Síndrome do túnel cárpico | Diagnóstico e tratamento

Introdução e Epidemiologia

O túnel cárpico é uma passagem para os tendões dos músculos flexor profundo e superficial, flexor longo do polegar e nervo mediano, delimitada pelo hamato, trapézio, trapezoide e osso capitado, bem como pelo retináculo flexor que vai do trapézio ao hamato. 

A síndrome do túnel cárpico (STC) é uma síndrome ou conjunto de sintomas relacionados com uma patologia no túnel cárpico e envolve dor, sintomas neurológicos e incapacidade funcional da mão.

Epidemiologia

A STC ou compressão do nervo mediano no pulso é a neuropatia de compressão mais comum do membro superior. A taxa de prevalência registada nas mulheres é de 3% e nos homens de 2%. Os relatórios sobre a incidência variam entre 324-542/100.000 em mulheres e 166-303/100.000 em homens(Atroshi et al. 1999, Gelfman et al. 2009).

Ocorre tipicamente entre os 40 e os 60 anos de idade, com um pico de prevalência aos 55 anos(Atroshi et al. 1999). Entre as mulheres grávidas, a prevalência chega a 62%(Ablove et al. 2009).

Mecanismo fisiopatológico

Muitas vezes, os sintomas surgem em doentes com profissões que envolvem tarefas manuais repetitivas e vigorosas. Isto pode resultar em inchaço dos tendões, estreitando o túnel cárpico e comprometendo o nervo mediano. Praticamente tudo o que possa causar esse estreitamento pode ser uma causa possível de STC(Bekkelund et al. 2003, Kamolz et al. 2004, Middleton et al. 2014):

• Traumatismo: fratura radial, hemorragia, luxação do osso do carpo
• Tumores: lipoma, gânglio, osteófitos
• Inchaço dos tendões
• Artrite

Além disso, existem factores de risco associados a patologias dos nervos periféricos como a STC. Estas são a gravidez, a obesidade, o hipotiroidismo, a insuficiência renal, a diabetes e a artrite reumatoide(Geoghegan et al. 2004).

Apresentação clínica e exame

Sinais e sintomas

Os principais sinais da STC são a dor, a parestesia e a perda de controlo motor na distribuição do nervo mediano. Isto inclui dor, formigueiro e dormência no polegar, indicador e dedo médio, bem como na parte lateral do dedo anelar. Além disso, a fraqueza do polegar, a perda de força de preensão e vários graus de perda de função, que se agravam durante a noite, são observados na STC(Middleton et al. 2014).

Também não é invulgar que os sintomas ocorram bilateralmente, embora não tenham de ocorrer em simultâneo(Bagatur et al. 2001).

Exame físico

O Síndroma do Túnel Cárpico pode parecer semelhante a uma radiculopatia na distribuição das raízes nervosas cervicais C6 e C7. O fator de diferenciação não é apenas o teste provocativo da coluna cervical versus testes para STC que abordamos abaixo, mas um nervo mediano afetado mostra fraqueza e atrofia dos músculos tenares e dos dois primeiros músculos lumbricais, que são inervados por C8-T1.

Os testes mais comuns são o teste de Phalen e o sinal de Tinel no pulso. Wainner et al. (2005) propuseram uma regra de previsão clínica para o diagnóstico de STC. Veja os vídeos abaixo para saber mais.

