Discinesia escapular | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

Introdução e Epidemiologia

A discinese escapular (que também pode ser referida como síndrome da escápula doente) é uma alteração ou desvio da posição normal de repouso ou ativa da escápula durante o movimento do ombro. Por vezes, a discinese escapular também é referida como escápula SICK, que é um acrónimo de mal posicionamento escapular, proeminência do bordo medial inferior, dor e mal posicionamento do coracoide e discinese do movimento escapular. Para a maioria das pessoas, a omoplata move-se de forma anormal devido ao uso repetitivo do ombro. Por esta razão, podemos já ser tentados a perguntar se a discinesia escapular é uma adaptação funcional ou um padrão patológico que observamos em doentes com dor no ombro.

De acordo com McClure et al. (2011), a omoplata apresenta os seguintes movimentos, incluindo os seus graus médios de movimento (incluindo o desvio padrão):

Um aspeto importante quando se analisa o movimento da omoplata é o ritmo escapulo-umeral - ou, por outras palavras, quanto é que a omoplata se move em relação ao úmero durante a elevação do braço? Veja o vídeo seguinte para saber mais sobre os movimentos da cintura escapular que ocorrem numa escápula "saudável", de acordo com a literatura:

Setenta e sete por cento dos fisioterapeutas acreditam que uma relação escápulo-umeral de 1:2 é normal. É isto que aprendemos na escola e que mostramos também nos nossos vídeos (Kirby et al. 2007). No entanto, o rácio 1:2 foi descrito pela primeira vez em 1944 num único indivíduo por Inman et al. (1996) e ficou preso! Na realidade, a investigação mostra que os rácios variam consideravelmente consoante o sexo, a idade, a dominância da mão, o plano de movimento, o movimento bilateral ou unilateral do braço, a velocidade do movimento, as diferentes cargas, os diferentes desportos que o doente pratica, a fadiga e a dor.

Por isso, de facto, não podemos dizer com segurança o que significa "normal"!

No vídeo que se segue, ficará a conhecer a função dos diferentes músculos que actuam na omoplata e as "disfunções" clássicas da omoplata descritas na literatura e as suas presumíveis causas subjacentes:

É preciso ter em atenção que existe uma grande prevalência de discinesia escapular em atletas não suspensos (33%) e ainda mais em atletas suspensos (61%) (Burn et al. 2016).
Assim, em muitos casos, a discinesia escapular pode ser uma adaptação funcional e não um fator que contribui para a patologia do ombro!
Por outro lado, Prezioso et al. (2018) realizaram um estudo transversal em 661 jovens nadadores de elite assintomáticos e encontraram uma baixa prevalência de discinesia escapular de 8,5%.

Apresentação clínica e exame

Exame

Kibler et al. (2002) foram um dos pioneiros na classificação da discinesia escapular. Até à data, a classificação de 4 tipos é o método mais utilizado em estudos científicos para determinar se os participantes apresentam ou não discinesia escapular.
Veja o vídeo se quiser saber mais sobre a classificação em pormenor:

Na tabela seguinte, pode encontrar uma visão geral dos 4 tipos diferentes e da sua apresentação clínica de acordo com Kibler et al. (2002).

Outros testes ortopédicos para avaliar a discinesia escapular são:

• Teste de assistência escapular
• Teste de retração da escápula

APRENDER A DISTINGUIR OS FACTOS DO OMBRO DA FICÇÃO

• • Nome*
• • Correio eletrónico*

Δ

Tratamento

Deve concentrar-se no treino do controlo motor para melhorar o movimento da escápula? McQuade et al. (2016) escreveram uma perspetiva crítica e teórica sobre a estabilização escapular e resumem o seguinte:

"Embora alguns estudos sugiram que os exercícios de estabilização escapular influenciam a ativação do músculo escapulotorácico (ST), não se sabe se o aumento da ativação do músculo ST ou as alterações nos rácios de ativação se traduzem em melhorias duradouras do padrão cinemático. No total, existem poucas provas que sugiram que o treino do controlo motor da escápula possa afetar funcionalmente a ativação do músculo da escápula. Aprender a controlar conscientemente a posição da escápula e utilizar o biofeedback visual parecem ser bons métodos para alterar imediatamente a ativação ou o movimento do músculo ST, mas o significado clínico a longo prazo e a transferibilidade para as tarefas funcionais diárias permanecem desconhecidos."

