Dores de cabeça do tipo tensional | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

Introdução e Epidemiologia

As dores de cabeça podem manifestar-se por si só, mas são também um sintoma muito comum em doentes com dores no pescoço, uma vez que mais de 60% dos doentes com uma queixa primária de dores no pescoço referem ter episódios concordantes de dores de cabeça. Por conseguinte, é essencial descobrir o tipo de dor de cabeça de que o doente sofre.

Para começar, vamos distinguir entre tipos primários e secundários de dores de cabeça. Mas o que é que isto significa? Simplificando, as cefaleias primárias são uma "doença em si", enquanto que, nas cefaleias secundárias, a cefaleia é um sintoma de outra doença. Assim, as cefaleias primárias seriam as enxaquecas, as cefaleias de tensão e as cefaleias em salvas. As cefaleias de tipo secundário são cefaleias causadas por tumores, hemorragias, outros traumatismos, disfunção da ATM, overdose de substâncias ou dor cervical também conhecida como cervicalgia. A cefaleia cervicogénica.

Vamos agora analisar mais de perto as cefaleias de tipo tensional, que são os principais tipos de cefaleias.

Epidemiologia

Quando se analisa a prevalência atual das diferentes formas de cefaleias, a TTH é a forma mais prevalente na população adulta a nível mundial, com uma prevalência média de 42%, seguida da enxaqueca com 11% (Stovner et al. (2007). O gráfico seguinte mostra a prevalência atual de diferentes formas de dores de cabeça em diferentes categorias etárias(Stovner et al. (2007):

A figura seguinte mostra a prevalência de dores de cabeça em diferentes continentes do mundo:

Quadro clínico e exame

As cefaleias de tipo tensional podem variar entre episódicas pouco frequentes, episódicas frequentes e crónicas. Como se pode ver neste quadro.

Embora a frequência e a duração sejam diferentes, os doentes das três categorias têm de apresentar pelo menos duas das quatro características seguintes(CID-H-III):

1. 1. A dor de cabeça é bilateral
   2. Tem uma qualidade de pressão ou aperto, mas NÃO é pulsante
   3. A intensidade é ligeira a moderada, pelo que, normalmente, o doente continua a ser capaz de realizar as suas actividades diárias como
   4. A dor de cabeça não é agravada pela atividade física de rotina, como caminhar ou subir escadas.

Além disso, existe

1. SEM náuseas ou vómitos
2. Não mais do que uma fotofobia ou fonofobia, que é a sensibilidade à luz e aos sons, respetivamente

As ferramentas que podes utilizar para avaliar o impacto de uma dor de cabeça no teu doente são o questionário HIT-6. Tem também em atenção que pode ser difícil para um doente responder a todas as perguntas sobre a duração, intensidade e caraterísticas da sua dor de cabeça durante a avaliação. Por isso, pedir-lhes que preencham um diário de cefaleias pode ajudar na avaliação e gestão da cefaleia e deves ter em atenção que pode haver sobreposição entre várias perturbações de cefaleias.

Exame

Em comparação com controlos saudáveis, o doente médio com cefaleias de tipo tensional difere na provocação, na amplitude de movimento cervical, na resistência muscular do pescoço e na posição da cabeça para a frente.
O objetivo dos testes de provocação é recriar a dor familiar do doente. Desta forma, é possível confirmar a localização da nocicepção nas estruturas cervicais, que pode levar a dor referida à cabeça. Enquanto os testes provocativos para a HGC podem ser realizados com as técnicas apresentadas no separador seguinte, o fenómeno da dor referida à cabeça para as cefaleias do tipo tensão e enxaqueca pode ser provocado com o teste de Watson:

Embora não sejam indicados valores de corte claros, o tempo de desempenho pode dar uma indicação da resistência dos flexores do pescoço:

A amplitude de movimento cervical superior na direção da rotação pode ser avaliada de forma fiável e precisa com o teste de flexão-rotação(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Este teste - se for positivo - pode dar uma indicação de rotação limitada nos segmentos C1/C2. Por sua vez, a hipomobilidade em C0/C1 ou C2/C3 pode levar a esta limitação da rotação em C1/C2. Assim, em caso de teste positivo, é necessário efetuar uma avaliação do movimento intervertebral de todos os segmentos cervicais superiores para encontrar o segmento disfuncional.

A postura da cabeça para a frente (FHP) refere-se ao posicionamento anterior da cabeça em relação ao tronco numa postura vertical reproduzível. A medição do espaço horizontal entre o trago e o processo espinhoso de C7 foi considerada o método mais fiável em comparação com o espaço horizontal entre o trago e o processo acrómio e o ângulo craniovertebral entre o trago e o processo espinhoso de C7(Lee et al. 2017). Os autores referem uma fiabilidade intra-avaliador quase perfeita nas posições sentada (confortável ou direita) e de pé (confortável ou direita) com valores CCI >0,9 em jovens chineses saudáveis.

