Radiculopatia cervical | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

Introdução e Epidemiologia

A síndrome radicular cervical é o termo genérico que engloba a dor radicular cervical e/ou a radiculopatia cervical. Embora "dor radicular" e "radiculopatia" sejam utilizados como sinónimos na literatura, não são a mesma coisa. A dor radicular é definida como "dor evocada por descargas ectópicas provenientes de uma raiz dorsal ou do seu gânglio". A hérnia discal (hérnia do núcleo pulposo, HNP), a causa mais comum, e a inflamação do nervo afetado parecem ser o processo fisiopatológico crítico. A radiculopatia é outra entidade distinta. É um estado neurológico em que a condução é bloqueada ao longo de um nervo espinal ou das suas raízes(Bogduk et al. 2009).
Isto leva a sinais objectivos de perda da função neurológica, como a perda sensorial (hipoestesia ou anestesia), a perda motora (paresia ou atrofia) ou a diminuição dos reflexos (hiporreflexia).

Na coluna cervical, o verdadeiro prolapso do disco e a herniação do núcleo pulposo são pouco frequentes. O forame neural é delimitado ventralmente pela articulação uncovertebral e dorsalmente pelo processo articular superior das vértebras caudais. As radiculopatias compressivas ocorrem em resultado da distorção mecânica da raiz nervosa, quer por articulações facetárias hipertrofiadas ou por articulações não cobertas, quer por protrusão discal, por esporão espondilótico do corpo vertebral ou por uma combinação destes factores (Abbed et al. 2007). A PNH é responsável por cerca de 20%-25% das radiculopatias cervicais e a doença degenerativa discal (DDD) por cerca de 70%-75%(Roth et al. 2009).
Uma revisão de Van Zundert et al. (2010) refere uma incidência anual de 82,3 novos casos de síndrome radicular cervical em 100 000 pessoas, com uma incidência ajustada de 107 para os homens e 64 para as mulheres. O estudo refere ainda que a raiz nervosa mais frequentemente afetada é a C7, em 45-60% dos casos, seguida da C6 (20-25%) e da C5 e C8, ambas com 10%.

Apresentação clínica e exame

Sinais e sintomas

Os seguintes sinais e sintomas podem ser indicativos de dor cervical de grau III (Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• A dor no pescoço é menor em comparação com a dor no braço, além de possível dor escapular e periscapular
• Os movimentos do pescoço e as manobras que aumentam a pressão intra-espinhal, como a tosse
  e espirros agravam a dor ou o formigueiro no braço
• Graus variáveis de parestesia, perda sensorial (hipoestesia) na região dermatomal da raiz nervosa afetada
• Identificação de uma restrição da amplitude de movimentos cervicais, definida como uma rotação inferior a 60 graus ou uma rotação limitada e dolorosa
• Graus variáveis de fraqueza motora (paresia) no miótomo da raiz nervosa afetada
• Graus variáveis de diminuição dos reflexos tendinosos profundos (hiporreflexia) da raiz nervosa correspondente
• Os sinais e sintomas atípicos incluem fraqueza do deltoide, asa da escápula, fraqueza dos músculos intrínsecos da mão, dor no peito ou no peito profundo e dores de cabeça

Exame

Após a recolha da história do doente, pode ter formulado a hipótese da CID (Classificação Internacional de Doenças) de que o seu doente sofre de síndrome radicular cervical.  Pode então diminuir ainda mais a sua incerteza clínica realizando testes físicos para excluir ou confirmar as hipóteses. A primeira bateria de testes centra-se na reprodução ou atenuação da dor radicular e/ou parestesia:

Um teste de Spurling positivo é um teste muito específico que pode confirmar o diagnóstico de síndrome radicular cervical. O teste é positivo quando se reproduzem sintomas como dor e parestesia no braço e na mão.

Outros testes ortopédicos para diagnosticar a síndrome radicular cervical são:

• Aglomerado de Wainner
• Teste de distração cervical
• Sinal de abdução do ombro
• Manobra de Valsalva
• Teste de aperto do braço
• Teste do Tornado do Pescoço

Durante a segunda parte do seu exame, deve efetuar um exame neurológico centrado na presença e no grau de radiculopatia, avaliando a hiporreflexia, a hipoestesia e a paresia:

O vídeo seguinte sobre o teste do dermátomo foi retirado do formulário da American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) avaliaram a literatura e criaram um mapa de dermátomo composto com base em dados publicados de 5 artigos que consideraram ser os mais fiáveis em termos experimentais. Os seus mapas têm o seguinte aspeto:

Há muita discussão em curso sobre a fiabilidade dos mapas de dermátomos. Consulte os artigos do nosso blogue e as análises de investigação se quiser saber mais sobre o assunto:

• Determinação do nível de radiculopatia cervical
• Porque é que os mapas dermatológicos ainda podem ser úteis
• 3 Verdades que a Universidade não lhe disse sobre a Síndrome Radicular

Pode testar os miótomos do membro superior, como explicado no vídeo seguinte:

Tenha em atenção que a radiculopatia cervical pode ser simulada por uma compressão de um nervo periférico. Para mais informações, veja os seguintes vídeos:

• Radiculopatia C5 ou compressão do nervo supraescapular?
• Radiculopatia C6, C7 ou Síndrome do Túnel Cárpico?
• Radiculopatia C8 ou compressão do nervo ulnar? 

