A tendinopatia lateral do cotovelo, vulgarmente conhecida como cotovelo de tenista, é uma doença prevalente que afecta as pessoas que fazem movimentos repetitivos com o braço. Caracteriza-se por dor e sensibilidade na parte exterior do cotovelo, frequentemente resultante de utilização excessiva ou tensão do tendão extensor comum. Esta condição pode afetar significativamente a capacidade de uma pessoa para realizar tarefas diárias e praticar desporto, em especial as que envolvem a preensão ou a extensão do pulso. Num podcast recente com a fisioterapeuta musculoesquelética Dra. Leanne Bisset, foram exploradas as principais estratégias para a avaliação, tratamento e reabilitação da tendinopatia lateral do cotovelo. Esta publicação do blogue sintetiza os seus conhecimentos, oferecendo uma visão geral abrangente para profissionais ou indivíduos que sofrem desta doença e que procuram melhorar a sua compreensão e gestão da mesma.
Factores de risco para a tendinopatia lateral do cotovelo
A tendinopatia lateral do cotovelo é uma condição que afecta muitos indivíduos, particularmente aqueles que realizam movimentos repetitivos do braço ou actividades extenuantes. Embora seja comummente associada a atletas, esta condição pode ocorrer em qualquer pessoa cujas actividades diárias sobrecarreguem os tendões do antebraço. Ao compreender os principais factores de risco, pode tomar medidas proactivas para identificar e tratar eficazmente a doença.
A idade como fator contributivo
A idade desempenha um papel notável na tendinopatia lateral do cotovelo, sendo mais frequente a ocorrência da doença em indivíduos com mais de 40 anos. As alterações degenerativas nos tendões, que aumentam naturalmente com a idade, são um fator contributivo significativo. No entanto, isto não significa que os indivíduos mais jovens sejam imunes à doença - é simplesmente muito menos comum em pessoas com menos de 40 anos e muito raro em indivíduos com 20 anos ou menos.
Assim, nos doentes mais jovens, os sintomas que se assemelham a uma tendinopatia lateral do cotovelo devem levar a uma análise cuidadosa de outras causas potenciais. Nalguns casos, o traumatismo agudo pode resultar em danos nos tendões, ligamentos ou áreas maiores que imitam a doença. Por conseguinte, se um doente na casa dos 20 anos apresentar sintomas, é essencial um interrogatório exaustivo e um diagnóstico diferencial para determinar a causa subjacente.
O papel do esforço repetitivo
O esforço repetitivo é uma das principais causas da tendinopatia lateral do cotovelo. As actividades que envolvem agarrar repetidamente, particularmente com o pulso estendido e pronado, colocam uma tensão substancial nos tendões extensores do antebraço. Com o passar do tempo, isto pode levar a microtesões, lesões por uso excessivo e degeneração do tendão.
Os trabalhadores manuais, os trabalhadores de escritório e os atletas recreativos estão particularmente em risco devido à natureza repetitiva das suas tarefas. Por exemplo:
- Os trabalhadores manuais executam frequentemente tarefas que requerem agarrar ou levantar com força, o que sobrecarrega muito os tendões.
Os atletas de desportos como o ténis, o golfe ou o squash fazem frequentemente movimentos repetitivos com os braços, o que aumenta o risco de desenvolver a doença, especialmente quando as técnicas ou o equipamento não são os melhores.
Ao abordar factores biomecânicos, como o tamanho da pega da raquete ou a postura de elevação, pode reduzir a probabilidade de lesões por uso excessivo e ajudar os pacientes a recuperar mais eficazmente...
Eventos Precipitantes: Trauma agudo vs. Degenerescência
Embora a tendinopatia lateral do cotovelo esteja geralmente associada ao uso excessivo crónico, um evento precipitante específico pode por vezes desencadear a condição. Por exemplo, um movimento súbito e violento ou uma lesão podem causar danos significativos nos tendões, conduzindo a sintomas.
Nestes casos, a lesão resulta frequentemente em danos mais extensos nos tecidos, como lacerações, em comparação com as alterações degenerativas graduais típicas da doença. É essencial identificar estes acontecimentos através de um questionamento cuidadoso, uma vez que podem ter impacto na gravidade da doença e influenciar o plano de tratamento.
Avaliação de uma potencial tendinopatia lateral do cotovelo
A avaliação começa com uma história completa do doente e com a compreensão dos mecanismos de lesão e dos factores específicos que desencadeiam a dor. Depois de ouvir atentamente o doente e de descartar potenciais sinais de alerta, a avaliação continua normalmente com a palpação do cotovelo, concentrando-se particularmente no epicôndilo lateral e na musculatura circundante, que inclui os tendões extensores comuns.
