Impacto interno do ombro | Diagnóstico e tratamento

O impacto interno do ombro é um termo utilizado para descrever um grupo de sintomas que ocorrem quando os tecidos moles da coifa dos rotadores e a cápsula articular do ombro são comprimidos entre a glenoide (parte da omoplata) e o úmero (osso do braço). Normalmente, isto acontece quando o ombro está numa determinada posição, por exemplo, quando é abduzido (afastado do corpo) e rodado externamente (virado para fora). É diferente do impacto externo, em que a braçadeira e a bursa ficam presas nas estruturas do arco coracoacromial. A causa exacta do impacto interno ainda é debatida, mas parece ser uma ocorrência normal em determinadas posições do ombro. Os achados imagiológicos no impacto interno podem incluir lesões parciais da braçadeira, patologia labral e alterações ósseas.

Existem dois tipos de síndromes de impacto interno que foram reconhecidos: o impacto póstero-superior e o impacto ântero-superior (anterior). O impacto interno póstero-superior ocorre quando a coifa dos rotadores póstero-superior, perto da junção dos tendões supra e infra-espinhoso, entra em contacto com a glenoide póstero-superior. O impacto anterosuperior, por outro lado, envolve o impacto entre a coifa dos rotadores anterior e a glenoide anterosuperior. Estas condições são caracterizadas pelo impacto dos tecidos moles da coifa dos rotadores e da cápsula articular na glenoide ou entre a glenoide e o úmero.

Epidemiologia

A incidência do impacto interno sintomático é desconhecida devido à variedade de lesões patológicas associadas, à dificuldade de diagnóstico e à comunicação incompleta da doença. No entanto, é comummente observada em doentes mais jovens, normalmente com menos de 40 anos, que participam em actividades que requerem rotação externa e abdução repetitivas. Embora as actividades de lançamento, como o basebol, estejam classicamente associadas ao impacto interno sintomático, é importante notar que a condição pode ocorrer tanto em atletas como em não atletas. Embora os não atletas também possam desenvolver a doença, a maioria das pessoas com impacto interno sintomático são atletas de lançamento.

Quadro clínico e exame

O impacto interno do ombro pode apresentar-se com vários sinais e sintomas. Os doentes com impacto interno sintomático sofrem frequentemente de dor posterior crónica e difusa no ombro. Esta dor é tipicamente agravada por actividades que requerem abdução e rotação externa do ombro. Nos atletas que lançam, pode também verificar-se uma diminuição gradual da velocidade de lançamento, da precisão e do desempenho geral ao longo de um período de meses. É importante notar que os não-atletas podem referir dor aguda no ombro posterior em vez de dor crónica.

Os doentes com impacto interno podem também queixar-se de rigidez do ombro ou da necessidade de um aquecimento prolongado. Podem descrever um declínio no desempenho, incluindo perda de controlo ou diminuição da velocidade de lançamento. A dor posterior do ombro, especialmente durante a fase final do ciclo de lançamento, é uma queixa comum.

Exame

Durante o exame físico, pode haver sensibilidade na linha posterior da articulação gleno-umeral. Verifica-se frequentemente um aumento da rotação externa e uma diminuição da rotação interna do ombro, descrita como GIRD. Os sintomas de instabilidade, como estalidos e subluxações, também podem estar presentes, embora a coexistência de instabilidade anterior e impacto interno sintomático seja menos comum do que se pensava. No vídeo seguinte, mostramos-te como avaliar um GIRD = défice de rotação interna gleno-umeral:

É importante excluir outras doenças, como a doença da coifa dos rotadores, já que o impacto interno sintomático pode ser uma causa comum de lesões da coifa dos rotadores em atletas jovens. Para diagnosticar corretamente o impacto interno, deve ser realizada uma história completa e um exame físico, incluindo a palpação da articulação gleno-umeral e a avaliação da amplitude de movimentos.

