Introdução
A dor lombar é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo. Embora a maioria dos episódios de lombalgia tenha um bom prognóstico, em que se podem esperar melhorias importantes nas primeiras 6 a 12 semanas, o carácter recorrente pode ser bastante frustrante para os doentes. Como a lombalgia pode ser recorrente, os doentes pensam muitas vezes que as suas costas estão fracas ou vulneráveis e podem frequentemente evitar certas actividades para fugir ao que pensam que os expõe ao risco de outro episódio. Desta forma, adopta algumas estratégias de sobrevivência desadaptativas que podem predispô-lo a episódios recorrentes.
Prevenção secundária
A dor lombar pode ser prevenida numa população que já teve um episódio anterior? Em 2016, uma revisão sistemática efectuada por Steffens et al. concluiu que o exercício, quando combinado com educação, é eficaz na redução do risco de um futuro episódio de dor lombar, com um risco relativo de 0,55 (IC 95% 0,41-0,73). Outras intervenções foram ineficazes ou careciam de provas. É importante salientar que incluíram indivíduos que não tinham dor lombar no momento da inclusão no estudo. Mas, como já foi referido, o carácter recorrente da doença torna importante estudar a forma de prevenir a transição da dor lombar aguda para uma doença crónica.
Numa recente revisão sistemática e meta-análise efectuada por de Campos et al. (2020), foi investigado se existem estratégias preventivas para reduzir o impacto futuro da dor lombar. Eles concluíram, com base em evidências de qualidade moderada, que o exercício foi capaz de prevenir a intensidade futura da dor lombar (MD -4,50; IC 95% -7,26 a -1,74) a curto prazo. Quando o exercício foi combinado com a educação, curiosamente não foram encontrados efeitos preventivos a curto e a longo prazo para a intensidade da dor lombar, nem para a incapacidade a curto prazo. No entanto, a evidência de qualidade moderada concluiu que a educação e o exercício físico são eficazes na redução da incapacidade futura (MD -6,28; IC 95% -9,51 a -3,06). A educação por si só não foi eficaz na prevenção de futuras incapacidades e da intensidade da dor no seguimento a curto e longo prazo.
Evidência de qualidade moderada baseada em três estudos (612 participantes) indica que o exercício sozinho pode reduzir a intensidade futura da dor lombar (MD -4,50; IC 95% -7,26 a -1,74) no seguimento de curto prazo.
Tratamento da dor lombar: eficácia das actividades aeróbicas como a marcha/corrida
Provavelmente conheces os conselhos para te manteres ativo apesar de estares a sofrer de dores lombares. Mas será que a atividade física regular, como caminhar, correr, andar de bicicleta ou nadar, pode ajudar na recuperação da dor lombar? Pocovi et al. (2021) investigaram esta questão e concluíram que intervenções alternativas como exercícios de estabilização, fisioterapia e exercício geral foram mais eficazes na redução da intensidade da dor a curto prazo (DMP 0,81; IC 95% 0,28 a 1,34; I2 91%) e a médio prazo (DMP 0,80; IC 95% 0,10 a 1,49; I2 94%) em comparação com a corrida ou a caminhada. Estes efeitos conduzem a reduções de cerca de 14 pontos numa escala numérica de dor de 0-100. Ambos se basearam em provas de baixa certeza.
Considerando a deficiência, foram observados efeitos semelhantes a favor das intervenções alternativas. A curto prazo, a evidência de alta qualidade encontrou um pequeno efeito (SMD 0,22; IC 95% 0,06 a 0,38; I2 0%) correspondente a uma diminuição de 3,8 pontos na escala de incapacidade de Oswestry 0-100. De forma semelhante, a médio prazo, foi observado um pequeno efeito (DMP 0,28; IC 95% 0,05 a 0,51; I2 25%) que conduziu a uma redução de 4,1 pontos a favor das intervenções alternativas.
Fisioterapia ortopédica da coluna vertebral
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O que vais responder ao teu paciente se ele te pedir a tua opinião sobre estes exercícios aeróbicos? Os efeitos parecem ser pequenos, mas podem ser um passo importante para ativar o doente e impedi-lo de evitar actividades. A investigação também comparou a eficácia destas modalidades de exercício aeróbico com nenhuma intervenção ou intervenções mínimas para a dor lombar. A evidência de alta qualidade concluiu que o exercício foi mais eficaz do que o tratamento mínimo ou nenhum tratamento para a dor lombar a curto prazo, com um pequeno tamanho de efeito (DMP -0,23; IC 95% -0,35 a -0,10; I2 0%) equivalente a uma redução de 4,4 pontos na escala de 0-100 de dor. Estes efeitos foram mantidos a médio prazo (DMP 0,26; IC 95% -0,40 a -0,13; I2 0%), o que equivale a uma diferença média estimada de 5,7 pontos na escala de avaliação da dor 0-100. Os mesmos resultados foram observados para a incapacidade a curto prazo, em que a marcha e a corrida foram mais eficazes na redução da incapacidade do que nenhuma intervenção ou intervenções mínimas, com uma diferença média (DMP 0,26; IC 95% -0,40 a -0,13; I2 0%) correspondente a 2,3 pontos de alteração na Escala de Incapacidade de Oswestry 0-100.
