Explora a ciência por detrás do agulhamento seco: Uma visão global

Esta publicação do blogue é em grande parte derivada da nossa entrevista em podcast com Barbara Cagnie e complementada com provas de vários estudos. Não é, de forma alguma, uma visão completa da literatura científica sobre agulhamento seco, mas tem como objetivo fornecer evidências para os tópicos discutidos. Aproveita a leitura!

O agulhamento seco é uma técnica utilizada principalmente por fisioterapeutas para tratar a dor miofascial. O agulhamento seco é uma agulha filiforme fina que é inserida no músculo num ponto de gatilho específico com o objetivo principal de diminuir a dor e restaurar a função muscular. Outras indicações de tratamento são as doenças neurológicas e o tecido cicatricial. É muitas vezes comparada à acupunctura, mas a filosofia de utilização desta técnica é bastante diferente. A acupunctura baseia-se na medicina tradicional chinesa, enquanto que o agulhamento seco deve ser visto como uma ferramenta na caixa de ferramentas dos prestadores de cuidados de saúde na gestão da dor músculo-esquelética.

Efeitos fisiológicos periféricos do agulhamento seco: A banda esticada

Como é que o agulhamento seco diminui a dor e quais são os mecanismos fisiológicos por detrás dele? A nossa convidada do podcast, Barbara Cagnie, publicou um artigo sobre os efeitos fisiológicos do agulhamento seco(Cagnie et al. 2013), o que constitui uma leitura interessante. Aí, menciona vários efeitos, tanto periféricos como centrais. A maioria dos estudos investigou os efeitos periféricos do agulhamento seco, mas para compreender o mecanismo subjacente ao agulhamento seco, é importante descrever brevemente a fisiopatologia do desenvolvimento de um ponto de gatilho. A hipótese mais comum é a chamada hipótese do ponto de gatilho integrado, que foi originalmente desenvolvida por Travell e Simons e depois expandida por Robert Gervin, Jan Dommerholt e Jay Shah(Gervin et al. 2004).

De acordo com esta teoria, uma banda tensa desenvolve-se devido a uma sobrecarga muscular ou a um traumatismo e pode haver uma inibição da acetilcolinesterase. Trata-se de uma enzima que decompõe a acetilcolina, o que resulta num aumento da acetilcolina na fenda sináptica. Como resultado, ocorrem potenciais de placa terminal em miniatura de alta frequência, que podem ser determinados experimentalmente com eletromiografia de agulha como atividade elétrica espontânea. Este aumento da atividade eléctrica espontânea e da acetilcolina conduz a um aumento da libertação de cálcio ao nível do retículo sarcoplasmático. Por sua vez, isto provoca a contração sustentada dos sarcómeros, levando à formação da banda tensa. Estudos realizados em ratos demonstraram que o agulhamento seco no ponto exato do gatilho pode aumentar a libertação de acetilcolinesterase, o que diminui a libertação de acetilcolina, bem como a atividade eléctrica espontânea do músculo. Como consequência, há um relaxamento do músculo.

Efeitos fisiológicos periféricos do agulhamento seco: Dor e inflamação

Um segundo efeito é sobre a dor e a inflamação. Devido à contração muscular sustentada, há uma constrição capilar que leva à isquemia local. Isto resulta numa diminuição do fornecimento de energia. Por outro lado, devido à contração contínua, o músculo necessita de muita energia, o que leva a um desequilíbrio. A redução do fornecimento de energia em combinação com o aumento da procura de energia resulta numa crise energética e, consequentemente, são libertados mediadores inflamatórios como a bradicinina, a prostaglandina e a serotonina, que estimulam os nociceptores. A ativação destes nociceptores liberta outros neuropeptídeos, como a substância P e os peptídeos relacionados com o gene da calcitonina. Estas alterações provocam dor local à palpação do ponto de gatilho. Um estudo realizado em coelhos demonstrou que o agulhamento a seco pode aumentar os níveis de beta-endorfina no próprio músculo e no soro, acompanhado de uma redução dos níveis de substância P no músculo e no gânglio da raiz dorsal. Se, no entanto, o agulhamento a seco for realizado durante vários dias consecutivos, parece haver também um aumento do número de proteínas sensíveis à hipóxia que podem promover a angiogénese e aumentar a capilaridade no músculo esquelético(Hsieh et al. 2012).

