Diagnóstico por Imagem na Dor Músculo-esquelética: Adesão às diretrizes e realidades clínicas

Para os fisioterapeutas que trabalham em cuidados primários e em contextos músculo-esqueléticos, a utilização de diagnóstico por imagem continua a ser uma questão complexa e muitas vezes controversa. Embora as diretrizes clínicas ofereçam uma posição relativamente unificada, as realidades da prática quotidiana introduzem pressões, incertezas e tensões a nível do sistema que influenciam as decisões em matéria de imagiologia.

Este artigo explora os princípios centrais da utilização adequada da imagiologia, as divergências em relação às recomendações das melhores práticas e o raciocínio clínico necessário para tomar estas decisões de forma eficaz.

O conteúdo deste post é largamente baseado no trabalho de Andrew Cuff.

Diretrizes clínicas: Quando é que a imagiologia deve ser utilizada?

As diretrizes clínicas de alta qualidade, baseadas em revisões sistemáticas de evidência, são inequívocas nas suas recomendações para condições não traumáticas de MSK. A imagiologia deve ser utilizada apenas quando:

1. Há suspeita de patologia grave ou específica.
   
2. Um paciente tem não respondeu a um ensaio adequado de tratamento conservador.
   
3. Espera-se que o resultado altere a gestão clínica.
   

Estes critérios têm como objetivo evitar investigações desnecessárias e efeitos a jusante que não melhoram os resultados. Apesar da clareza destas recomendações, a implementação continua a ser altamente inconsistente.

Aumento das taxas de imagiologia: Uma tendência global

Em todos os sistemas de saúde, a imagiologia de diagnóstico para a dor MSK continua a aumentar. No Reino Unido, por exemplo, as taxas de imagiologia aumentaram aproximadamente 20% entre 2013 e o início da pandemia de COVID-19. Observam-se padrões semelhantes a nível internacional, nomeadamente na Austrália e nos Estados Unidos.

Um dos principais impulsionadores pós-pandemia tem sido o foco numa agenda de "recuperação" do sistema de saúde. Foram introduzidos objectivos para exceder os volumes de imagiologia pré-COVID (até 120%), com base no pressuposto de que o aumento das taxas de imagiologia equivale a um melhor serviço de saúde. Esta ideia reforça involuntariamente o volume em vez da adequação como métrica de desempenho e cria uma tensão entre a política e os cuidados baseados em evidências.

A questão fundamental mantém-se: Será que o aumento da imagiologia melhora os resultados? Atualmente, as evidências indicam que não. Apesar da maior utilização de exames de imagem, a incapacidade relacionada com a dor, a cronicidade e a complexidade permanecem inalteradas.

A questão-chave: A imagiologia vai mudar o que vai acontecer a seguir?

Uma das perguntas mais relevantes do ponto de vista clínico, mas frequentemente negligenciada, é:
Este resultado de imagem vai mudar o que eu faço?

Em muitos casos, a imagiologia é efectuada quando os doentes não melhoram, mas sem um plano claro para o que se seguirá com base nos resultados. Nestes casos, a imagiologia serve mais para gerir a incerteza do clínico ou as expectativas do doente do que para apoiar a tomada de decisões baseada em evidências.

É importante salientar que a imagiologia só deve ser realizada se uma decisão terapêutica significativa - que envolve frequentemente uma intervenção invasiva como a injeção ou a cirurgia - estiver a ser considerada e for aceitável para o doente. Caso contrário, a justificação para a imagiologia torna-se fraca.

Porque é que existe uma lacuna entre as diretrizes e a prática?

Vários factores contribuem para a persistente diferença entre o que as recomendações recomendam e o que os clínicos fazem:

• Pressão do tempo e fadiga clínica: As curtas janelas de consulta e as longas listas de pacientes reduzem a largura de banda disponível para o raciocínio clínico diferenciado ou para a tomada de decisões partilhada.
  