Durante a palpação, os médicos aplicam pressão nestas áreas enquanto pedem ao doente para efetuar movimentos específicos. Este processo ajuda a identificar a localização exacta da dor e identifica qualquer relação com os tendões envolvidos. Além disso, o médico deve também avaliar a amplitude de movimentos e as capacidades funcionais do doente para compreender o impacto da doença na sua vida e actividades diárias. A avaliação funcional pode incluir a observação da capacidade do doente para realizar tarefas que exacerbam os seus sintomas, como agarrar ou levantar objectos. Assim, a compreensão da relação entre a dor do doente e as suas actividades diárias é crucial para a elaboração de um programa de reabilitação eficaz.
Diagnóstico diferencial
Nos casos de tendinopatia lateral do cotovelo, a dor é altamente localizada no epicôndilo lateral. Uma caraterística fundamental desta doença é que a dor pode ser localizada diretamente sobre o epicôndilo lateral e o primeiro centímetro do tendão. Se a dor for estritamente localizada e não se propagar, é provável que se trate de uma tendinopatia isolada. Por outro lado, se as apresentações forem graves ou se o doente referir dor que se estende à volta das costas, ao longo do lado ou sobre o dorso do antebraço, deve explorar outras possibilidades e o envolvimento de outras estruturas.
O LCL tem sido implicado em indivíduos com apresentações graves, traumas e naqueles que receberam tratamento com corticosteróides. Embora não exista uma relação causal confirmada entre as injecções de corticosteróides e o envolvimento do LCL, algumas investigações e especulações sugerem uma possível ligação. O LCL serve como restrição primária às forças em varo no cotovelo, e foi demonstrado que em 40% dos casos de tendinopatia lateral do cotovelo, há envolvimento do LCL. Além disso, a força em valgo ocorre em muitas actividades diárias, como levantar objectos, especialmente com o braço estendido. Em apresentações graves, o LCL e a cabeça do rádio podem contribuir para a dor, pelo que é essencial incorporar no seu exame a prova de esforço do LCL e da cabeça do rádio.
Testes de diagnóstico
O diagnóstico das tendinopatias é geralmente simples através do exame clínico. Os testes específicos que provocam dor no tendão extensor comum incluem:
- Agarrar em posição estendida e pronada.
- Extensão resistida do pulso (teste de Cozen).
- Extensão resistida do terceiro dedo, que carrega diretamente o carpo radial curto (ECRB).
Se estes testes provocarem a resposta de dor esperada no epicôndilo lateral sem outras apresentações, o diagnóstico é consistente com uma tendinopatia isolada. No entanto, se os padrões de dor se desviarem destes resultados, deve justificar-se uma investigação mais aprofundada para identificar outros factores de risco.
Abordagem de apresentações graves
Além disso, considere os antecedentes do doente, incluindo traumatismos ou utilização de corticosteróides, como parte da sua avaliação. Nos casos mais graves de tendinopatia lateral do cotovelo, especialmente nos casos em que se suspeita de envolvimento do LCL, deve ser considerada a realização de testes de esforço do LCL e de testes de laxidez da cabeça do rádio. Pode ser aplicado, por exemplo, o teste de deslocação sobre a mesa ou o teste da gaveta rotatória posterolateral.
Tratamento da Tendinopatia Lateral do Cotovelo
1. Educação e gestão de cargas
Compreender e gerir a carga é fundamental para o tratamento. Como médico, deve ensinar os seus doentes a evitar actividades agravantes, como agarrar repetidamente ou estender o pulso numa posição pronada. Além disso, encorajá-los a utilizar a dor como um guia pode ajudar. Uma regra geral é manter a dor durante as actividades a um nível não superior a 3-4 em 10, e a dor deve acalmar dentro de meia hora a uma hora após o exercício. Se a dor persistir ou os sintomas se agravarem, isso deve indicar a necessidade de ajustamentos.
2. Terapia por exercício
O exercício físico demonstrou ser superior aos tratamentos passivos, embora não em grande medida. No entanto, esta modalidade de tratamento continua a ser superior a qualquer outra, uma vez que tem a capacidade de promover a cicatrização e a regeneração do tecido do tendão. A determinação da carga adequada é crucial; no entanto, a sobrecarga conduzirá à rutura dos tecidos e agravará os sintomas. É importante notar que deve manter-se abaixo de uma Escala Numérica de Classificação da Dor (NPRS) de 3-4 durante e após os exercícios, e que a dor deve desaparecer dentro de 24 horas, mas idealmente dentro de uma ou duas horas.
