Mielopatia espondilótica cervical (CMS) | Diagnóstico e tratamento

Introdução e Epidemiologia

A mielopatia espondilótica cervical (MCE) é uma doença neurológica que é a principal causa de lesão da medula espinal em adultos. Em termos simples, envolve a compressão ou lesão da medula espinal no pescoço, principalmente devido ao processo natural de envelhecimento que afecta as vértebras cervicais. O termo "mielopatia" deriva das palavras gregas "myelon", que significa "medula espinal" e "pathos", que significa "doença".

Os estudos epidemiológicos forneceram informações valiosas sobre a CSM. Northover et al. (2012) realizaram um estudo observacional que envolveu 41 doentes e os seus resultados revelaram um rácio de homens para mulheres de 2,7:1, sendo a idade média ao diagnóstico de 63,8 anos. Observou-se que a CSM afecta tipicamente vários segmentos da coluna cervical, sendo o nível C5/C6 o mais frequentemente afetado.

Além disso, Aizawa et al. (2016) efectuaram um estudo sobre as cirurgias da coluna vertebral realizadas entre 1998 e 2012. Verificaram que 19,8% destas cirurgias estavam relacionadas com a mielopatia cervical, o que realça a prevalência desta doença no contexto mais alargado da saúde da coluna vertebral. Outros problemas de coluna, como a estenose do canal vertebral lombar (35,9%) e a hérnia discal lombar (27,7%), também tiveram destaque na pesquisa.

A CSM é uma condição médica complexa com uma fisiopatologia multifatorial que inclui alterações estruturais na coluna cervical. Vários factores-chave contribuem para o seu desenvolvimento e progressão:

Factores de risco:

1. Trauma: Eventos traumáticos, como acidentes ou lesões, podem acelerar a degeneração dos discos vertebrais cervicais e aumentar o risco de CSM.
2. Suporta o peso axial no pescoço/cabeça: As actividades que implicam suportar um peso axial excessivo no pescoço ou na cabeça podem levar a um aumento da tensão mecânica na coluna cervical, exacerbando a degeneração discal e outras alterações estruturais.
3. Predisposição genética das vértebras: Alguns indivíduos podem ter uma predisposição genética que torna as suas vértebras cervicais mais susceptíveis a alterações degenerativas, o que pode contribuir para a CSM.
4. Fumar: Sabe-se que o tabagismo tem efeitos prejudiciais na saúde vascular e na oxigenação dos tecidos, o que pode exacerbar a progressão da CSM e dos sintomas associados.

Fisiopatologia

1. Degeneração discal (disco protuberante): A CSM começa frequentemente com a degeneração dos discos intervertebrais na coluna cervical, o que faz com que fiquem salientes ou protuberantes no canal espinal.
2. Formação óssea subperiosteal (Ventral ao canal espinhal): Em resposta ao aumento do stress mecânico, o corpo forma novo tecido ósseo no lado frontal (ventral) do canal espinal, estreitando potencialmente o espaço para a medula espinal.
3. Ossificação do ligamento longitudinal posterior: O ligamento longitudinal posterior pode sofrer ossificação, endurecimento e calcificação, contribuindo para o estreitamento do canal vertebral.
4. Hipertrofia do ligamento amarelo: A hipertrofia do Ligamentum Flavum faz com que este fique mais espesso e menos flexível, invadindo ainda mais o espaço dentro do canal espinal e comprimindo a medula espinal.

Estas alterações estruturais conduzem coletivamente à compressão e estreitamento do canal espinal, resultando nos sintomas e complicações caraterísticos associados à CSM. Reconhecer estes factores de risco e compreender os mecanismos fisiopatológicos envolvidos é essencial tanto para a prevenção como para a gestão. O diagnóstico precoce e as intervenções adequadas são cruciais para atenuar os efeitos destas alterações estruturais na medula espinal.