Parece que, tendo em conta as pequenas diferenças entre caminhar ou correr e as intervenções alternativas, podemos aconselhar ambas as coisas de acordo com as preferências e possibilidades do doente que está à tua frente. Quando olhamos para um estudo em particular que foi incluído nesta meta-análise (Shnayderman et al., 2013), tanto o treino de força como a caminhada foram eficazes na redução dos sintomas, da incapacidade e da evitação do medo e no aumento da distância percorrida e da resistência muscular. Como é óbvio, o grupo de treino de força obteve maiores melhorias na resistência muscular e as intervenções de caminhada aumentaram a distância percorrida, mas as diferenças entre os grupos de caminhada e de treino de força não foram significativas e ambos conduziram a melhorias positivas.
O que acontece com as dores lombares nos atletas?
As semelhanças com os estudos acima mencionados são observadas quando se olha para os atletas em particular. A revisão sistemática com meta-análise de Thornton et al. em 2021 considerou todas as abordagens de exercício eficazes na redução da dor e na melhoria da função em atletas com dor lombar. Também neste caso, qualquer tipo de exercício parece ser melhor do que o repouso, e o exercício orientado, dinâmico e funcional (específico do desporto) pode ser o mais benéfico neste grupo específico de doentes. Não existe evidência suficiente para apoiar a terapia manual (massagem e manipulação da coluna vertebral) como intervenções autónomas para gerir a dor lombar em atletas.
E quanto às opções de tratamento invasivo?
Quando trabalhas com pessoas que sofrem de dores lombares, é possível que te perguntem se a cirurgia as pode ajudar. Talvez tenhas ouvido de alguém que a cirurgia pode curar a tua dor nas costas. A fusão lombar é um dos procedimentos mais frequentemente realizados para a doença degenerativa do disco na coluna lombar. A meta-análise de Xu et al. (2020) concluíram que a cirurgia de fusão em doentes com doença discal degenerativa não era melhor do que o tratamento não operatório em termos de dor e incapacidade no seguimento a curto ou longo prazo. Além disso, tendo em conta as possíveis complicações que podem surgir e os critérios pouco rigorosos utilizados para incluir os doentes nos ensaios clínicos aleatórios, parece mais seguro recomendar a fusão apenas em doentes muito rigorosamente selecionados.
Principais mensagens para levar para casa
- Evidências de baixa a alta qualidade indicam que caminhar/correr foi menos eficaz do que os tratamentos alternativos na redução da dor e da incapacidade, mas essas diferenças foram relativamente pequenas.
- Quando a caminhada/corrida foi comparada com uma intervenção mínima ou nenhuma intervenção, a evidência de alta qualidade constatou que a caminhada/corrida foi ligeiramente mais eficaz na redução da dor em todos os momentos, e da incapacidade a curto prazo.
- Escolhe o tipo de intervenção com base nas preferências e possibilidades do paciente. Lembra-te que ser ativo e praticar uma atividade física é melhor do que não fazer nada, independentemente do tipo de atividade escolhida!
Referências
Shnayderman I, Katz-Leurer M. An aerobic walking programme versus muscle strengthening programme for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Diretrizes de prática clínica para a gestão da dor lombar inespecífica nos cuidados primários: uma visão geral actualizada. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf
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Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Dor lombar não específica. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/
de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. Estratégias de prevenção para reduzir o impacto futuro da dor lombar: uma revisão sistemática e meta-análise. Br J Sports Med. 2021 maio;55(9):468-476. doi: 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/
Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. Treating low back pain in athletes: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2021 Jun;55(12):656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/
Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. Prevenção das dores lombares: Uma revisão sistemática e meta-análise. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/
Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. Caminhar, andar de bicicleta e nadar para dor lombar inespecífica: Uma revisão sistemática com meta-análise. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/
Infografia baseada nas diretrizes de prática clínica de George et al intitulada "Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revisão 2021"(J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). Ilustrações de Jeanne Robertson.
