Instabilidade Rotatória Posterolateral do Cotovelo (PLRI) | Diagnóstico e Tratamento

Introdução e Epidemiologia

A gravidade da PLRI pode ser dividida em três fases(Camp et al. 2017):
1. Descolamento ou rotura do complexo LCL
2. Deslocação empoleirada: Maior deslocação anterior, progressão da rutura dos tecidos anteriormente e posteriormente à volta do cotovelo para o lado medial
3. Deslocação total: A rutura do tecido envolve o ligamento colateral medial, que normalmente é descolado do osso

Com a continuação da deslocação, as forças de deslocação continuam a separar ou a rasgar a origem comum do flexor-pronador, resultando num cotovelo grosseiramente instável (descrito como fase 3c).
Para além do traumatismo, a PLRI pode também estar associada ao cotovelo de tenista ou a uma lesão iatrogénica de uma cirurgia prévia ao cotovelo lateral. Também pode apresentar-se como uma PLRI tardia causada por cubitus varus devido à má união de uma fratura supracondiliana do úmero na infância (Camp et al. 2017).

Não existem atualmente dados sobre a incidência ou prevalência da instabilidade do cotovelo descritos na literatura.

Apresentação clínica e exame

Sinais e sintomas

A história do doente revela frequentemente um traumatismo prévio do cotovelo com um evento de subluxação ou deslocação ou uma cirurgia prévia do cotovelo lateral (Singleton et al. 2004).
Os doentes queixam-se frequentemente de dor no cotovelo lateral com actividades que colocam o cotovelo em extensão e supinação. Pode tratar-se, por exemplo, de empurrar os apoios de braços para se levantar de uma cadeira ou de um movimento de flexão em decúbito ventral. Além disso, a dor no cotovelo pode ser acompanhada por sintomas mecânicos, como estalidos, bloqueios ou estalidos, que são mais proeminentes a cerca de 40° de flexão à medida que o braço se estende (Fedorka et al. 2016).
Em contrapartida, os doentes com PLRI crónica têm normalmente uma amplitude de movimentos completa sem dor.

Camp et al. (2017) mencionam três grandes categorias de apresentação de PLRI:

1. 1. A maioria dos doentes: Sintomas mecânicos de instabilidade após traumatismo do cotovelo com luxação, subluxação ou fratura-luxação. Estes doentes queixam-se de estalidos, estalidos ou um estalido. Os doentes podem notar uma protuberância e/ou uma covinha se o cotovelo tiver tendência para subluxar durante mais do que alguns segundos. Alguns doentes podem mesmo ser capazes de subluxar o rádio por sua própria vontade.
   2. Os doentes apresentam dor no cotovelo lateral, frequentemente sem sintomas mecânicos, e uma história de cotovelo de tenista ou de cirurgia ao cotovelo lateral. Muitas vezes, estes doentes receberam injecções de cortisona para o cotovelo de tenista, o que pode ter uma relação causal com o desenvolvimento de instabilidade.
   3. PLRI atrasado: A alteração da mecânica do cotovelo provoca uma atenuação progressiva do complexo LCL. Este pode ser frequentemente o caso em doentes com cubitus varus devido a uma má união supracondiliana na infância e em doentes com displasia ou hipoplasia da coronoide.

Exame físico

Para começar a sua avaliação, deve ser examinada a mecânica e o alinhamento do cotovelo, especialmente no que diz respeito ao cubitus varus. De acordo com Camp et al. (2017), o Teste da Gaveta Rotatória Posterolateral é o teste mais fiável e sensível para a PLRI, uma vez que pode ser realizado em pacientes anestesiados e acordados. No entanto, nenhum estudo validou ainda esta afirmação.

O teste Lateral Pivot-Shift pode ser difícil de realizar em doentes acordados devido a relaxamento inadequado ou desconforto. Por este motivo, o teste tem uma pontuação positiva no caso de Apreensão.
Por este motivo, o teste é também designado por Teste de Apreensão do Pivot-Shift Lateral. O teste Pivot-Shift foi validado por Regan et al. (2006) que encontraram uma sensibilidade de 100% em indivíduos anestesiados e 37,5% em pacientes acordados com valores de especificidade desconhecidos.
A apreensão por parte do doente (acordado) indica, portanto, um teste positivo e ocorre normalmente a cerca de 20-40° de flexão do cotovelo.
A subluxação pode ser reduzida com um estalido (em pacientes que conseguem relaxar completamente).

