Cefaleia Cervicogénica | Diagnóstico e Tratamento para Fisioterapeutas
Cefaleia Cervicogénica | Diagnóstico e Tratamento para Fisioterapeutas
Introdução e Epidemiologia
As dores de cabeça podem manifestar-se por si só, mas são também um sintoma muito comum em doentes com dores no pescoço, uma vez que mais de 60% dos doentes com uma queixa primária de dores no pescoço referem ter episódios concordantes de dores no pescoço. Por conseguinte, é essencial descobrir o tipo de dor de cabeça de que o doente sofre.
Para começar, vamos distinguir entre tipos primários e secundários de dores de cabeça. Mas o que é que isto significa? Simplificando, as cefaleias primárias são uma "doença em si", enquanto que, nas cefaleias secundárias, a cefaleia é um sintoma de outra doença. Assim, as cefaleias primárias seriam as enxaquecas, as cefaleias de tensão e as cefaleias em salvas. As cefaleias de tipo secundário são cefaleias causadas por tumores, hemorragias, outros traumatismos, disfunção da ATM, overdose de substâncias ou dor cervical também conhecida como cervicalgia. A cefaleia cervicogénica.
Vejamos agora mais de perto a cefaleia cervicogénica, que é um tipo secundário de cefaleia.
Epidemiologia
A figura seguinte mostra a prevalência de cefaleias nos diferentes continentes do mundo:
Outros estudos sobre a prevalência da HGC registaram um intervalo de prevalência entre 0,17 e 4,1%(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Mas como é que o pescoço pode transmitir a dor à cabeça?
No caso da dor referida, a dor é sentida numa região que não é o local do estímulo doloroso. Assim, a pressão ou a carga sobre o local onde a dor é sentida não conduz normalmente a um aumento da intensidade da dor. No entanto, a pressão ou carga no local dos nociceptores sensibilizados resulta num aumento da intensidade da dor na área referida. No caso da cefaleia cervicogénica, a nocicepção nas estruturas do pescoço leva à dor referida na cabeça.
Se seguirmos a teoria da convergência-projeção descrita no nosso outro vídeo, precisamos primeiro de uma estrutura responsável pela nocicepção na zona cervical alta que tenha uma baixa densidade de inervação aferente nociceptiva. Trata-se normalmente de estruturas profundas, como as articulações facetárias, incluindo as suas cápsulas articulares em C2/C3, ou os ligamentos alares que se estendem desde as fossas de C2 até ao occipital, por exemplo. A inervação aferente destas estruturas converge para o neurónio de segunda ordem no corno dorsal à altura de C1/C2.
Ao mesmo tempo, o nosso rosto tem uma densidade muito elevada de inervação nociceptiva aferente e recebe inervação sensorial do nervo craniano número 5 - o nervo trigémeo. O nervo trigémeo, por sua vez, converge para o neurónio de segunda ordem no núcleo do nervo trigémeo, que é o maior núcleo do nervo craniano. Estende-se desde o mesencéfalo, passando pela ponte e medula, até à medula espinal, até C1/C2. Assim, a inervação do nervo trigémeo e a inervação das estruturas profundas da coluna cervical superior convergem para o mesmo segmento da coluna vertebral.
Assim, quando o estímulo nociceptivo aferente do pescoço viaja até ao neurónio de segunda ordem no corno dorsal no segmento C1/C2 e finalmente chega ao córtex somatossensorial, esta parte do cérebro tem de descobrir a origem do estímulo. Neste caso, o cérebro comete um erro de projeção e decide que o estímulo nociceptivo deve provir da área com maior inervação aferente nociceptiva, que é a face, e não da área cervical superior mal inervada. Por outras palavras, o cérebro projecta a dor na zona fronto-orbital da cabeça.
