Dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores / Dor subacromial no ombro | Diagnóstico e tratamento

A dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores (RCRSP) é uma condição comum que afecta uma grande parte da população. Caracteriza-se por dor e desconforto na região do ombro, frequentemente acompanhados por uma amplitude de movimento ativa limitada e incapacidade de produzir força. A etiologia do RCRSP é multifatorial, com vários potenciais factores contribuintes, incluindo factores anatómicos, mecânicos e biológicos.

Existem inúmeras opções de terminologia para esta patologia, tais como dor subacromial do ombro, síndrome do impacto subacromial, bursite subacromial e bursopatia subacromial. No entanto, é preferível utilizar "dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores" ou um ombro fraco e doloroso e o termo "impacto" deve ser evitado(Littlewood et al., 2019).

Mecanismo patogénico

A tendinopatia é uma dor persistente e uma perda de função nos tendões devido a uma carga mecânica. É mais comum nos tendões da coifa dos rotadores, da patela e de Aquiles. A patogénese das tendinopatias da coifa dos rotadores é ainda, na sua maioria, desconhecida e baseia-se em estudos em animais e em tendões removidos cirurgicamente. A tendinopatia é causada por uma rutura do colagénio, inflamação ou resposta das células do tendão e o desequilíbrio entre a síntese e a degradação pode levar à desorganização. Não existe uma relação direta entre a estrutura, a dor e a disfunção, e a tendinopatia pode resultar numa diminuição da força e do controlo muscular.

A tendinopatia pode ser causada por uma estimulação reduzida da célula tendinosa, hiperalgesia secundária e factores intrínsecos como a genética, a idade e o historial de carga. Apesar dos muitos artigos científicos publicados sobre este assunto, continua a ser um desafio construir um modelo simples e robusto que contemple todos os aspectos da doença(Scott et al. 2015).

Os mecanismos da dor na tendinopatia não são claros, mas pensa-se que envolvem a nocicepção local mediada por alterações nos tenócitos (Rio et al. 2014).  A etiologia da tendinopatia crónica é complexa e multifatorial. O entendimento atual é o desequilíbrio entre as exigências de carga colocadas no tendão e a sua capacidade de remodelação(Cook et al. 2009).

Apresentação clínica e exame

Mais de 80% da dor no ombro é classificada como dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores (Ostör et al 2005). De acordo com as diretrizes clínicas de 2022, a tendinopatia da coifa dos rotadores engloba a síndrome da dor subacromial, a dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores, a síndrome do impacto subacromial, a bursopatia subacromial, a tendinopatia da cabeça longa do bíceps e a rutura de espessura parcial da coifa dos rotadores (Lafrance et al 2022). Neste artigo, o RCRSP é visto como um diagnóstico sobreposto e sinónimo de tendinopatia da coifa dos rotadores.

Para classificares uma destas doenças, a dor deve ser generalizada na região do deltoide e do braço. A dor está relacionada com a atividade e piora quando se estende a mão por cima ou por trás das costas. A dor no pescoço, a reprodução da dor no ombro com movimentos do pescoço e os sintomas neurovasculares distais reduzem a suspeita. As mudanças na ocupação e na participação - e não apenas na natureza - podem aumentar o índice de suspeição.

Aquando do exame clínico, não deve haver perda significativa da amplitude de movimento passiva, particularmente na rotação externa. A dor familiar deve ser reproduzida com abdução resistida e/ou rotação lateral. A avaliação do sono, da nutrição, do álcool, da atividade física e do tabagismo deve ser feita com a promoção de mudanças, quando relevante (Littlewood et al 2019).

Testes ortopédicos

A maioria dos testes de diagnóstico para o ombro não é fiável ou não está validada e a sua combinação tem pouca utilidade para a prática clínica(Hegedus et al 2012). No entanto, na diretriz de prática clínica de Lafrance e colegas, existem várias recomendações - embora seja necessário ter cuidado. Vê os pontos que se seguem.

Utiliza os seguintes testes para confirmar ou excluir o diagnóstico de tendinopatia ou rutura total da coifa dos rotadores.

Combinações para confirmar um diagnóstico:

- Rutura total do supra-espinhoso: Emprego/Lata vazia + Lata cheia + Sinal de atraso de rotação externa

- Rutura completa do infra-espinhoso: Sinal de atraso da rotação externa

- Rutura subescapular de espessura total: Levantamento + Belly Press ou Belly Press + Abraço de Urso

- Tendinopatia da coifa dos rotadores/Rutura parcial: Teste do arco doloroso

Testes para excluir um diagnóstico:

- Lesão completa do supra-espinhoso, infra-espinhoso ou subescapular: nenhuma

- Tendinopatia/laceração parcial da coifa dos rotadores: teste do arco doloroso ou teste de Hawkins-Kennedy

Para efetuar estes testes, veja atentamente os vídeos seguintes:

Teste Jobe/teste da lata vazia:

Teste da lata cheia:

Sinal de desfasamento da rotação externa:

Teste de descolagem:

Teste de pressão na barriga:

Teste do abraço do urso:

Teste de arco doloroso:

Teste Hawkins-Kennedy:

Outros testes ortopédicos para RCRSP são:

• Teste de Neer
• Teste de impacto posterior
• Ensaio de queda do braço
• Teste de Yocum

Imagiologia

A imagiologia médica não é normalmente necessária, exceto quando se suspeita de uma patologia mais sinistra durante a anamnese. Fora desta utilização de exclusão, os resultados de imagiologia não irão alterar a gestão não cirúrgica no RCRSP(Littlewood et al 2019).