5 TÉCNICAS ESSENCIAIS DE MOBILIZAÇÃO/MANIPULAÇÃO QUE TODO FISIOTERAPEUTA DEVE DOMINAR

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Tratamento

Tal como na dor cervical específica, o tratamento deve basear-se nas conclusões da anamnese e do exame do doente. O objetivo é concentrar-se nos factores de prognóstico negativos modificáveis que podem ser influenciados pela terapêutica. Os factores que podemos influenciar diretamente de forma positiva são um elevado nível de dor, incapacidade, amplitude de movimentos e diminuição da mobilidade articular. Os factores que podem ser influenciados diretamente através do aconselhamento e da educação, mas também indiretamente através do tratamento, são o medo relacionado com o movimento, o pensamento catastrófico e a capacidade passiva de lidar com a situação.
Se analisarmos a lista de factores de prognóstico, verificamos que existem vários factores que dificilmente ou não podemos influenciar. Se um doente apresentar factores psicossociais dominantes ou factores relacionados com o trabalho, Bier et al. (2017) recomendam que se considere a possibilidade de contactar outros profissionais médicos, como psicólogos ou um fisioterapeuta especializado em reabilitação do trabalho.
No caso da síndrome radicular cervical, as directrizes da Sociedade Real Holandesa de Fisioterapeutas recomendam que se informe o doente sobre a evolução benigna da síndrome radicular cervical e que a dor no braço se resolve normalmente por si só. Além disso, aconselhar o doente a manter-se ativo, mas também a evitar movimentos e actividades que agravem a dor irradiada ou outras queixas do braço.

O que dizem as provas sobre os tratamentos eficazes?
Thoomes et al. (2016) realizaram uma revisão e referem que a evidência para a terapia manual e a fisioterapia é escassa e a maioria das intervenções é avaliada apenas num único ensaio clínico aleatório (RCT). Kuijper et al. (2009) compararam (1) a fisioterapia centrada em exercícios de fortalecimento do pescoço e dos membros superiores com (2) um colar cervical semirrígido com (3) uma abordagem de esperar para ver em doentes com dor cervical aguda. Os seus resultados mostraram uma diminuição da dor e da incapacidade medidas no Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI) nos 3 grupos às 6 semanas de seguimento. O grupo de fisioterapia e o grupo do colar cervical registaram uma diminuição significativamente maior da dor em comparação com o grupo de controlo, tendo apenas o grupo do colar cervical apresentado uma diminuição significativamente superior no NDI em comparação com o grupo de controlo. Embora este estudo de elevada qualidade tenha sido realizado num ambiente de ambulatório de um hospital, Keating et al. (2019) irá comparar uma abordagem de fisioterapia multimodal com um grupo de espera para pacientes com síndrome radicular cervical aguda na prática primária.

Surpreendentemente, não existe um único ensaio que compare a eficácia dos exercícios para o pescoço no tratamento da síndrome radicular cervical com um grupo de controlo. Por este motivo, não é possível estimar o efeito terapêutico dos exercícios de flexão craniocervical, apesar de serem habitualmente prescritos. O vídeo seguinte dá-lhe uma ideia do exercício que pode ser utilizado no seu tratamento:

Embora não existam provas disponíveis para a mobilização torácica, Young et al. (2019) descobriram que "uma sessão de manipulação torácica resultou em melhorias na dor, incapacidade, ADM cervical e resistência dos flexores profundos do pescoço em pacientes com radiculopatia cervical. Os doentes tratados com manipulação tinham mais probabilidades de referir pelo menos uma alteração moderada dos sintomas no pescoço e nas extremidades superiores até 48 a 72 horas após o tratamento".
Um estudo de menor qualidade efectuado por Ragonese et al. (2009, sem ligação direta disponível) compararam a terapia manual versus exercícios de fortalecimento versus a combinação de ambas as intervenções. Os resultados deste estudo sugerem que uma abordagem de tratamento multimodal, utilizando uma combinação de terapia manual e exercícios de fortalecimento, é superior ao tratamento com qualquer uma das intervenções isoladamente.

Nee et al. (2012) compararam a "gestão do tecido neural", que incluía técnicas de terapia manual e exercícios de deslizamento do nervo que têm sido defendidos para reduzir a mecanossensibilidade do nervo, para 4 tratamentos no espaço de 2 semanas com uma abordagem de esperar para ver. Verificaram que os participantes relataram melhorias em relação à dor no pescoço e nos braços e à incapacidade no grupo experimental em comparação com o grupo de controlo.
Kim et al. (2017) compararam a mobilização neural com a tração manual com a tração manual isolada. Ambas as intervenções foram efectuadas 3 vezes por semana durante 8 semanas. Verificaram uma melhoria da dor, da incapacidade, da amplitude de movimento e da resistência muscular dos flexores cervicais profundos no grupo combinado versus o grupo de tração após 4 e 8 semanas.