Um ensaio clínico randomizado de Turgut et al. (2017) compararam exercícios de fortalecimento+alongamento da cintura escapular com exercícios de fortalecimento+alongamento mais a adição de exercícios de estabilização escapular. Embora o grupo de estabilização tenha apresentado diferenças na rotação externa, na inclinação posterior e na rotação para cima, ambos os grupos apresentaram melhorias nos índices de dor e incapacidade auto-relatados no mesmo grau. Assim, embora possamos(Turgut et al. 2017) ou não(McQuade et al. 2016) ser capaz de influenciar a cinemática escapular, parece que pode não ser relevante para o resultado do seu paciente com ombro.

Para além disso, Shire et al. (2017) fizeram uma revisão sistemática e meta-análise de seis RCTs com quatro estudos avaliando estratégias específicas de exercícios escapulares e dois com uma estratégia proprioceptiva específica em comparação com exercícios gerais para o ombro. Afirmam que não foi encontrada qualquer diferença consistente entre os grupos de tratamento nestes seis estudos relativamente à dor e à função. Cinco destes estudos foram classificados como evidência moderada e um como evidência de baixo nível. Por esta razão, concluem que não existem provas suficientes para apoiar ou refutar a eficácia de estratégias específicas de exercícios resistidos na reabilitação da síndrome do impacto subacromial.

Em conclusão, a nossa abordagem pessoal é não nos concentrarmos demasiado na cinemática escapular, mas sim no fortalecimento da coifa dos rotadores e da musculatura escapulotorácica. Pode encontrar uma abordagem de exercícios graduais para o fortalecimento escapular, desde a reabilitação precoce (pós-operatória) até à reabilitação intermédia:

Outro exercício que visa os músculos da escápula e, ao mesmo tempo, fortalece a coifa dos rotadores é o Y-lift:

Quer saber mais sobre a dor no ombro? Em seguida, consulte os artigos do nosso blogue e as análises de investigação:

• Porque é que a reabilitação do ombro deve ser como uma pizza deliciosa
• Induzir a dor para aliviar a dor na dor do ombro relacionada com a coifa dos rotadores?
• As Armadilhas Superiores - Excesso de avaliação, excesso de culpa e muita incompreensão!
• Conservador vs. Tratamento cirúrgico de doentes com lesões da coifa dos rotadores

Referências

Burn, M. B., McCulloch, P. C., Lintner, D. M., Liberman, S. R., & Harris, J. D. (2016). Prevalência da discinesia escapular em atletas de força e não de força: uma revisão sistemática. Orthopaedic journal of sports medicine, 4(2), 2325967115627608.

Inman, V. T., & Abbott, L. C. (1996). Observações sobre a função da articulação do ombro. Ortopedia clínica e investigação conexa (1976-2007), 330, 3-12.

Kirby, K., Showalter, C., & Cook, C. (2007). Avaliação da importância da mecânica periférica glenoumeral por fisioterapeutas praticantes. Physiotherapy Research International, 12(3), 136-146.

McClure, P. W., Michener, L. A., Sennett, B. J., & Karduna, A. R. (2001). Medição direta tridimensional da cinemática da escápula durante movimentos dinâmicos in vivo. Journal of shoulder and elbow surgery, 10(3), 269-277.

McQuade, K. J., Borstad, J., & de Oliveira, A. S. (2016). Perspetiva crítica e teórica da estabilização escapular: o que significa realmente e se estamos no caminho certo? Fisioterapia, 96(8), 1162-1169.

McClure, P., Tate, A. R., Kareha, S., Irwin, D., & Zlupko, E. (2009). Um método clínico para identificar a discinesia escapular, parte 1: fiabilidade. Journal of athletic training, 44(2), 160-164.

Preziosi Standoli, J., Fratalocchi, F., Candela, V., Preziosi Standoli, T., Giannicola, G., Bonifazi, M., & Gumina, S. (2018). Discinesia escapular em nadadores de elite jovens e assintomáticos. Orthopaedic journal of sports medicine, 6(1), 2325967117750814.

Shire, A. R., Stæhr, T. A., Overby, J. B., Bastholm Dahl, M., Sandell Jacobsen, J., & Høyrup Christiansen, D. (2017). Estratégia de exercício específica ou geral para a síndrome do impacto subacromial - é importante? Uma revisão sistemática da literatura e meta-análise. BMC musculoskeletal disorders, 18(1), 1-18.

Turgut, E., Duzgun, I., & Baltaci, G. (2017). Efeitos do treino de exercícios de estabilização escapular na cinemática escapular, incapacidade e dor no impacto subacromial: um ensaio aleatório controlado. Archives of physical medicine and rehabilitation, 98(10), 1915-1923.