No que respeita aos valores normais, a literatura é bastante escassa e, normalmente, o ângulo craniovertebral é descrito como a única medida. Nemmers et al. (2005) descrevem que um clínico pode esperar que jovens adultos saudáveis apresentem uma FHP média normal dentro de um intervalo de 10° de 49° a 59° quando o ângulo craniovertebral é utilizado como referência. No seu estudo, os autores referem um ângulo de 48,84° para as pessoas com 65-74 anos, 41,2° para as pessoas com 75-84 anos e 35,6° para as pessoas com mais de 85 anos em mulheres idosas saudáveis que vivem na comunidade.

No seu ensaio aleatório controlado, Harman et al. (2005) definiram uma postura de cabeça para a frente assim que a distância entre o tragus e o ângulo posterior do acrómio fosse superior a 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006) encontraram um ângulo craniovertebral de 45,3° em doentes com TTH crónica, em comparação com um ângulo de 54,1° em controlos saudáveis.

Caneiro et al. (2010) demonstraram que a posição sentada inclinada está associada a um aumento da flexão cervical e da translação anterior da cabeça em comparação com a posição sentada direita. Esse stress postural pode ativar nociceptores cervicais periféricos em estruturas cervicais superiores, como os músculos suboccipitais ou as articulações facetárias, o que pode levar a dor de cabeça referida (Mingels et al. 2019). As vias neuroanatómicas, biomecânicas e não nociceptivas parecem justificar a definição do perfil dos doentes com base num estímulo postural. É necessária mais investigação para determinar a contribuição das disfunções posturais para as cefaleias e o efeito de intervenções específicas (Mingels et al. 2019).

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Tratamento

Van Ettekoven et al. (2006) compararam um programa de treino de flexão craniocervical (CCFT) com fisioterapia com a fisioterapia isolada em doentes com cefaleias tipo tensão crónicas. Verificaram uma diminuição da frequência, duração e intensidade das dores de cabeça no grupo CCFT no seguimento de 6 semanas, em comparação com o grupo de fisioterapia. No seguimento de 6 meses, mesmo após a interrupção do programa de intervenção, o efeito relativo à diminuição da frequência das cefaleias manteve-se significativo.
Castien et al. (2011) compararam as intervenções de terapia manual (TM), incluindo a mobilização/manipulação da coluna cervical e torácica, a correção da postura e os exercícios craniocervicais, com os cuidados habituais prestados por um médico de clínica geral num grupo de doentes com TTH crónica. Verificaram uma redução significativamente maior da frequência das cefaleias, da incapacidade e do aumento da função cervical no grupo da MT às 8 semanas de seguimento Incapacidade e função cervical Embora a diferença no resultado primário da frequência das cefaleias ainda fosse significativa às 26 semanas, a incapacidade e a função cervical não o eram.
2 anos mais tarde, os autores examinaram que parte da sua intervenção de MT foi eficaz (Castien et al. 2013). Descobriram que o aumento da resistência dos flexores do pescoço parece ser o mecanismo de funcionamento subjacente à intervenção da MT. O aumento da ADM cervical e a melhoria da postura não mediaram o efeito da diminuição dos sintomas de cefaleias.
Os mesmos autores analisaram ainda se existe uma relação entre a força isométrica dos flexores do pescoço e a diminuição dos limiares de pressão-dor - um indicador de sensibilização periférica e central em doentes com TTH crónica (Castien et al. 2015). Os seus resultados indicam que uma diminuição da PPT se correlaciona com aumentos na força isométrica dos flexores do pescoço em doentes com TTH crónica a curto e longo prazo.

No caso de a resistência do pescoço ser reduzida, pode experimentar o seguinte programa de exercícios:

Uma pequena parte da intervenção no estudo de Castien et al. (2011) consistiu em técnicas de pressão manual, abreviadas como MTP, para as quais apenas existem provas anedóticas disponíveis como tratamento isolado. No vídeo seguinte, mostramos-lhe 3 técnicas de pressão manual que podem diminuir a dor e aumentar a amplitude de movimento da cervical superior.

MTP1:

Colocar o doente em posição de decúbito ventral. Se possível, pode baixar a parte da cabeça do banco para que a cabeça do doente fique ligeiramente fletida. Esta técnica visa o rectus capitis posterior major ipsilateral. Este músculo corre obliquamente desde o processo espinhoso de C2 até à parte lateral da linha nucal inferior no occipital. Para chegar ao músculo, teremos de deslocar o músculo trapézio medialmente para chegar por baixo dele. Pode pedir ao doente que levante ligeiramente a cabeça para ver o trajeto do trapézio. Inevitavelmente, teremos de palpar através do esplénio, que é apenas uma fina camada muscular que ainda permite palpar até ao reto posterior maior da cabeça.

Agora, exercer pressão sobre este músculo com o polegar na direção medial e cranial em direção à sua fixação. Isto resulta em dor local e depois referida à cabeça em doentes com dores de cabeça do tipo tensão. Manter a pressão durante 20 a 60 segundos até que a dor de cabeça referida diminua, seguida de uma diminuição da dor local até que apenas permaneça a pressão local. Em seguida, repetir a técnica também no lado contralateral.