• Expectativasdo paciente: Quando os pacientes esperam a obtenção de imagens, os clínicos cumprem-especialmente após repetidas discussões que consomem muita energia no mesmo dia clínico.
  
• Complexidade do doente: Os doentes apresentam perfis cada vez mais complexos - cronicidade, multimorbilidade e níveis mais baixos de literacia em saúde. Estes factores tornam o raciocínio diagnóstico mais difícil e aumentam a probabilidade de os clínicos optarem por imagiologia.
  
• Incerteza diagnóstica: A imagiologia é frequentemente utilizada para excluir patologias graves, especialmente quando o quadro clínico não é claro. Esta utilização nem sempre é justificada pelas diretrizes, mas é influenciada pela necessidade de tranquilização do clínico. Os fisioterapeutas, em particular, demonstram frequentemente uma menor tolerância à incerteza e ao risco clínicos em comparação com os clínicos gerais ou outros colegas médicos. Enquanto os médicos de clínica geral gerem regularmente a incerteza sem recorrerem imediatamente a investigações, os fisioterapeutas podem ser mais rápidos a procurar imagens como salvaguarda, tanto para se assegurarem de que não estão a perder patologia como para reduzirem a exposição médico-legal. A isto acresce o facto de os doentes da vida real serem, normalmente, muito mais complexos do que os perfis de doentes descritos nas orientações clínicas. Este desfasamento torna mais difícil mapear as recomendações das diretrizes diretamente para as realidades da prática clínica...
  

O conforto profissional com a incerteza clínica é particularmente limitado na prática da Fisioterapia. Desenvolver esta tolerância é essencial à medida que os fisioterapeutas assumem cada vez mais funções de primeiro contacto e funções avançadas nos cuidados de MSK.

A imagiologia como ferramenta clínica: Casos de utilização adequados

A imagiologia pode ser valiosa - mas apenas no contexto correto e tendo em conta as suas limitações. A recomendação de uso inclui:

• Suspeitas de condições de bandeira vermelha (por exemplo, malignidade, infeção, fratura).
  
• Diagnósticos específicos com tratamentos médicos claros, como as espondiloartrites axiais ou a gota.
  
• Falta de progressão após tratamento conservador, em que uma intervenção seguinte (por exemplo, injeção de corticoesteróide ou referência cirúrgica) está a ser ativamente considerada e o paciente está aberto a ela.
  

Num grande serviço comunitário de MSK sediado no Reino Unido, onde são atendidos cerca de meio milhão de doentes por ano, a imagiologia foi utilizada em apenas cerca de 4% dos casos - demonstrando que os cuidados conservadores podem normalmente prosseguir sem ela.

Ciática e imagiologia precoce: Um Dilema Clínico

A ciática aguda grave apresenta uma área cinzenta bem reconhecida na Fisioterapia. Nestes casos, a imagiologia precoce pode ajudar a informar decisões sensíveis ao tempo relativamente à injeção epidural ou à intervenção cirúrgica. No entanto, o rastreio precoce também corre o risco de reforçar uma narrativa biomédica e de iniciar intervenções prematuras. raciocínio partilhado. Se o doente estiver aberto a opções invasivas, a imagiologia pode justificar-se. Se não, o tratamento conservador pode prosseguir sem ela.

Expectativas do paciente: Quem é que quer mesmo fazer o exame?

Parte-se frequentemente do princípio de que os doentes são os que mais pressionam para a realização de exames imagiológicos. No entanto, a investigação qualitativa indica que a imagiologia é mais frequentemente introduzida pelo clínico e não solicitada pelo doente. Os pacientes referem que o que realmente valorizam é uma compreensão clara da sua condição. Quando isso é fornecido, muitos ficam satisfeitos em prosseguir sem exames de imagem - destacando o valor da comunicação sobre a investigação.