Apresentação clínica e exame

A Mielopatia Espondilótica Cervical (MCE) é caracterizada por uma variedade de sinais e sintomas clínicos, embora não existam caraterísticas específicas que definam exclusivamente a doença. Os doentes com CSM podem sentir o seguinte:

1. Anomalias na marcha: Os doentes apresentam frequentemente alterações no seu padrão de marcha, que podem incluir um andar instável, tropeçar e dificuldade em manter o equilíbrio.

2. Rigidez na coluna cervical: A CSM pode levar à rigidez e à redução da amplitude de movimento no pescoço, tornando difícil para os indivíduos moverem a cabeça confortavelmente.

3. Dor aguda nos braços: Os doentes podem referir dor aguda e aguda e desconforto nos braços. Estes sintomas estão frequentemente associados à compressão de nervos na coluna cervical.

4. Disfunção motora: Os problemas motores são comuns e podem manifestar-se como fraqueza muscular, dificuldades de coordenação e uma diminuição das capacidades motoras finas, como a manipulação de objectos.

5. Alterações da sensação: As alterações sensoriais são comuns e podem envolver formigueiro, dormência ou uma sensação de "alfinetes e agulhas" nos braços e nas mãos.

6. Perde a força: Os doentes podem sofrer uma perda de força nos membros superiores, o que leva a dificuldades nas tarefas e actividades diárias.

7. Propriocepção reduzida: A propriocepção, que é o sentido da posição e do movimento do corpo, pode estar comprometida, tornando difícil para os indivíduos coordenarem os seus movimentos.

8. Problemas com a casa de banho: Alguns doentes podem ter dificuldades no controlo da bexiga ou do intestino devido ao envolvimento da medula espinal.

9. Sinal de L'Hermitte: Trata-se de um sintoma caracterizado por uma sensação de choque elétrico que se irradia para a coluna vertebral e para os membros quando o pescoço é fletido. É um indicador clássico de envolvimento da medula cervical na CSM.

Estes diversos sinais e sintomas podem variar em termos de gravidade de pessoa para pessoa, tornando a apresentação clínica da CSM única para cada doente. O reconhecimento destas manifestações é crucial para o diagnóstico e a intervenção precoce, de modo a evitar mais danos na medula espinal e melhorar a qualidade de vida do doente.

Exame

Se houver suspeita de CSM, o terapeuta pode usar o seguinte conjunto de testes(Cook et al. 2010) para o ajudar a tomar decisões:

Cook et al. (2010) produziram um conjunto de resultados de testes clínicos preditivos para uma amostra de doentes utilizando um diagnóstico clínico como padrão de referência para a doença. O objetivo do agrupamento é detetar a doença em fases iniciais para excluir a doença durante o rastreio.

Os cinco testes ou caraterísticas dos doentes incluídos na regra são os seguintes:

1. Desvio do portão que se manifesta por uma marcha anormalmente ampla, ataxia ou portão espástico.
2. Um teste de Hoffman positivo ou sinal de Hoffman que se caracteriza por uma contração reflexa do polegar e do indicador quando se vira a parte distal do dedo médio.
3. Sinal do supinador invertido que é provocado por uma batida rápida perto do processo estiloide do rádio, que é a fixação do tendão braquiorradial, e que se manifesta na flexão dos dedos ou numa ligeira extensão do cotovelo.
4. Sinal de Babinski positivo, que se manifesta como uma extensão do dedo grande do pé e um abanar dos outros quatro dedos ao acariciar o aspeto lateral da planta do pé a partir do calcanhar em direção ao dedo grande do pé.
5. Idade superior a 45 anos.