Outros testes ortopédicos comuns para avaliar a síndrome do túnel cárpico são:

• Teste de compressão do carpo
• Sinal de movimento
• Teste de elevação da mão

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Δ

Tratamento

Existem tratamentos conservadores e cirúrgicos para a STC. O consenso geral é que o tratamento conservador deve ser iniciado antes de se considerar a cirurgia (Middleton et al. 2014).
Erickson et al. (2019) criaram uma diretriz baseada na evidência para o tratamento da síndrome do túnel cárpico:

Uma revisão efectuada por Burton et al. (2016) mostraram que 28-62% dos doentes recuperam sem intervenção, enquanto 32-58% se deterioram. Nos doentes que seguem um tratamento conservador, 57% evoluem para cirurgia no prazo de 6 meses e 62-66% são submetidos a cirurgia no prazo de 3 anos. Esta não é exatamente uma perspetiva muito positiva para um doente que sofre de STC, por isso vamos analisar as opções baseadas em provas para melhorar a reabilitação conservadora. Uma diretriz prática de Erickson et al. (2019) avaliou diferentes opções e encontrou provas fracas a moderadas para as seguintes opções:

1) Evitar/ Reduzir a irritação dos nervos

O primeiro passo na reabilitação do túnel cárpico pode consistir em reduzir ou evitar movimentos e actividades que causem uma maior compressão do nervo mediano no túnel cárpico. Para os doentes que trabalham em escritórios, isto pode significar encontrar formas de reduzir a utilização do rato. Isto pode ser conseguido através da utilização de teclas de setas e de ecrãs tácteis para alternar a mão do rato ou para utilizar um teclado com uma força de batida reduzida para os doentes que referem dor com a utilização do teclado.

Existem também provas moderadas da eficácia das ortóteses do punho, que se baseiam em várias teorias subjacentes, tais como a redução do movimento dos tendões e dos nervos através do túnel cárpico, a imobilização do punho numa posição neutra para obter a menor pressão interna ou o aumento do espaço dentro do túnel. Uma revisão Cochrane efectuada por Page et al. (2012) demonstraram que os doentes que utilizam ortóteses têm três vezes mais probabilidades de reportar melhorias do que os doentes que não utilizam ortóteses ao fim de 4 semanas. As ortóteses de pulso são normalmente utilizadas à noite, mas o tempo de utilização pode ser ajustado para uma utilização a tempo inteiro quando a utilização exclusivamente nocturna é ineficaz no controlo dos sintomas.

Além disso, recomendamos uma abordagem de senso comum para diminuir os sintomas do STC: Tente descobrir quais as posições, actividades e exercícios que levam ao aumento da dor imediatamente ou até um dia depois. Idealmente, tente anotar todas as informações num diário e tente reduzir temporariamente essas actividades e posições. Normalmente, trata-se de actividades que colocam o pulso em flexão ou extensão máximas, como as flexões, por exemplo. Muitas vezes, as actividades que exigem uma forte aderência, como a utilização de ferramentas ou exercícios de tração, também podem agravar a condição. Assim que os sintomas estiverem controlados e não se agravarem, um programa de actividades graduadas pode voltar a expor os doentes a essas actividades.

2) Terapia manual

A diretriz encontrou provas fracas que apoiam a utilização de intervenções de terapia manual, desde mobilizações a técnicas de tecidos moles e alongamentos. Um estudo de Fernandez-de-las-penas et al. (2017) descobriram que a terapia manual e a cirurgia tiveram eficácia semelhante para melhorar a função auto-relatada, a gravidade dos sintomas e a força de preensão da ponta da pinça na mão sintomática em 25 mulheres com STC.

Entre outras, utilizaram as seguintes técnicas:

1. Deslizamentos laterais em C5/C6, afastados do lado sintomático (2 séries de 2 minutos cada, com 1 minuto de intervalo entre elas)
2. PA desliza de C4 a C6, 30s de grau III-IV para um tempo total de 3min
3. Alongamentos do pescoço: Alongamento do trapézio, alongamento do elevador da escápula, alongamento do escaleno

Embora as intervenções não tenham conduzido a um aumento da amplitude de movimento cervical, as queixas melhoraram - possivelmente devido a uma estimulação das estruturas supra-espinhais inibidoras da dor?