A imagiologia pode ser útil quando o doente sofre um traumatismo no ombro, quando existe a suspeita de uma rutura de espessura total ou quando o tratamento não cirúrgico não está a correr como planeado. Considera a possibilidade de utilizar a ecografia em vez da ressonância magnética, uma vez que é mais barata, frequentemente mais rápida e tem propriedades de diagnóstico semelhantes para as lacerações. É importante discutir com o paciente os valores diagnósticos e a interpretação dos resultados de imagem (Lafrance et al 2022).

Se o seu doente já fez uma ressonância magnética ou uma ecografia, saiba que as "anomalias" são normais, mesmo em indivíduos assintomáticos. Tenha em atenção este facto quando interpretar os resultados de imagiologia. Teunis et al (2014) investigaram este facto. A imagem seguinte dá uma visão geral das anomalias da coifa dos rotadores por grupo etário.

Diagnósticos diferenciais

Estas são queixas comuns a ter em conta como um diferencial:

• Rotura total da coifa dos rotadores
• Osteoartrite glenoumeral
• Dor nas articulações AC
• Ombro congelado
• Instabilidade do ombro
• Síndrome de Parsonage-Turner

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Tratamento

As directrizes recomendam a seguinte via de tratamento para os indivíduos que sofrem de RCRSP:

Educação

Como explicar o que se está a passar aos seus doentes? Pode dizer-lhes que há um problema com os músculos e os tendões do ombro. Falta-lhes força, capacidade, tolerância e aptidão física, o que faz com que se queixem quando levantamos o braço.

Medicamentos

No que diz respeito aos medicamentos, a maioria das recomendações baseia-se em provas indirectas(Lafrance et al 2022), e as injecções de corticosteróides podem reduzir a dor a curto prazo, mas aumentam o risco de retearing e revisão após a cirurgia(Puzzitiello et al 2019).

Cirurgia

Se for necessária uma intervenção cirúrgica, a reparação da braçadeira é uma opção. No entanto, é importante ter em conta os factores de prognóstico associados a uma maior incapacidade após a cirurgia, tais como uma laceração grande, menor força pré-operatória, baixas expectativas do doente, diabetes, obesidade e um estilo de vida sedentário(Lafrance et al 2022). Uma revisão da Cochrane mostra evidências de alta qualidade contra o uso da cirurgia de descompressão na doença da coifa dos rotadores(Karjaleinen et al 2019).

Exercício e terapia manual

Existem fortes evidências que sugerem que a terapia por exercício é o caminho a seguir para o RCRSP. Isto pode ser combinado com terapia manual(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Sugere-se um programa de tratamento de pelo menos 12 semanas(Lafrance et al 2022).

Atualmente, a dose ideal e outras especificidades são desconhecidas, pelo que é difícil fazer mais elaborações(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). No entanto, uma declaração de consenso de Littlewood et al (2019), sugere o seguinte:

É essencial seguir um programa de exercícios abrangente durante pelo menos 12 semanas para obter o melhor prognóstico. O tratamento preferido para as lesões da coifa dos rotadores é a carga através de exercícios progressivos, incluindo a cadeia cinética, e o trabalho até à fadiga com uma resposta aceitável dos sintomas. O exercício em dias alternados é suficiente, e a carga pesada ou a pliometria podem exigir duas a três sessões por semana. Normalmente, três exercícios são suficientes e devem abordar as limitações funcionais pessoais. Embora os exercícios possam provocar dor, devem ser prosseguidos até que os sintomas desapareçam suficientemente.

Ondas de choque (ESWT)

Se um ultrassom ou uma ressonância magnética confirmar a calcificação dos tendões da coifa dos rotadores e o paciente continuar refratário ao tratamento inicial não cirúrgico, pode-se considerar a realização de ondas de choque ou uma lavagem artroscópica(Lafrance et al 2022). No entanto, uma revisão sistemática da Cochrane contradiz a afirmação sobre as ondas de choque(Surace et al 2020) e a lavagem é apoiada por provas de baixa qualidade(Lafrance et al 2019).

Referências

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Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). A patologia dos tendões é um processo contínuo? Um modelo patológico para explicar a apresentação clínica da tendinopatia induzida por carga. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Tendinopatia: Atualização da fisiopatologia. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Quais são os testes de exame físico que mais valorizam os médicos quando examinam o ombro? Atualização de uma revisão sistemática com meta-análise de testes individuais. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Diagnóstico e relação com a saúde geral das perturbações do ombro apresentadas nos cuidados primários. Rheumatology (Oxford, Inglaterra), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). Uma revisão sistemática e análise conjunta da prevalência da doença da coifa dos rotadores com o aumento da idade. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Impacto adverso da injeção de corticosteróides na saúde e reparação do tendão da coifa dos rotadores: Uma revisão sistemática. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 36(5), 1468-1475.

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Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). Recomendações dos fisioterapeutas para o exame e tratamento da dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores: Um exercício de consenso. Prática e investigação em fisioterapia.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Terapia por ondas de choque para doença da coifa dos rotadores com ou sem calcificação. Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Is ultrasound-guided lavage an effective intervention for rotator cuff calcific tendinopathy? Uma revisão sistemática com uma meta-análise de ensaios controlados aleatórios. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964