A forma como a imagiologia é introduzida pelo clínico pode influenciar fortemente o pensamento do doente. Quando um clínico sugere um exame, mesmo que provisoriamente, os doentes interpretam-no frequentemente como um sinal de que algo mais grave pode estar errado. Um pensamento que poderia não ter existido antes de repente cria raízes: "Se o clínico acha que um exame pode ajudar, isso significa que ele está preocupado?" Esta mudança pode transformar uma posição previamente neutra numa atitude de expetativa ou mesmo de insistência na imagiologia. Com efeito, a sugestão do clínico reformula a perceção que o paciente tem do seu próprio problema e planta a dúvida de que as abordagens sem imagiologia possam deixar escapar algo importante.

Essa dinâmica ressalta a necessidade de os clínicos serem cuidadosos em como e quando os exames de imagem são mencionados. Introduzi-lo casualmente ou como uma reflexão tardia pode criar uma procura que não existia anteriormente, tornando mais difícil a tomada de decisões partilhada. Explicações claras e confiantes sobre os limites e o papel apropriado da imagiologia são essenciais para evitar esta cascata.

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O que a imagiologia pode e não pode fazer

A limitação mais importante da imagiologia é simples: Não pode identificar a dor.

Embora seja útil para excluir patologia, a imagiologia esforça-se por explicar a maioria dos sintomas não específicos das MSK. Os achados muitas vezes não se correlacionam com a severidade da dor ou a limitação funcional. No entanto, os doentes - e por vezes os clínicos - continuam a procurar um diagnóstico definitivo através de exames.

Mesmo quando a imagiologia não altera o tratamento, os doentes sentem-se frequentemente mais tranquilos. A validação dos seus sintomas e a exclusão de patologias graves podem proporcionar um alívio psicológico. Este facto não deve ser subestimado, mas também não deve ser o único motivo de referência.

Riscos clínicos da imagiologia

Os potenciais danos da imagiologia inadequada incluem:

• A exposição a radiações, nomeadamente de raios X. Embora a dose não seja normalmente elevada, é suficientemente significativa para ser considerada - especialmente se a imagiologia não for clinicamente justificada. Os doentes desconhecem muitas vezes que mesmo as radiografias de rotina envolvem radiação e os clínicos têm a responsabilidade de explicar este facto. Expor os doentes à radiação sem um objetivo claro é um risco evitável...
  
• Rotulagem médica e efeitos nocebo, especialmente quando a linguagem em torno das mudanças estruturais é utilizada de forma insensível.
  
• Aumento da probabilidade de procedimentos invasivos, que não melhoram necessariamente os resultados.
  
• Maior utilização dos cuidados de saúde, sem evidência de benefício clínico. Os doentes que se submetem a exames de imagiologia vão frequentemente a mais consultas, tomam mais medicação e passam mais tempo nos serviços de saúde do que nas suas actividades diárias normais, no trabalho ou no lazer.
  

Os doentes que recebem exames de imagem para as dores lombares, por exemplo, não recuperam mais depressa - mas vão a mais consultas, tomam mais medicação e custam mais ao sistema.

O caso a favor e contra o ultrassom no local de atendimento

A ecografia no local de prestação de cuidados (POCUS) tem potencial para ser uma ferramenta rentável, especialmente quando integrada num processo de decisão clínica - por exemplo, para orientar injeções ou identificar derrames. Quando utilizada criteriosamente, pode simplificar os cuidados e aumentar a precisão.

No entanto, surgem preocupações quando a ecografia é utilizada por rotina, simplesmente porque está disponível. O uso excessivo corre o risco de reproduzir os erros observados com a RM da coluna vertebral - em que o exame de condições benignas resultou em sobrediagnóstico e sobretratamento.

Consideremos o seguinte caso: uma mulher jovem, ligeiramente obesa, apresenta sinais claros de dor patelofemoral após ter iniciado uma rotina de exercício intensivo como resolução de ano novo. A história e o exame clínico apontam fortemente para um diagnóstico direto de dor patelofemoral. No entanto, é realizada uma ecografia que revela pequenas alterações degenerativas sob a patela e um pequeno rasgo da cartilagem. Estes resultados não alteram o plano de gestão, que continua a centrar-se na gestão da carga e na reabilitação. O que eles introduzem, no entanto, é o potencial para confusão e preocupação sobre danos estruturais que não são clinicamente relevantes.Os Clínicos devem avaliar criticamente se a informação obtida irá influenciar significativamente a gestão. Caso contrário, mesmo um "exame rápido" pode ser mais prejudicial do que benéfico.

