Síndrome da dor patelo-femoral | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

A síndrome da dor patelo-femoral (PFPS) refere-se normalmente à dor anterior do joelho que ocorre durante actividades como correr, agachar ou subir e descer escadas. No entanto, deve ser visto como um diagnóstico de exclusão, o que significa que o diagnóstico é feito depois de todas as outras condições possíveis terem sido excluídas, tais como patologias do menisco, ligamentares ou intra-articulares (Crossley et al. 2016).

Uma hipótese é o alinhamento anormal da articulação patelofemoral e a morfologia do sulco troclear. Consequentemente, a patela não consegue deslocar-se suavemente para cima e para baixo, o que, com o tempo, pode causar irritação das superfícies articulares e desencadear nocicepção (Crossley et al. 2016).

Em segundo lugar, a fraqueza muscular do quadríceps(Lankhorst et al. 2012) e glúteos(Rathleff et al. 2014) têm sido considerados potenciais factores de risco associados ao SPF. Os doentes com SPF apresentaram uma força 6-12% inferior à dos seus controlos saudáveis. Presume-se que uma força e função fracas no quadricípite influenciam a forma como a patela se desloca na tróclea e como a carga é distribuída pela articulação patelo-femoral (Willy et al. 2016).

Por outro lado, glúteos fracos podem alterar o eixo da perna se o fémur adotar uma posição mais rodada internamente em relação à tíbia, prejudicando novamente o movimento suave da patela dentro da tróclea femoral (Willson et al. 2008, Powers 2010).

No entanto, a biomecânica do SPF tem sido posta em causa. Uma revisão sistemática dos preditores prospectivos efectuada por Pappas et al (2012) não encontrou qualquer ligação significativa em muitas das variáveis antropométricas propostas. Além disso, Noehren (2007) não encontrou diferenças na rotação interna do fémur numa coorte prospetiva de corredores que desenvolveram SPF em comparação com os que não desenvolveram.

Assim, embora a ligação biomecânica possa não ser tão clara, os factores acima referidos, associados a um aumento drástico da carga (intensidade, frequência, duração), podem eventualmente provocar sintomas.

Epidemiologia

A dor anterior do joelho é um dos problemas mais frequentemente encontrados nos cuidados de saúde primários. No entanto, até à data, não existem relatórios sobre a verdadeira incidência de SPF nesta população(Rothermich et al. 2015). Em jovens adolescentes, os estudos mostraram uma prevalência que varia entre 7-28% e uma incidência de 9,2%(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Estudos sobre SPF em militares registaram uma incidência anual de 3,8% nos homens e de 6,5% nas mulheres recrutas, com uma prevalência de 12% nos homens e de 15% nas mulheres (Boling et al. 2010). Tipicamente, o que se vê na prática é uma jovem doente do sexo feminino que pratica corrida (Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Quadro clínico e exame

Tal como referido na introdução, os doentes com SPF descrevem normalmente uma dor surda/acinzentada à volta ou atrás da rótula, que é agravada por, pelo menos, uma atividade de suporte de peso, como agachamentos, deambulação em escadas, jogging/corrida, saltos ou saltitos.

Outros, mas não necessariamente obrigatórios, são:

1. Crepitação ou sensação de moagem da articulação patelofemoral durante os movimentos de flexão do joelho
2. Sensibilidade à palpação da faceta patelar
3. Pequeno derrame
4. Dor ao sentar-se, ao levantar-se depois de se sentar ou ao endireitar o joelho depois de se sentar

Exame físico
Enquanto Cook et al. (2010) descrevem três grupos de testes para o SPF, mas estes têm pouco valor diagnóstico.
Estes são:

• Dor retropatelar durante a contração resistida do quadríceps + Dor durante o agachamento
• Dor retropatelar durante a contração resistida do quadríceps + Dor durante o agachamento + Dor durante a palpação peripatelar
• Dor retropatelar durante a contração resistida do quadríceps + Dor durante o agachamento + Dor durante o ajoelhamento

Essencialmente, perguntar a um doente se tem dores na parte anterior do joelho quando se agacha é o melhor teste disponível até à data, uma vez que os SPF serão evidentes em 80% das pessoas com este achado. Mas o PFPS deve ser visto como um diagnóstico de exclusão, o que significa que o diagnóstico é feito depois de todas as outras patologias possíveis terem sido excluídas.