Existem vários testes ortopédicos que podem ser úteis para diagnosticar o impacto interno do ombro. Estes testes podem ajudar a identificar sinais e sintomas específicos associados a esta doença. No entanto, é importante notar que a precisão do diagnóstico destes testes pode variar, sendo necessária mais investigação para estabelecer o seu valor clínico.
Um teste que foi descrito por Meister et al. (2004) é o sinal de impacto posterior. Segundo os autores, este teste tem uma sensibilidade de 75,5% e uma especificidade de 85% no diagnóstico do impacto interno do ombro em atletas com dor posterior no ombro. Quando apenas foram considerados os atletas com lesões sem contacto (início gradual da dor), a sensibilidade foi de 95% e a especificidade de 100%. No vídeo seguinte, mostramos-te como realizar este teste:

Além disso, os exames de imagem, como a ressonância magnética (RM) e a artrografia, podem fornecer informações valiosas para o diagnóstico do impacto interno. Estas modalidades de imagem podem ajudar a identificar achados específicos associados ao impacto interno, tais como lesões de Bennett (exostose do rebordo glenóideo póstero-inferior), esclerose da tuberosidade maior, quistos da cabeça posterior do úmero, arredondamento do rebordo glenóideo posterior e lesões labrais póstero-superiores.

É importante notar que a precisão do diagnóstico destes testes pode variar e que devem ser utilizados em conjunto com uma história completa, exame físico e estudos imagiológicos para fazer um diagnóstico preciso do impacto interno.

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Tratamento

O tratamento não operatório centra-se em protocolos de repouso e de alongamento, particularmente dirigidos à cápsula posterior do ombro. O tratamento não operatório intensivo pode incluir a modificação da atividade, o repouso do arremesso de objectos suspensos e medicamentos anti-inflamatórios.
No caso do impacto interno do ombro, os exercícios de reabilitação desempenham um papel crucial no processo de tratamento. De acordo com Cools et al. (2007), a reabilitação é constituída por 3 pilares principais:

Reabilitação da instabilidade adquirida da articulação gleno-umeral

Os principais objectivos do tratamento da instabilidade adquirida do ombro são restaurar a estabilidade, melhorar a função e reduzir os sintomas. Os objectivos específicos podem variar consoante o estado do indivíduo e a gravidade da instabilidade. No entanto, em geral, os seguintes objectivos são normalmente prosseguidos no tratamento da instabilidade adquirida do ombro:

• Recupera o equilíbrio muscular: O tratamento visa restabelecer o equilíbrio entre os músculos que rodeiam a articulação do ombro, nomeadamente a coifa dos rotadores e os estabilizadores da escápula. O reforço destes músculos ajuda a proporcionar estabilidade dinâmica ao ombro e a melhorar a sua função global.
• Melhora a propriocepção e o controlo neuromuscular: A propriocepção refere-se à capacidade do corpo de sentir a posição e o movimento das suas partes. Melhorar a propriocepção e o controlo neuromuscular da articulação do ombro é importante para prevenir novos episódios de instabilidade e melhorar a estabilidade geral da articulação.
• Aumenta a amplitude de movimentos: O tratamento pode envolver exercícios e técnicas para melhorar a amplitude de movimento da articulação do ombro, abordando particularmente quaisquer limitações na amplitude de movimento da rotação interna que possam contribuir para o impacto interno.
• Reduz a dor e a inflamação: A dor e a inflamação associadas à instabilidade adquirida do ombro são frequentemente tratadas através de várias modalidades, como a terapia com gelo, medicamentos anti-inflamatórios e modificação da atividade.
• Regresso gradual à atividade: A reabilitação visa reintroduzir gradualmente o indivíduo nas suas actividades desejadas, tais como desportos ou actividades físicas, assegurando ao mesmo tempo que o ombro está adequadamente estabilizado e protegido.