MTP 2: 

Esta técnica combina a compressão das estruturas miofaciais com um estiramento do reto posterior maior da cabeça. Para realizar a técnica, coloque o doente em posição supina e coloque o dedo indicador ou médio no tubérculo posterior de C1, que se encontra profundamente entre o occipital e o processo espinhoso de C2. Pode aumentar a pressão colocando outro dedo em cima. Em seguida, aumentar gradualmente a tensão no rectus capitis posterior major contralateral, rodando a cabeça do doente na sua direção, até que o doente refira uma dor submáxima. Isto pode novamente causar dor de cabeça local e referida em doentes com dores de cabeça do tipo tensão. Pode fixar a rotação com a sua própria barriga ou coxa, para que possa ser mantida numa posição submáxima. Manter a pressão e o alongamento durante 20 a 60 segundos até que a dor de cabeça referida diminua, seguida de uma diminuição da dor local até que apenas permaneça a pressão local. Em seguida, repetir a técnica também no lado contralateral.

MTP3: 

Esta técnica visa as articulações cervicais superiores C1/C2 e C2/C3. Para executar a técnica para C1/C2, coloque o doente em posição supina e apoie a cabeça dele no seu antebraço. Em seguida, rodar a cabeça do doente 20 graus para longe de si e colocar o polegar no arco ipsilateral de C1. Mais uma vez, esta técnica irá provocar dor local e dor referida à cabeça em doentes com cefaleias de tipo tensional. Manter a pressão e o alongamento durante 20 a 60 segundos até que a dor de cabeça referida diminua, seguida de uma diminuição da dor local até que apenas permaneça a pressão local.

Para atingir C2/C3, rodar a cabeça do doente 30 graus para longe de si. Em seguida, efetuar um movimento de deslizamento para cima na articulação facetária ipsilateral de C2/C3, exercendo pressão sobre o arco ipsilateral de C2. Mais uma vez, manter esta posição durante 20 a 60 segundos até que a dor referida na cabeça diminua e a dor local também diminua, até que apenas reste a pressão local.

Em seguida, repetir a técnica também no lado contralateral.

Ao contrário das técnicas de pontos de gatilho, as técnicas de pressão manual não se destinam a bandas tensas dolorosas em determinados músculos, mas sim a provocar um estímulo nociceptivo aferente na zona cervical superior que é inervada pelo ramo dorsal de C2. Este estímulo nociceptivo demonstrou ativar sistemas de inibição supra-espinhais como a substância cinzenta periaquedutal (PAG) e a medula rostroventral, abreviadamente designada por RVM. Estas estruturas podem ambas inibir a nocicepção no corno dorsal. Embora a dor normalmente só diminua a curto prazo nas abordagens que visam o sistema neurológico, as provas anedóticas mostram que estas técnicas podem ter um efeito duradouro.

Quer saber mais sobre as dores de cabeça? Em seguida, consulte os nossos blogues e análises de investigação seguintes:

• Testes físicos para dores de cabeça: Útil?
• A eficácia do exercício aeróbico vs. Treino de força no tratamento da enxaqueca
• Podcast Episódio 031: Dores de cabeça com René Castien

Referências

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). A influência de diferentes posturas sentadas na postura da cabeça/pescoço e na atividade muscular. Terapia manual, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Eficácia da terapia manual para a cefaleia de tensão crónica: um ensaio clínico pragmático e aleatório. Cephalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). O mecanismo de funcionamento da terapia manual em participantes com cefaleia tipo tensão crónica. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). A dor à pressão e a força isométrica dos flexores do pescoço estão relacionadas com a cefaleia de tensão crónica. Médico da dor, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H., & Lucas, C. (2006). Eficácia da fisioterapia incluindo um programa de treino craniocervical para a cefaleia de tensão; um ensaio clínico aleatório. Cefalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Postura da cabeça para a frente e mobilidade do pescoço na cefaleia de tensão crónica: um estudo cego e controlado. Cefalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Estabilidade a longo prazo e alteração mínima detetável do teste de flexão-rotação cervical. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Análise comparativa e precisão diagnóstica do teste de flexão-rotação cervical. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H. (2005). Eficácia de um programa de exercícios para melhorar a postura da cabeça para a frente em adultos normais: um ensaio aleatório e controlado de 10 semanas. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S., & Shin, G. (2017). Fiabilidade da avaliação da postura da cabeça para a frente enquanto se está sentado, de pé, a andar e a correr. Ciência do Movimento Humano, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). Existe apoio para o paradigma "postura da coluna vertebral como fator desencadeante de cefaleias episódicas"? Uma análise exaustiva. Relatórios actuais sobre dor e cefaleias, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W., & Hartman, M. D. (2009). Variabilidade da postura da cabeça para a frente em mulheres idosas saudáveis que vivem na comunidade. Journal of geriatric physical therapy, 32(1), 10-14.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K., & Blackmore, A. M. (2007). A validade diagnóstica do teste de flexão-rotação cervical na cefaleia cervicogénica relacionada com C1/2. Terapia manual, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Classificação internacional das perturbações de cefaleias. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). The global burden of headache: uma documentação sobre a prevalência e a incapacidade das cefaleias a nível mundial. Cefalalgia, 27(3), 193-210.