Outros testes ortopédicos comuns para avaliar a instabilidade rotatória posterolateral do cotovelo são:

• Teste de flexão de braços em decúbito ventral
• Teste de relocalização de mesa
• Teste da cadeira em pé

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Δ

Tratamento

O tratamento não operatório é muitas vezes infrutífero nos casos crónicos de PLRI. A razão é que é difícil para os doentes evitarem posições de gravidade em varo com o ombro abduzido ou um movimento combinado de extensão e supinação do cotovelo que muitas actividades da vida diária exigem(Fedorka et al. 2016).
A maioria dos doentes necessitará de tratamento cirúrgico, no qual o ligamento colateral ulnar lateral é suturado (no doente com IRPD aguda) ou no qual é utilizado um auto-enxerto ou um aloenxerto (na população crónica) (Fedorka et al. 2016).

Reuter et al. (2016) publicaram conceitos de reabilitação após a cirurgia de PLRI. Os autores constataram que é comum a utilização de aparelhos e a limitação da amplitude de movimento a 30° de extensão após a cirurgia de PLRI. A ADM foi limitada de um dia a seis semanas. Na maioria dos estudos, o reforço foi iniciado a partir das semanas 6-8.
O regresso ao desporto variou de três a doze meses. Atualmente, não existe consenso sobre as modalidades de tratamento conservador e de reabilitação para os doentes com PLRI sintomática.

Quer saber mais sobre as doenças do cotovelo? Em seguida, consulte os nossos outros recursos:

• Lesões do pulso e do cotovelo em desportos de combate com Ian Gatt
• Lesões do pulso e do cotovelo no desporto com Ian Gatt (Webinar)

Referências

Docking, S., Rosengarten, S., Daffy, J., & Cook, J. (2014). Tratar a rosca, não o buraco: o tendão de Aquiles e o tendão patelar patológicos têm quantidades suficientes de estrutura tendinosa normal. Journal of Science and Medicine in Sport, 18, e2.

Arvind CH, Hargreaves DG. Table top relocation test - novo teste clínico para a instabilidade rotatória posterolateral do cotovelo. Jornal de cirurgia do ombro e do cotovelo. 2006 Jul 1;15(4):500-1.

Camp CL, Smith J, O'Driscoll SW. Instabilidade Rotatória Posterolateral do Cotovelo: Parte I. Mecanismo de Lesão e Teste da Gaveta Rotatória Posterolateral. Técnicas de artroscopia. 2017 Abr 1;6(2):e401-5.

Camp CL, Smith J, O'Driscoll SW. Instabilidade Rotatória Posterolateral do Cotovelo: Parte II. Exame suplementar e técnicas de imagiologia dinâmica. Técnicas de artroscopia. 2017 Abr 1;6(2):e407-11.

Fedorka CJ, Oh LS. Instabilidade rotatória póstero-lateral do cotovelo. Revisões actuais em medicina músculo-esquelética. 2016 Jun 1;9(2):240-6.

Regan W, Lapner PC. Avaliação prospetiva de dois sinais de apreensão diagnóstica para instabilidade posterolateral do cotovelo. Jornal de cirurgia do ombro e do cotovelo. 2006 maio 1;15(3):344-6.

Reuter S, Proier P, Imhoff A, Lenich A. Reabilitação, resultados clínicos e regresso às actividades desportivas após instabilidade posterolateral do cotovelo: uma revisão sistemática. Revista Europeia de Medicina Física e de Reabilitação. 2016 Jan.

Rodriguez MJ, Kusnezov NA, Dunn JC, Waterman BR, Kilcoyne KG. Resultados funcionais após reconstrução do ligamento colateral ulnar lateral para instabilidade rotatória póstero-lateral sintomática do cotovelo numa população atlética. Jornal de cirurgia do ombro e do cotovelo. 2018 Jan 1;27(1):112-7.

Singleton SB, Conway JE. PLRI: instabilidade rotatória póstero-lateral do cotovelo. Clínicas de medicina desportiva. 2004 Oct 1;23(4):629-42.