Carga isométrica
Comece com exercícios isométricos que visam os extensores do pulso. Posicionar o antebraço pronado sobre um tampo de mesa com o pulso e a mão estendidos para fora do bordo. Comece com uma carga baixa, como 1-3 kg ou menos, e procure manter a carga até um minuto, repetida três vezes por dia. Para reduzir a ativação dos flexores dos dedos e minimizar a carga, utilize uma banda de resistência enrolada à volta da mão. Além disso, o ajuste da posição do cotovelo pode modificar o stress sobre a articulação; por exemplo, realizar o exercício com o cotovelo fletido a 90° diminui a carga sobre o grupo extensor.
A progressão consiste em aumentar gradualmente a resistência. Pode substituir a banda por um haltere ou por uma garrafa de água para aumentar o desafio, o que também irá envolver os músculos flexores. Um objetivo realista é segurar 1 a 3 kg durante alguns minutos. Para os trabalhadores manuais, este objetivo pode estender-se até sete minutos, o que reflecte a função primária do grupo muscular extensor como estabilizador de posição e não como motor primário.
Progressão
A progressão pode ser conseguida aumentando gradualmente a carga e passando a uma abordagem mais funcional, consoante a dor. Por exemplo, um jogador de ténis pode começar a usar uma raquete, concentrando-se numa técnica adequada e em exercícios que envolvam tanto o cotovelo como o ombro. Esta abordagem ajuda a reproduzir movimentos específicos do desporto e prepara o indivíduo para o regresso à atividade. Para os trabalhadores manuais, cujas tarefas envolvem frequentemente movimentos repetitivos do pulso, considere a implementação de um programa de exercícios concêntricos e excêntricos. Limitar a carga a um máximo de 3 kg para desenvolver com segurança a força e a resistência do pulso e do cotovelo.
3. Terapias adjuvantes
Vários adjuvantes podem complementar a terapia de exercício para otimizar o alívio da dor e apoiar a recuperação:
- Gravação: Técnicas como o método em espiral, que apoia o cotovelo durante o movimento, podem proporcionar alívio da dor e uma sensação de estabilidade. Assegurar uma aplicação correta para evitar irritação ou desconforto da pele.
- Suporte: Os aparelhos para o cotovelo podem ajudar a reduzir a dor na zona afetada. No entanto, os doentes devem ser instruídos sobre a sua utilização correta para evitar complicações, como a compressão de nervos.
- Terapia manual: Os deslizamentos laterais no cotovelo podem aliviar a dor e facilitar a progressão do exercício. Estes deslizamentos envolvem a estabilização do úmero e a aplicação de uma força lateral ao cúbito.
- Terapia por ondas de choque: A evidência de alto nível sugere que não é benéfico para a tendinopatia lateral do cotovelo e pode até piorar os resultados.
- Agulhamento seco: o agulhamento seco pode ter um perfil mais favorável para o tratamento da dor. Embora as provas que apoiam o agulhamento seco sejam menos sólidas do que as de outras modalidades de tratamento, alguns estudos sugerem que pode ajudar a aliviar a dor em determinados doentes. O principal objetivo do agulhamento a seco deve ser o controlo da dor e não a estimulação direta da reparação do tendão.
5. Abordar os factores que contribuem para a tendinopatia lateral do cotovelo
- Factores de carga externos: Para os atletas, considere a possibilidade de rever o equipamento, como o tamanho da raquete, a aderência ou a tensão das cordas. A correção ou o treino da passada pode também reduzir o stress sobre o cotovelo, diminuindo assim o risco de uma lesão recorrente.
- Considerações específicas do paciente: Para os indivíduos com hipervigilância ou pouca confiança no movimento, é crucial criar confiança e aumentar gradualmente os seus níveis de atividade. A abordagem dos factores psicológicos pode melhorar significativamente os resultados da recuperação.
6. Prognóstico e duração do tratamento
O tratamento dura normalmente 6-8 semanas para obter resultados óptimos. A investigação indica que programas mais longos com terapia consistente produzem melhores resultados em comparação com intervenções mais curtas. Se os sintomas persistirem para além deste período, deve ser fortemente considerada uma reavaliação e eventuais ajustamentos na estratégia de tratamento. Isto pode implicar a revisão do diagnóstico inicial, a avaliação da adesão ao plano de tratamento ou a consideração de terapias alternativas para resolver quaisquer problemas actuais.
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Referências
