Instabilidade patelar | Diagnóstico e tratamento

Introdução e Mecanismo Patológico

A instabilidade patelar afecta principalmente doentes adolescentes activos e atinge o seu pico entre os 10 e os 20 anos de idade. Representa até 3% das lesões agudas do joelho e as taxas de recorrência são variáveis consoante a fonte, mas são frequentes.

Mecanismo patogénico

O tendão do quadricípete exerce uma força sobre a rótula ligeiramente lateral à linha média, à qual se opõem o vasto medial e o ligamento patelofemoral medial. Quando estão presentes características anatómicas como a displasia troclear, um ângulo Q aumentado, patela alta, aumento da distância entre a tuberosidade tibial e o sulco troclear e anomalias de torção, podem aumentar ainda mais o risco de instabilidade ou luxação da patela. Devido a subluxações ou luxações da patela, a cartilagem retropatelar colide com o côndilo femoral lateral. Como tal, os defeitos da cartilagem são comuns e, em cerca de 90% dos casos, o ligamento patelofemoral medial está roto ou alongado. As luxações traumáticas estão mais frequentemente associadas a mais danos na cartilagem devido ao mecanismo de alta energia.

Quadro clínico

As luxações da patela ocorrem mais frequentemente durante a prática desportiva, mas em alguns casos podem ocorrer de forma atraumática. Num evento traumático, o joelho está maioritariamente fletido e sujeito a uma força em valgo ou recebe um golpe anterior ou medial no joelho. É muito provável que o doente lhe diga que o joelho cede e que tem uma sensação ou um som de "estalido" que pode ser seguido de inchaço e, eventualmente, de hemartrose. A maioria destas lesões reduz-se espontaneamente e, por vezes, a presença de hemartrose pode ser o único sinal indicativo da ocorrência de uma luxação.

Dois "tipos" de pacientes com instabilidade patelar são propostos por Hiemstra et al. (2014)

1. GUERRAS: Significa "Fraco, Atraumático, Anatomia de Risco, Dor e Subluxação". Este grupo inclui doentes mais jovens com força do quadricípite e controlo neuromuscular diminuídos (especialmente do vasto medial) e estabilidade do núcleo reduzida. Este grupo está ainda associado a problemas anatómicos que contribuem para a sua instabilidade patelar e recorrência, tais como displasia troclear, sulco troclear curto e pouco profundo, pé plano, uma grande distância entre a tuberosidade tibial e o sulco troclear, maior laxidez ligamentar, inclinação patelar amplificada, alinhamento do membro em valgo e anomalias rotacionais da tíbia e do fémur. Apresentam-se mais frequentemente com sintomas de dor patelo-femoral e subluxações recorrentes do que com episódios de luxação franca. Os movimentos que requerem uma força mínima estão normalmente na base dos sintomas de instabilidade e as subluxações ou luxações ocorrem frequentemente sem traumatismo.

1. STAID: "STrong, Anatomia normal, Instabilidade e Deslocação". Este grupo inclui mais doentes que sofrem uma luxação da patela numa idade mais avançada e mais unilateralmente. Tendem a ter uma maior força dos quadríceps e estabilidade do núcleo e não têm factores anatómicos predisponentes claros. O evento da luxação é de natureza traumática e, frequentemente, não têm quaisquer queixas de dor patelo-femoral antes de sofrerem a luxação.

Exame

Inspeção

Se a rótula ainda estiver deslocada, o mais provável é que seja deslocada lateralmente. Em casos mais subtis de instabilidade patelar com subluxações recorrentes, são muitas vezes visíveis sinais de fraqueza e desgaste do quadríceps. Avaliar o alinhamento dos membros e a presença de um ângulo Q aumentado. Muitos doentes terão o membro em posição de valgo, o que pode resultar de anteversão femoral, hiperpronação do pé ou torção tibial externa, mas também de uma musculatura da anca fraca

Avaliação funcional

A amplitude de movimento e a força dos membros inferiores devem ser avaliadas bilateralmente, mas a comparação com valores normativos pode ser interessante no caso de existirem défices de força bilaterais.

Provocação

• -Teste de Apreensão Patelar
• Teste de Apreensão Patelar em Movimento

Exame ativo

O sinal em J pode ser indicativo de mau alinhamento da patela. Além disso, pode ser notada a (in)capacidade de mover e carregar a articulação do joelho, bem como sinais de apreensão durante o movimento.

• Exame passivo

A dor e o inchaço impedem frequentemente uma avaliação passiva. Quando possível, o exame revela frequentemente sensibilidade no epicôndilo medial do fémur e na patela, e apreensão durante a deslocação lateral da patela. O epicôndilo femoral lateral pode estar sensível devido à colisão com a patela durante a deslocação e/ou redução. A sensibilidade sobre a origem do ligamento patelofemoral medial (sinal de Bassett) pode ser indicativa de uma rutura ligamentar. Um aumento do deslizamento lateral da patela (2 ou 3 quadrantes da largura da patela) acompanhado de apreensão pode dar uma ideia de laxismo ligamentar ou de rutura.

A laxidez ligamentar geral pode ser avaliada com a pontuação de Beighton. Alguns autores descrevem um defeito palpável ao longo do retináculo medial ou do ligamento patelofemoral medial.

Um teste de moagem patelar positivo pode ser sugestivo de uma lesão condral.

A inclinação lateral da rótula pode sugerir um retináculo lateral apertado.

Tratamento

Começar a suportar todo o peso, conforme tolerado, e progredir gradualmente na amplitude de movimentos, juntamente com a reabilitação da propriocepção e da força. A hipermobilidade pode aumentar o risco de sofrer uma luxação da rótula, pelo que uma boa força e um bom controlo neuromuscular ao longo de toda a amplitude de movimento são importantes.

• A estabilidade da articulação patelo-femoral é mantida pelos estabilizadores estáticos (anatomia da articulação), estabilizadores activos (M. Quadriceps femoris), e estabilizadores passivos (ligamentos retinaculares). Uma vez que apenas os estabilizadores activos podem ser treinados com uma gestão conservadora, o fortalecimento eficaz deve centrar-se inicialmente na oposição ao deslocamento lateral excessivo da patela e à posição de valgo do joelho. Por conseguinte, o vasto medial e a musculatura glútea podem ser alvo de acções logo no início da reabilitação. O doente deve ser suficientemente forte para suportar os momentos de rotação externa induzidos por forças em valgo, por exemplo, durante uma placagem no râguebi. Também aqui a musculatura dos isquiotibiais desempenha um papel importante.

• O suporte ou a aplicação de fita adesiva McConnell podem ajudar o doente a voltar a participar em actividades desportivas ou a ultrapassar o medo de carregar o joelho na primeira fase da reabilitação. As joelheiras articuladas ou as braçadeiras de estabilização lateral podem melhorar a sensação de estabilidade do doente e aumentar a sua confiança no joelho.

Referências

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