Reabilitação da GIRD

• Dorme bem: O alongamento do dorminhoco é um exercício popular para tratar o impacto interno. Concentra-se no alongamento da cápsula posterior do ombro. Para realizar este exercício, deita-te de lado com o ombro afetado em baixo. Dobra o cotovelo a 90 graus e usa a mão oposta para empurrar suavemente o antebraço para baixo, em direção à cama ou ao chão. Mantém o alongamento durante cerca de 30 segundos e repete várias vezes.
• O alongamento cruzado do corpo é um exercício normalmente recomendado para tratar o défice de rotação interna glenoumeral (GIRD). É uma técnica de alongamento angular que envolve a adução horizontal do braço. Durante o alongamento transversal do corpo, o braço é movido ao longo do corpo para uma adução horizontal. Este alongamento ajuda a atingir os rotadores internos do ombro e pode ajudar a melhorar a amplitude de movimento da articulação gleno-umeral. É importante realizar ambos os alongamentos com cuidado e prestar atenção à reação do doente. É permitida uma sensação de alongamento na parte de trás do ombro, mas se o doente sentir dor anteriormente (na parte da frente do ombro), a intensidade do alongamento deve ser reduzida.

Reabilitação da discinesia escapular

Para tratar a discinesia escapular, são normalmente recomendados vários exercícios. Estes exercícios têm como objetivo melhorar a força, a estabilidade e a coordenação dos músculos que controlam o movimento da escápula. Aqui estão alguns exercícios que são frequentemente incluídos num plano de tratamento abrangente para a discinesia escapular:

• Retração da escápula: Este exercício visa fortalecer os músculos que retraem a escápula, como o trapézio médio e inferior. Pode ser realizado em pé ou sentado, apertando as omoplatas, mantendo-as juntas durante alguns segundos e depois soltando-as. Este exercício ajuda a melhorar a estabilidade da escápula e promove um alinhamento correto.
• Aperta a escápula: Semelhante à retração escapular, o exercício de compressão escapular visa os músculos que retraem a escápula. Para isso, aperta uma pequena bola ou uma toalha entre as omoplatas, mantendo uma boa postura. Este exercício ajuda a ativar os músculos responsáveis pela estabilidade e controlo das escápulas.
• Deslizamentos de parede: Os deslizamentos na parede são eficazes para melhorar a rotação ascendente da escápula e fortalecer o músculo serrátil anterior. Coloca-te de costas contra uma parede, com os cotovelos dobrados a 90 graus e as palmas das mãos viradas para a frente. Desliza lentamente os braços para cima da parede, mantendo as omoplatas para baixo e para trás. Volta à posição inicial e repete. Este exercício ajuda a promover o movimento escapular adequado e a ativação muscular.
• Exercícios em Y-T-W-L: Estes exercícios visam os músculos da parte superior das costas, incluindo o trapézio e os rombóides. Deita-te de barriga para baixo num tapete ou num banco com os braços em diferentes posições para formar as letras Y, T, W e L. Levanta os braços do chão enquanto apertas as omoplatas e mantém durante alguns segundos antes de baixares. Estes exercícios ajudam a fortalecer os músculos envolvidos na estabilização da escápula e a melhorar a postura.

Referências

Cools, A. M., Declercq, G., Cagnie, B., Cambier, D., & Witvrouw, E. (2008). Impacto interno no tenista: diretrizes de reabilitação. British journal of sports medicine, 42(3), 165-171.

Corpus, K. T., Camp, C. L., Dines, D. M., Altchek, D. W., & Dines, J. S. (2016). Avaliação e tratamento do impacto interno do ombro em desportistas de alta competição. World Journal of Orthopedics, 7(12), 776.

Leschinger, T., Wallraff, C., Müller, D., Hackenbroch, M., Bovenschulte, H., & Siewe, J. (2017). Impacto interno do ombro: um risco de resultados falsos positivos em testes de impacto externo? BioMed Research International, 2017.

Meister, K., Buckley, B., & Batts, J. (2004). O sinal do impacto posterior: diagnóstico de lesões da coifa dos rotadores e do lábio posterior secundárias ao impacto interno em atletas que usam a mão excessiva. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 33(8), 412-415.

Spiegl, U. J., Warth, R. J., & Millett, P. J. (2014). Impacto interno sintomático do ombro em atletas de força. Sports medicine and arthroscopy review, 22(2), 120-129.