Um teste ortopédico que pode ser útil, uma vez que replica a dor típica descrita durante 30-60° de flexão, é o teste de descida em declive:

Para realizar o teste, são necessários dois steppers ou, em alternativa, realizar o teste numa passadeira que tenha uma função de inclinação. Um degrau é colocado sobre o outro num ângulo de 20°. Pode avaliar este ângulo utilizando o inclinómetro do seu smartphone. A extremidade inferior do stepper tinha 20 cm de altura.

O doente coloca-se sobre a perna afetada no stepper, de modo a que os dedos dos pés fiquem na extremidade inferior do stepper. Mantêm a mão ipsilateral sobre o trocânter maior e podem tocar na parede com a ponta de um dedo para controlo dos movimentos e para evitar o medo.

Em seguida, o doente é convidado a simular a descida de escadas, dando um passo para baixo e para a frente com a perna contralateral, o que induz a flexão do joelho afetado. Este procedimento só deve ser efectuado na amplitude de flexão sem dor. Instruir o doente para manter o joelho alinhado com o pé para evitar um valgo excessivo do joelho.

Um estudo realizado por Selfe et al. em (2000) indicou um ângulo crítico de 61,3° durante o teste para indivíduos saudáveis antes de perderem o controlo durante o step-down. Este valor pode ser utilizado como referência para avaliar os efeitos do tratamento com este teste. Em alternativa, tal como acontece com outros testes de desempenho dos membros inferiores, pode ser utilizado um índice de simetria do membro entre o joelho afetado e o não afetado.

Outros testes ortopédicos para avaliar a dor patelofemoral são

• Grupo de dor patelofemoral (de Cook)
• Sinal de Clarke

O PAPEL DO VMO E DOS QUADS NA PFP

• • Nome*
• • Correio eletrónico*

Δ

Tratamento

Foram propostas várias abordagens terapêuticas para o tratamento dos SPF. A declaração de consenso de 2018 afirma novamente que a terapia com exercícios é o tratamento de escolha(Collins et al. 2018). Permanece a incerteza em torno das terapias adjuvantes, como a acupunctura ou as terapias manuais dos tecidos moles. A curto e a médio prazo, a aplicação de fitas adesivas na patela pode permitir ao doente realizar exercícios de fortalecimento sem dor, embora o mecanismo através do qual ocorre a inibição da dor seja bastante não biomecânico (Barton et al (2015).

Eis duas técnicas diferentes de aplicação de bandas adesivas que podem ajudar o seu doente a aliviar a dor a curto prazo:

Desde então, filmámos três propostas diferentes de programas de exercícios que visam a anca, o joelho ou uma combinação dos dois. A escolha dos exercícios a incorporar continua a ser subjectiva e deve ser adaptada às exigências e necessidades do doente. Começando pela atividade ou movimento que causa a dor, tentar modificá-lo e ver se influencia a dor no joelho e incorporar o reforço muscular proximal (Lack et al. 2015).

O tratamento dos SPF tem de ser visto como multimodal, o que é apoiado de forma mais consistente por várias revisões de elevada qualidade. Barton et al. (2015) salientam que uma combinação de educação e intervenções activas em vez de passivas apresentou os resultados mais consistentes a curto e longo prazo. A educação desempenha um papel fundamental no tratamento da doença. As recomendações são:

Assegurar que o doente compreende os potenciais factores que contribuem para o seu estado e as opções de tratamentoAconselhar a modificação adequada da actividadeGerir as expectativas do doente em relação à reabilitaçãoIncentivar e sublinhar a importância da participação na reabilitação activaComo acontece com todas as lesões por uso excessivo, a gestão da carga num quadro biopsicossocial é fundamental para o sucesso da reabilitação. Por isso, embora possa tratar os défices de força com um programa de exercícios específicos, melhorar a mecânica da corrida e reduzir outros factores, como níveis elevados de stress, má qualidade do sono, crenças de evitamento do medo ou pensamentos de que a dor é igual a danos, não devem ser esquecidos, pois desempenham um papel fundamental na experiência da dor.

Referências

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