Se todo o rosto é inervado pelo nervo trigémeo, porque é que só sentimos dores de cabeça na zona frontal-orbital e não na bochecha e na mandíbula? O nervo trigémeo divide-se em 3 ramos diferentes, que são:
- O nervo oftálmico que alimenta o couro cabeludo, a testa e a zona orbital, entre outros
- O nervo maxilar que alimenta a bochecha, o lábio superior e os dentes superiores, entre outros
- O nervo mandibular que alimenta o lábio inferior, o queixo e a mandíbula até à zona temporal
Quando estes 3 ramos nervosos chegam ao núcleo do nervo trigémeo, são invertidos. Lembre-se que o núcleo do nervo trigémeo é grande e é composto por três subpartes diferentes. Os nervos mandibular e maxilar convergem para a pars oralis e pars interpolaris do núcleo do nervo trigémeo, respetivamente, que não chegam tão caudalmente como a medula espinal. Apenas o nervo oftálmico converge para a pars caudalis do núcleo do nervo trigémeo, que se situa na medula espinal à altura de C1/C2, exatamente onde convergem as aferências das estruturas da coluna cervical superior.
É importante referir que estamos a falar de estruturas inervadas unilateralmente do pescoço e da face. Assim, a dor referida a partir das estruturas do pescoço à direita, por exemplo, conduzirá sempre a uma dor de cabeça do lado direito e a dor do lado esquerdo referir-se-á ao lado esquerdo.
Quadro clínico e exame
Para que uma dor de cabeça seja classificada como dor de cabeça cervicogénica, tem de preencher determinados critérios(ICHD-III):
Em primeiro lugar, é necessário que haja indícios clínicos, laboratoriais e/ou imagiológicos de uma perturbação ou de uma lesão na região cervical conhecida por poder provocar cefaleias, como por exemplo as articulações facetárias ou certos músculos.
Além disso, pelo menos dois dos seguintes critérios têm de ser aplicados:
- A dor de cabeça desenvolveu-se após o início da doença ou lesão cervical. Assim, é provável que os doentes descrevam um traumatismo durante a sua história clínica.
- A cefaleia melhora ou resolve-se paralelamente à melhoria e/ou resolução da perturbação ou lesão cervical
- A amplitude de movimento cervical está reduzida, a dor é dependente do movimento/postura e a cefaleia agrava-se significativamente com testes de provocação. Por exemplo, a diminuição da rotação da coluna cervical superior, avaliada pelo teste de rotação em flexão, pode estar associada à cefaleia cervicogénica
- A cefaleia é abolida após o bloqueio diagnóstico de uma estrutura cervical ou do seu fornecimento nervoso
Para além dos critérios da ICDH-III, Sjaastad et al. (2008) propuseram os seguintes critérios para classificar uma cefaleia como cervicogénica:
- Provocação: posições não fisiológicas do pescoço
- Provocação externa, pescoço
- Redução da amplitude de movimento do pescoço (défice ≥ 10 graus)
- Dor no ombro ipsilateral
- Dor no braço, ipsilateral
- Cefaleia unilateral (sem deslocamento lateral)
- Início posterior na zona do pescoço/occipital
Exame
Em comparação com controlos saudáveis, o doente médio com cefaleias cervicogénicas difere na provocação, na amplitude de movimento cervical (incluindo o teste de flexão-rotação) e na resistência muscular do pescoço.
O objetivo dos testes de provocação é recriar a dor familiar do doente. Desta forma, é possível confirmar a localização da nocicepção nas estruturas cervicais, que pode levar a dor referida à cabeça. A cefaleia cervicogénica pode ser provocada com a seguinte técnica:
A avaliação passiva da quantidade e da qualidade do movimento intervertebral segmentar, também conhecida como palpação do movimento, faz parte dos conhecimentos clínicos de diagnóstico dos praticantes de técnicas manuais para orientar as decisões sobre uma estratégia terapêutica para os doentes com dores na coluna vertebral
A hipomobilidade indica intervenções de mobilização, enquanto a hipermobilidade exige uma abordagem de estabilização. Uma revisão sistemática efectuada por van Trijffel et al. (2005) avaliaram a fiabilidade da avaliação segmentar passiva da coluna cervical e encontraram uma fiabilidade global de fraca a razoável. No entanto, para os segmentos C1/C2 e C2/C3, a fiabilidade foi, no mínimo, razoável. Por este motivo, atribuímos a este exame um valor clínico moderado.