Efeitos centrais do agulhamento a seco: Do Controlo de Porta ao Placebo

Por último, podem existir efeitos centrais do agulhamento seco que foram subestimados ou pouco estudados até agora, sendo a principal informação proveniente da literatura sobre acupunctura. Para começar, o efeito de controlo da marcha, que se supõe ocorrer principalmente através da utilização de técnicas como o enrolamento ou in situ, que não são provocadoras de dor, pode estimular as fibras A-beta(Chu et al. 2022). Outros efeitos são a modulação da dor condicionada e alterações na condutância da pele(Navarro-Santana et al. 2022) e frequência da frequência cardíaca(Lázaro-Navas et al. 2021), mas estes resultados são bastante contraditórios. Por fim, como em todas as técnicas manuais que utilizamos em fisioterapia, tens o efeito placebo, que não deve ser subestimado quando utilizas o agulhamento seco. Estes efeitos neurofisiológicos podem muito bem ser responsáveis pelos principais efeitos do agulhamento seco.

Identificar os pontos de gatilho - Um desafio e o principal ponto de crítica na DN

De acordo com a teoria, os pontos de gatilho podem ser distinguidos em pontos de gatilho activos e latentes. Os pontos de gatilho activos podem causar dor espontânea em repouso, durante o movimento ou a compressão. Podem provocar dor local e dor referida reconhecível pelo doente. Além disso, a palpação ou o agulhamento podem provocar um sinal de salto ou uma resposta de contração local que não está presente nos pontos-gatilho latentes. Os pontos-gatilho latentes só são sensíveis à compressão ou ao movimento e não em repouso. Embora possa ser provocada uma sensação de dor referida, esta não é a dor reconhecível do doente. Além disso, os pontos-gatilho activos estão associados a maiores zonas de dor referida e a uma maior intensidade de dor do que os pontos-gatilho latentes.

Atualmente, não existe consenso na literatura científica quanto à fiabilidade da palpação manual dos pontos-gatilho. Vários estudos mostram apenas uma fiabilidade inter e intra-avaliadores baixa a moderada(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). No entanto, outros estudos demonstraram uma boa fiabilidade(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). Num estudo Delphi realizado por Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) sobre os critérios de diagnóstico dos pontos-gatilho miofasciais, 60 peritos internacionais identificaram um conjunto de três critérios de diagnóstico como essenciais para o diagnóstico dos pontos-gatilho:

1. Identificação da banda tensa
2. Identificação de um ponto hipersensível
3. Indução de dor referida.

À semelhança de outros estudos sobre a palpação, parece que a fiabilidade é fraca para os sinais objectivos, como a banda tensa e a resposta de contração local, e mais elevada (frequentemente moderada a substancial) para os sinais subjectivos, como a sensibilidade e a reprodução da dor, como resumido por Lucas et al. (2009).

O fenómeno da dor referida nos pontos de gatilho

De acordo com a teoria da convergência-projeção, a dor referida é sempre referida a partir de uma região de baixa densidade de entrada aferente para uma região de alta densidade de inervações aferentes. Concretamente, pode tratar-se de uma dor referida a partir de uma estrutura axial profunda, com uma inervação nociceptiva pouco aferente, como uma articulação facetária, que refere a dor a uma estrutura distal, como a parte posterior da perna, que tem uma inervação nociceptiva muito aferente.  Nos músculos, que são todos altamente inervados, o mecanismo tem de ser diferente. A explicação mais plausível para a dor referida nos pontos de gatilho centra-se no corno dorsal. Os impulsos nociceptivos sustentados do músculo podem ativar receptores NMDA no corno dorsal que normalmente estão inactivos. Se forem activados por impulsos nociceptivos contínuos, podem ativar outros neurónios de grande amplitude dinâmica e ativar sinapses silenciosas. Por sua vez, isto pode levar a uma expansão dos campos receptivos, que é a teoria subjacente à dor referida dos pontos de gatilho. Por exemplo, o músculo sóleo pode transmitir a dor à articulação sacro-ilíaca. A explicação para este fenómeno é que:

1. Nociceptores nos pontos de gatilho do sóleo induzem dor local
2. Os impulsos proprioceptivos sustentados são transferidos para os neurónios da medula espinal nos segmentos L5 e S1, que são as estações de transmissão normais do músculo sóleo.
3. A excitação espalha-se na medula espinal, activando as ligações normalmente ineficazes entre o músculo sóleo e os neurónios abaixo de L5 e S1, portanto S2-S4, que inervam a articulação SI
4. O doente pode também sentir dores na articulação sacro-ilíaca.

A resposta local de contração - necessária para o sucesso do tratamento?

Uma resposta de contração local é uma contração muito breve, por vezes dolorosa, de uma banda tensa no músculo esquelético, que é provocada durante o agulhamento seco e que, por vezes, também pode ser provocada pela palpação manual. Clinicamente, tem-se a impressão de que o efeito após o agulhamento seco é frequentemente melhor quando é provocada uma resposta local de contração. No entanto, a resposta do twitch também é responsável pela dor pós-agulhamento. Uma revisão sistemática efectuada por Perreault et al. (2017) demonstraram que a eliciação de uma resposta de contração local não se correlaciona com alterações na dor e na incapacidade. Por outro lado, uma recente revisão sistemática efectuada por Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) concluíram que a resposta de contração era mais eficaz na redução imediata da dor. Não encontraram um efeito na incapacidade ou na sensibilidade à dor por pressão em distúrbios de dor na coluna vertebral associados a TrPs musculares.

As respostas de contração local são obtidas principalmente quando se utiliza a técnica de entrada rápida e saída rápida, também designada por técnica de Hong, em que a agulha é movida repetidamente para cima e para baixo no músculo. Esta técnica é utilizada principalmente em doentes com dor subaguda ou recorrente.

Em doentes com dor crónica, é preferível utilizar técnicas que não provoquem respostas locais de contração para evitar a dor pós-agulhamento. Nestes casos, são recomendadas outras técnicas, como o enrolamento de agulhas ou o agulhamento com agulhas deixadas no local.

Agulhamento seco noutras condições

O agulhamento a seco nos tendões envolve a penetração repetida no tendão afetado, o que se pensa perturbar o processo degenerativo crónico e encorajar a hemorragia localizada e a proliferação fibroblástica(Stoychev et al. 2020). Uma revisão sistemática efectuada por Krey et al. (2015) descobriram que o agulhamento do tendão melhora as medidas de resultados relatados pelo paciente em pacientes com tendinopatia. Os autores incluíram estudos sobre tendinopatia lateral do cotovelo, tendinopatia de Aquiles e tendinopatia da coifa dos rotadores.

Além disso, estão a surgir provas de que o agulhamento seco é um tratamento eficaz em doentes com doenças neurológicas, principalmente em doentes com AVC, em que o agulhamento seco é utilizado para trabalhar a espasticidade dos doentes nos membros inferiores e superiores. Foi demonstrado que o agulhamento seco nestes doentes melhora a espasticidade, diminui a dor e melhora a amplitude de movimentos(Bynum et al. 2020).

Para o tratamento do tecido cicatricial, parte-se do princípio de que a tensão mecânica provocada pela inserção de uma agulha no tecido cicatricial estimula os fibroblastos e incentiva o realinhamento dos feixes de colagénio na direção da tensão. As provas são escassas e os estudos diferem no que diz respeito à aplicação de agulhas secas ou de acupunctura local para o tratamento de cicatrizes. Enquanto 9 dos 10 estudos incluídos na revisão de Chmieleswska et al. (2024) resultou numa redução da dor cicatricial ou de outros sintomas relacionados com a cicatriz, é necessário realizar estudos multicêntricos, cegos, aleatórios e controlados sobre o agulhamento seco para analisar o seu efeito na formação de cicatrizes, na dor relacionada com a cicatriz e nos sintomas clínicos.

