Introdução

Todos os anos, cerca de 1% dos adultos apresentam queixas relativas ao ombro no seu médico de família. 70% desses casos são queixas da coifa dos rotadores. As evidências sugerem que o exercício pode ajudar, embora os resultados a longo prazo sejam desconhecidos; o mesmo se aplica às injecções de corticosteróides. As injecções de corticosteróides (CSI) são frequentemente administradas para diminuir a inflamação e aliviar a dor neste grupo de doentes. O objetivo deste estudo era comparar quatro grupos:

1. Conselhos sobre boas práticas
2. Conselhos sobre boas práticas + CSI
3. Programa de exercícios progressivos
4. Programa de exercícios progressivos + CSI

Métodos

Trata-se de um ensaio multicêntrico, pragmático, de superioridade, controlado e aleatório, com um desenho fatorial 2 × 2. Os doentes foram recrutados em 20 administrações de serviços de saúde diferentes no Reino Unido. Se as queixas do ombro devidas à coifa dos rotadores (tendinopatia, tendinite, rotura da coifa) tivessem começado nos últimos 6 meses e o doente tivesse 18 anos ou mais, era elegível para o ensaio. Foram utilizados os critérios de diagnóstico da Sociedade Britânica do Cotovelo e do Ombro (BESS). A página 16 desta diretriz apresenta um fluxograma útil relativo ao diagnóstico da dor subacromial do ombro.

Critérios de exclusão:

• Traumatismo significativo do ombro
• Lacerações de espessura total que requerem cirurgia
• Doenças neurológicas
• Outras afecções do ombro
• Ter recebido um CSI ou um tratamento de fisioterapia nos últimos 6 meses

Como eram os grupos?

1. Conselhos de boas práticas: uma sessão presencial com um fisioterapeuta e um programa de exercícios em casa apoiado por materiais de auto-gestão de alta qualidade.
2. Conselhos de boas práticas precedidos de um ICS
3. Programa de exercício progressivo: adaptado individualmente e prescrito e supervisionado por um fisioterapeuta, envolvendo até seis sessões presenciais ao longo de 16 semanas.
4. Programa de exercício progressivo precedido de um CSI

Uma segunda injeção pode ser administrada após 6 semanas se o paciente reagir positivamente à primeira.

Os doentes foram igualmente divididos em quatro grupos.

Como eram as sessões de exercícios presenciais? A primeira consulta tinha a duração de 60 minutos e abrangia a parte do exame e da prescrição de exercícios. Os outros cinco tinham uma duração de 20-30 minutos e centravam-se na progressão ou regressão dos exercícios de acordo com o protocolo.

Os participantes receberam uma pasta com conselhos, um plano de ação de exercícios, um diário e instruções sobre os exercícios. Se necessário, foram utilizadas bandas de resistência. Os exercícios devem ser efectuados cinco vezes por semana.

O grupo de aconselhamento sobre as melhores práticas não recebeu as cinco sessões anteriormente mencionadas. No entanto, os exercícios foram diferentes neste grupo. Receberam um conjunto simples de exercícios auto-orientados (com acesso a vídeo) que puderam progredir ou regredir em função das suas capacidades. Os exercícios foram realizados cinco vezes por semana (como no outro grupo), sem supervisão, numa forma mais simples.

Os doentes foram autorizados a receber outros tratamentos durante o ensaio, os quais foram registados como um resultado.

A idade média dos participantes era de 55 anos, com uma proporção igual de homens e mulheres. A duração média dos sintomas foi de 4 meses e a pontuação SPADI global de base 54/130 (mais = pior).

Resultados

Não houve diferenças entre nenhum dos grupos em nenhum momento, exceto às 8 semanas para os que receberam uma injeção de esteróides. Aparentemente, os doentes que receberam um CSI tiveram melhores resultados em termos de dor e função do que os que não receberam. Numa análise de subgrupo, os autores concluíram que as pessoas com pontuações SPADI mais elevadas (= piores) tiveram o maior benefício desta injeção durante um curto período de tempo.

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Este é um ensaio enorme, excelente e muito necessário no domínio da fisioterapia. Do ponto de vista estatístico e metodológico, este ensaio é excelente e merece a sua atenção. Há apenas alguns comentários a fazer.

Em primeiro lugar, não existe um grupo de controlo, o que torna difícil ter em conta a história natural. Talvez estes doentes tenham melhorado com a tranquilização e alguns movimentos básicos?

O segundo aspeto está provavelmente a ser mais debatido na Internet - e é a possível "rotação" ou "falsa" representação da descoberta. Os autores sublinham que os conselhos sobre as melhores práticas funcionam tão bem como os exercícios progressivos. No entanto - como se pode ver nos métodos - ambos os grupos receberam exercícios e não é claro em que é que estes diferiam, para além do facto de os grupos de exercícios progressivos terem tido a oportunidade de seguir seis sessões supervisionadas. Por isso, talvez fosse mais adequado mudar o nome para "conselhos de boas práticas + grupo de exercícios progressivos em casa " e "conselhos de boas práticas + grupo de exercícios progressivos supervisionados ".

Ao analisarmos os quadros, verificamos que apenas 25% do grupo de exercício supervisionado participou na sexta sessão. Podemos, então, chamar a isto uma supervisão?

Nem todos os grupos foram igualmente eficazes e os autores observam que, às 8 semanas, os doentes que receberam uma injeção de corticosteróides estavam ligeiramente melhor nesse momento. No entanto, será esta uma boa altura para receber uma injeção de esteróides? Alguns poderão achar que é prematuro, uma vez que estes doentes "só" tiveram dor durante quatro meses, em média.

Um último comentário a fazer é o facto de os doentes terem recebido uma infinidade de exercícios, enquanto a recente declaração de consenso aconselha claramente não mais do que três exercícios.

Mensagens para levar para casa

Após o exame, pode fornecer diferentes percursos aos seus doentes. Discuta se gostariam de se auto-gerir, com exames de controlo em determinados momentos, ou se gostariam de ter sessões supervisionadas por qualquer razão (confiança e cumprimento podem ser dois exemplos).

Referência

Hopewell, S., Keene, D. J., Marian, I. R., Dritsaki, M., Heine, P., Cureton, L., Dutton, S. J., Dakin, H., Carr, A., Hamilton, W., Hansen, Z., Jaggi, A., Littlewood, C., Barker, K. L., Gray, A., Lamb, S. E., & GRASP Trial Group (2021). Exercício progressivo comparado com aconselhamento de melhores práticas, com ou sem injeção de corticosteróides, para o tratamento de pacientes com distúrbios da coifa dos rotadores (GRASP): um ensaio multicêntrico, pragmático, 2 × 2 fatorial, controlado e aleatório. Lancet (Londres, Inglaterra), 398(10298), 416-428.