Assim, se 3+/5 das cinco caraterísticas acima mencionadas forem positivas, o rácio de probabilidade positivo para uma mielopatia por espondilose cervical é de 30,9. Se apenas um for positivo, o rácio de probabilidade negativo é de 0,18

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Tratamento

Uma vez confirmado o diagnóstico de mielopatia espondilótica cervical (MCE), a primeira decisão a tomar é a de optar por um tratamento operatório ou não operatório. A CSM é normalmente considerada como uma doença cirúrgica, uma vez que os estudos demonstraram que os tratamentos não cirúrgicos resultam em deficiências significativas nas actividades da vida diária ao longo do tempo. Especificamente, ao fim de um ano, o tratamento não operatório conduz a uma taxa de incapacidade de 6%, que aumenta para 21% aos dois anos, 28% aos três anos e uns substanciais 56% aos dez anos. (Fehlings et al. 2017)

Até à data, há falta de estudos de alto nível que comparem diretamente os resultados do tratamento operatório com o não operatório em casos de mielopatia espondilótica cervical (MCE). No entanto, vários esforços de investigação permitiram obter conhecimentos significativos. Sampath et al. (2000) realizaram um estudo prospetivo, multicêntrico e não randomizado com o objetivo de comparar tratamentos cirúrgicos e não-operatórios para a MCS. As suas descobertas indicaram que os doentes cirúrgicos tendem a ter melhores resultados, abrangendo o estado funcional, a dor global e o alívio dos sintomas neurológicos, apesar de uma maior carga de doença antes da operação.

Em 2013, Rhee et al. publicaram uma revisão sistemática sobre a gestão da MSC, recomendando contra o tratamento não operatório como abordagem primária para pacientes com mielopatia moderada a grave. Sugerem que os indivíduos com mielopatia ligeira podem optar inicialmente por uma gestão não operatória, mas devem ser acompanhados de perto para detetar quaisquer sinais de deterioração.

Em 2017, a AOSpine North America e a Cervical Spine Research Society (CSRS) publicaram conjuntamente diretrizes para a gestão da CSM com base na sua gravidade. Para os doentes com CSM ligeira, devem ser apresentadas as opções de intervenção cirúrgica ou um ensaio supervisionado de reabilitação estruturada. Se o tratamento não cirúrgico não melhorar ou se o estado do doente piorar, recomenda-se a intervenção cirúrgica. Nos casos de CSM moderada a grave, as diretrizes defendem vivamente a intervenção cirúrgica. Os doentes com compressão da medula cervical mas sem sinais claros de mielopatia ou compressão radicular devem receber aconselhamento sobre os riscos de progressão da doença, educação sobre os sintomas a ter em conta e acompanhamento clínico regular.

Por fim, para os doentes que apresentem compressão da medula cervical com evidência de radiculopatia, os autores propõem que se considere o tratamento cirúrgico ou a reabilitação estruturada com acompanhamento próximo. As diretrizes práticas de 2017 para a gestão da CSM, estratificadas por gravidade, estão resumidas na tabela abaixo:

Queres saber mais sobre a zona cervical e a radiculopatia cervical em particular? Depois, consulta os artigos do nosso blogue e as análises de investigação:

• Determinação do nível de radiculopatia cervical
• Porque é que os mapas dermatológicos ainda podem ser úteis
• 3 Verdades que a Universidade não lhe disse sobre a Síndrome Radicular
• Fisioterapia nas Radiculopatias Dolorosas

Referências

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Comparação retrospetiva dos resultados cirúrgicos de pacientes com mielopatia torácica causada por ossificação do ligamento longitudinal posterior: Descompressão posterior com fusão espinal instrumentada versus descompressão anterior modificada através de uma abordagem posterior. Jornal de Ciências Ortopédicas, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Agrupamento de achados clínicos para o diagnóstico de mielopatia da coluna cervical. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Uma diretriz de prática clínica para a gestão da mielopatia cervical degenerativa: introdução, fundamentação e âmbito. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Uma diretriz de prática clínica para a gestão de doentes com mielopatia cervical degenerativa: recomendações para doentes com doença ligeira, moderada e grave e doentes não mielopáticos com evidência de compressão da medula. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Mielopatia espondilótica cervical: um guia para o diagnóstico e tratamento. O Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Tratamento não operatório da mielopatia cervical: uma revisão sistemática. Coluna vertebral, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Resultados dos doentes tratados por mielopatia cervical: um estudo prospetivo e multicêntrico com revisão clínica independente. Coluna vertebral, 25(6), 670-676.