Para efetuar a avaliação da amplitude de movimento regional para a flexão da coluna cervical superior das vértebras C0 a C3, o doente deve sentar-se direito na extremidade do banco ou num banco, devendo a altura do banco ser ajustada de modo a que a cabeça do doente fique à mesma altura da sua barriga.
Em primeiro lugar, fixar o processo espinhoso de C3 com um aperto de chave na direção ventrocraniana. Tenha em atenção que isto acontece ao contrário do que acontece noutras partes da coluna vertebral devido às ligações ligamentares da coluna cervical superior.
De seguida, a mão de trabalho é colocada na parte inferior do occipital do doente e a cabeça do doente é fixada entre a mão de trabalho e o tórax. Realizar agora um movimento 3D heterónimo máximo com componentes iguais de flexão, flexão lateral contralateral e rotação ipsilateral.
Para a avaliação regional da extensão da coluna cervical superior, mudar a fixação de C3 para a direção ventrocaudal e colocar a mão de trabalho mais acima no occipital do doente. Em seguida, realizar um movimento 3D heterónimo máximo com componentes iguais de extensão, flexão lateral contralateral e rotação ipsilateral.
Ambos os movimentos são avaliados em termos de resistência durante o movimento e no final da amplitude, amplitude de movimento, bem como possível provocação de dor em comparação com o outro lado.
Para a avaliação da coluna cervical superior, ter em conta que uma limitação em C2/C3 pode influenciar o movimento dos segmentos superiores, pelo que C2/C3 devem ser avaliados em primeiro lugar. Uma limitação de C0/C1 pode limitar o movimento de C1/C2. Por esta razão, começaremos pela avaliação segmentar de C0/C1.
Primeiro, fixar o processo espinhoso C2 do paciente com um aperto de chave. Em seguida, colocar a eminência hipotenar sobre o processo mastoide do doente no lado contralateral e fixar a cabeça do doente com o peito. Em seguida, rodar a cabeça do doente até sentir resistência.
Para avaliar o movimento em C0/C1, efetuar um movimento de flexão lateral para o lado contralateral através de um movimento acoplado entre a mão de trabalho e o peito. O movimento tem de ocorrer em torno de um eixo sagital através do nariz do doente. Além disso, pode especificar se a limitação está no côndilo contralateral ou ipsilateral do occipital para pronunciar o movimento de descida do côndilo contralateral de C0 (côndilo do lado da sua mão de trabalho) e efetuar o mesmo movimento de flexão lateral com C0/C1 em extensão.
Para pronunciar o movimento de subida do côndilo ipsilateral de C0 (lado do peito) efetuar o mesmo movimento lateral com C0/C1 em flexão.
Para a avaliação de C1/C2, mantenha a sua fixação e desloque a eminência hipotenar da sua mão de trabalho para baixo, para o arco contralateral de C1. A cabeça do doente está em posição neutra e não existe flexão lateral. Em seguida, rodar ao máximo e avaliar a sensação final. Ambos os movimentos são avaliados em termos de resistência durante o movimento, sensação de extremidade, bem como possível provocação de dor, em comparação com o outro lado.
A amplitude de movimento cervical superior na direção da rotação pode ser avaliada de forma fiável e precisa com o teste de flexão-rotação(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Este teste - se for positivo - pode dar uma indicação de rotação limitada nos segmentos C1/C2. Por sua vez, a hipomobilidade em C0/C1 ou C2/C3 pode levar a esta limitação da rotação em C1/C2. Assim, em caso de teste positivo, é necessário efetuar uma avaliação do movimento intervertebral de todos os segmentos cervicais superiores para encontrar o segmento disfuncional.
Embora não sejam indicados valores de corte claros, o tempo de desempenho pode dar uma indicação da resistência dos flexores do pescoço:
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