Os Fisioterapeutas devem aprender a interpretar imagens?

Isto depende do contexto. Em ambientes hospitalares ou de triagem, o acesso rápido a resultados de imagiologia pode exigir competências de interpretação. Em ambientes comunitários, a confiança nos relatórios dos radiologistas é geralmente suficiente.

É importante salientar que a interpretação de imagens não é uma competência central para a maioria dos fisioterapeutas de MSK. Em vez disso, a prioridade deve ser a excelência em:

• Comunicação
  
• Raciocínio clínico
  
• Tomada de decisões partilhada
  
• Avaliação de evidências
  
• Construção de relações terapêuticas
  
• Cuidados individualizados
  

As capacidades de interpretação podem ser acrescentadas quando estas competências fundamentais estiverem estabelecidas.

Explicar os resultados de imagiologia aos doentes

A comunicação dos resultados dos exames imagiológicos é um desafio frequente nos cuidados de MSK. Os clínicos acreditam frequentemente que enquadraram os resultados de forma clara, mas muitos doentes referem mais tarde que apenas lhes foi dito que iam "fazer um exame" e que não se lembram do que os resultados realmente significavam. Isto evidencia um desfasamento entre o que os clínicos pensam que estão a comunicar e o que os pacientes compreendem ou recordam.

As abordagens variam. Alguns clínicos concentram-se apenas no resultado relevante para a questão clínica, como a confirmação da ausência de uma rotura da Coifa dos Rotadores. Outros analisam o relatório linha a linha, explicando todos os pormenores. Embora esta última possa proporcionar transparência, corre o risco de sobrecarregar os doentes com linguagem técnica que pode causar preocupações desnecessárias. No entanto, com o crescente acesso dos doentes a relatórios completos através de registos electrónicos, a falta de uma explicação clara durante a consulta pode criar confusão quando termos clínicos inexplicáveis aparecem mais tarde sem contexto: "Quer que lhe explique tudo em pormenor ou apenas o que é mais relevante para os seus sintomas?" Isto permite que os doentes orientem a conversa. Quer sejam breves ou pormenorizadas, as explicações devem relacionar os resultados com o prognóstico, a função e as opções de tratamento, em vez de enfatizar apenas as alterações estruturais. Ao fazê-lo, os resultados dos exames de imagem tornam-se uma ferramenta para a tomada de decisões partilhada e não uma fonte de ansiedade.

Reflexões finais

A imagiologia é uma ferramenta valiosa - mas apenas quando utilizada propositadamente. A utilização excessiva do diagnóstico por imagem nos cuidados de saúde de MSK reflecte não só pressões sistémicas, mas também hábitos profissionais e expectativas culturais que exigem um escrutínio contínuo.

Os princípios-chave incluem:

• Utilizar a imagiologia de forma selectiva, de acordo com os critérios das diretrizes.
  
• Envolver o doente nas decisões, especialmente quando são possíveis tratamentos invasivos.
  
• Evitar a utilização da imagiologia como solução para a incerteza clínica ou a pressão do tempo.
  
• Comunicar claramente, tanto antes como depois da imagiologia, para manter a confiança e a clareza terapêutica.
  

Referências

Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Diretrizes para a utilização de diagnóstico por imagem em condições de dor músculo-esquelética que afectam a zona lombar, o joelho e o ombro: uma revisão do âmbito. Músculo-esquelético, 18(4), 546-554.

Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Recomendações sobre sites voltados para o paciente em relação ao diagnóstico por imagem para dor lombar, joelho e ombro: Uma revisão de escopo. PEC Inovação, 100040.