A eficácia do agulhamento a seco em doenças do sistema músculo-esquelético

Nos últimos dois anos, foram publicadas muitas revisões sistemáticas sobre a eficácia do agulhamento seco em diferentes regiões do corpo. Uma revisão geral efectuada por Chys et al. 2023 A revisão geral analisou a evidência dos efeitos clínicos do agulhamento a seco nas perturbações músculo-esqueléticas em todas as regiões do corpo. Mostraram que o agulhamento seco é superior à intervenção simulada ou à ausência de intervenção, e igualmente eficaz em relação a outras intervenções no que diz respeito à redução da dor a curto prazo. Os resultados sobre o funcionamento físico, como a melhoria da amplitude de movimento, a melhoria da força e a melhoria do controlo motor, são contraditórios em todas as regiões do corpo. Existem poucos dados disponíveis sobre os efeitos a médio e longo prazo.

Embora o agulhamento seco tenha sido frequentemente investigado como um tratamento isolado, há mais estudos que procuram investigar o valor adicional das intervenções que são utilizadas na prática clínica. Estes estudos demonstraram que existe um efeito de tratamento adicional quando o agulhamento seco é associado a outras intervenções fisioterapêuticas, em comparação com as intervenções isoladas. A evidência mais forte para o agulhamento a seco existe atualmente para a dor no pescoço, mostrando a superioridade do agulhamento a seco para a redução da intensidade da dor a curto prazo.

Eventos adversos do agulhamento a seco

Foram descritos na literatura eventos adversos graves após o agulhamento seco, como pneumotórax e hemorragia excessiva. Um estudo de Boyce et al. 2020 recolheu informações relacionadas com eventos adversos menores e maiores que ocorreram durante mais de 20.000 sessões de agulhamento seco realizadas por mais de 400 fisioterapeutas. Em 36% dos casos, foram relatados eventos adversos menores, como pequenos sangramentos, hematomas e dor durante o agulhamento seco.

Boyce et al. (2020)

Em 20.000 sessões de agulhamento seco, foram descritos 20 eventos graves (<0,1%). Por este motivo, é essencial seguir uma formação formal para realizar o agulhamento a seco para minimizar o risco destes eventos adversos.

Boyce et al. (2020)

Agulhamento versus técnicas de pressão manual

O agulhamento a seco é uma opção para aliviar uma banda tensa. A pressão manual é outra alternativa, mais segura. Na literatura, vários estudos compararam a libertação manual de pressão com o agulhamento seco de pontos de gatilho. A maioria destes estudos não conseguiu demonstrar uma diferença entre as duas técnicas(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022) . No entanto, a maioria dos estudos investigou os músculos superficiais, que podem ser abordados tanto manualmente como com agulhas secas. A questão é se os músculos mais profundos podem ser acedidos com técnicas manuais. Nenhum estudo investigou ainda a diferença entre a libertação manual de pressão dos músculos mais profundos e o agulhamento seco. Portanto, para os músculos superficiais, não há diferença com base na literatura científica. Clinicamente, a impressão de muitos terapeutas é de um efeito superior do agulhamento seco em comparação com a libertação manual de pressão.

Efeitos a curto prazo

O agulhamento a seco tem sobretudo um efeito a curto prazo. A questão de saber se os efeitos a curto prazo têm algum valor terapêutico dá lugar a uma discussão totalmente diferente.
Por este motivo, deve ser encarado como uma ferramenta na fase inicial do tratamento, a fim de criar uma condição para iniciar a terapia de exercício ou para iniciar outras terapias. Além disso, o agulhamento seco não deve ser visto como uma terapia autónoma. O problema na investigação científica é que é muitas vezes investigado como um tratamento isolado, mas um número crescente de estudos está a investigar o efeito adicional do agulhamento seco. Os resultados - mais uma vez - são mistos(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).

Referências

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