No vídeo seguinte, pode ver um exemplo de deslizadores e tensores de nervos que podem ser realizados pelos doentes como exercícios em casa:

Existe algum debate sobre a tração cervical como opção de tratamento para a síndrome radicular cervical. Romeu et al. (2018) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise e concluíram que a tração mecânica - quando adicionada à fisioterapia - teve um efeito significativo na dor a curto e médio prazo e na incapacidade a médio prazo. A tração manual teve um efeito significativo na dor a curto prazo. Concluem que a literatura atual dá algum apoio à utilização de tração mecânica e manual para a RC, para além de outros procedimentos de fisioterapia para a redução da dor, mas produzindo efeitos menores na função/incapacidade.

Tratamento cirúrgico

Engquist et al. (2013) compararam os resultados da cirurgia e da fisioterapia com os da fisioterapia isolada. Mostraram que a cirurgia com fisioterapia resultou numa melhoria mais rápida durante o primeiro ano pós-operatório, com uma melhoria significativamente maior da dor cervical e da avaliação global do doente do que a fisioterapia isolada, mas as diferenças entre os grupos diminuíram após 2 anos. Por conseguinte, concluem que a fisioterapia estruturada deve ser experimentada antes de se optar pela cirurgia.
Outro estudo realizado por Peolsson et al. (2013) também compararam a cirurgia com fisioterapia com a fisioterapia isolada. Num seguimento de 2 anos, os grupos não mostraram qualquer diferença significativa na resistência muscular do pescoço, na destreza manual e na força de preensão da mão direita. Assim, os autores concluem também que a fisioterapia deve preceder a decisão de cirurgia.
Por fim, um estudo mais antigo de Persson et al. (1997) compararam a cirurgia para a síndrome radicular cervical com a fisioterapia ou um colar cervical. Após 4 meses, o grupo operado referiu menos dor, menos perda sensorial e melhor força muscular em comparação com os 2 grupos conservadores. No entanto, no seguimento de 1 ano, não se registou qualquer diferença significativa entre os 3 grupos.
Assim, embora a cirurgia possa melhorar os sintomas a médio prazo, os resultados parecem ser iguais para a fisioterapia e a cirurgia a longo prazo.
Quer saber mais sobre a radiculopatia cervical? Em seguida, consulte os artigos do nosso blogue e as análises de investigação:

• Determinação do nível de radiculopatia cervical
• Porque é que os mapas dermatológicos ainda podem ser úteis
• 3 Verdades que a Universidade não lhe disse sobre a Síndrome Radicular
• Fisioterapia nas Radiculopatias Dolorosas

Referências

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Radiculopatia cervical: fisiopatologia, apresentação e avaliação clínica. Neurosurgery, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Sobre as definições e a fisiologia da lombalgia, da dor referida e da dor radicular. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Uma diretriz clínica baseada em evidências para o diagnóstico e tratamento da radiculopatia cervical de doenças degenerativas. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Cirurgia versus tratamento não cirúrgico da radiculopatia cervical: um estudo prospetivo e aleatório comparando cirurgia mais fisioterapia com fisioterapia isolada com um seguimento de 2 anos.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). Ensaio aleatório controlado de fisioterapia multimodal versus aconselhamento para radiculopatia cervical dolorosa de início recente - o protocolo do ensaio PACeR. BMC distúrbios músculo-esqueléticos, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Os efeitos da mobilização neural na dor, incapacidade, ADM e resistência dos flexores profundos de doentes com radiculopatia cervical. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Radiculopatia cervical degenerativa: diagnóstico e tratamento conservador. Uma análise. Revista Europeia de Neurologia, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Uma abordagem baseada em provas para os dermátomos humanos. Anatomia clínica: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). A gestão do tecido neural proporciona benefícios imediatos clinicamente relevantes sem efeitos nocivos para os doentes com dores no pescoço e no braço relacionadas com os nervos: um ensaio aleatório. Journal of physiotherapy, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Resultados da função física em doentes com radiculopatia cervical após fisioterapia isolada em comparação com cirurgia anterior seguida de fisioterapia: um estudo prospetivo aleatório com um seguimento de 2 anos.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Radiculopatia cervical: Dor, fraqueza muscular e perda sensorial em doentes com radiculopatia cervical tratados com cirurgia, fisioterapia ou colar cervical Um estudo prospetivo e controlado. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Radiculopatia cervical: eficácia da adição de tração à fisioterapia - uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos aleatórios. Fisioterapia, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Radiculopatia cervical. Doença por mês: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Eficácia da terapia manual para a radiculopatia cervical, uma revisão. Quiroprática e terapias manuais, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Efeitos imediatos e a curto prazo da manipulação da coluna torácica em pacientes com radiculopatia cervical: um ensaio aleatório controlado. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Dor radicular cervical. Medicina da Dor Interventiva Baseada em Evidências: De acordo com os diagnósticos clínicos, 18-30.