3) Mobilização do nervo:

Atualmente, existem apenas provas contraditórias sobre a utilização de mobilizações neurodinâmicas no tratamento da STC ligeira a moderada. Se se pretender utilizar mobilizações nervosas do nervo mediano, faz sentido utilizar primeiro um deslizador menos provocador nas posições ULNT1. Avaliar a reação do doente durante o tratamento e no dia seguinte para saber se está a beneficiar das mobilizações nervosas. Tenha cuidado, uma vez que alguns doentes podem registar um aumento da dor no dia seguinte ao tratamento. Se os sintomas do doente melhorarem e ele conseguir tolerar a técnica, pode passar para uma técnica mais provocadora do tensor nervoso. Em vez de mover a cabeça em direção ao ombro ipsilateral, o doente é agora instruído a mover a cabeça para o ombro contralateral. Ambas as técnicas podem ser efectuadas passivamente pelo examinador, mas também pelo doente como exercício em casa

4) Alongamento lumbrical

Baker et al. (2011) compararam a eficácia de 4 combinações diferentes de tratamento com ortóteses e alongamentos. Descobriram que uma ortótese geral a 0° de flexão do pulso combinada com os seguintes alongamentos lombares foram eficazes para melhorar a função e reduzir a incapacidade e os sintomas às 4, 12 e 24 semanas, com apenas 25,5% dos participantes a progredirem para cirurgia.

Os 2 alongamentos lombares seguintes devem ser efectuados 6 vezes por dia:

1. Para o primeiro alongamento dos lumbricais, o doente apoia a mão sobre as coxas, com a palma para baixo, com as articulações PIP e DIP totalmente fletidas. Agora é-lhe pedido que pressione as articulações MCP com a mão oposta, para atingir a extensão total nas articulações MCP e a flexão total nas articulações PIP e DIP.
2. O segundo alongamento é direcionado para o flexor profundo dos dedos. Para este alongamento, as articulações MCP, PIP e DIP são totalmente estendidas, puxando o pulso com a mão oposta

Efetuar cada alongamento durante 7 segundos, 10 vezes por sessão e 6 vezes por dia.

Todas as informações também podem ser vistas neste vídeo:

Quer saber mais sobre as doenças do cotovelo? Em seguida, consulte os nossos outros recursos:

• Lesões do pulso e do cotovelo em desportos de combate com Ian Gatt
• Lesões do pulso e do cotovelo no desporto com Ian Gatt (Webinar)
• Síndrome do túnel cárpico Blogue convidado de Sian Smale

Referências

Ablove, R.H. e T.S. Ablove, Prevalence of carpal tunnel syndrome in pregnant women (Prevalência da síndrome do túnel cárpico em mulheres grávidas). WMJ, 2009. 108(4): p. 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. Prevalência da síndrome do túnel cárpico numa população geral. JAMA 1999;282:153-8.

Bagatur, A. E., e G. Zorer. "A síndrome do túnel cárpico é uma doença bilateral". O Journal of bone and joint surgery. British volume 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N. A., Moehling, K. K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P., & Baratz, M. (2012). A eficácia comparativa da combinação de talas musculares lumbricais e alongamentos nos sintomas e na função na síndrome do túnel cárpico. Archives of physical medicine and rehabilitation, 93(1), 1-10.

Bayramoglu, M. (2004). Neuropatias de compressão do membro superior. Neuroanatomia, 3(1), 18-24.

Bekkelund,S.I. and C.Pierre-Jerome,Does carpal canal stenosis predict outcome in women with carpal tunnel syndrome? Ata Neurol Scand, 2003. 107(2): p. 102-5.

Burton, Claire L., et al. "Evolução clínica e factores de prognóstico na síndrome do túnel cárpico gerida de forma conservadora: uma revisão sistemática." Arquivos de medicina física e reabilitação 97.5 (2016): 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. Hand pain and sensory deficits: Síndrome do túnel cárpico: Directrizes de prática clínica associadas à classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde da academia de fisioterapia das mãos e dos membros superiores e da academia de fisioterapia ortopédica da associação americana de fisioterapia. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019 May;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2017). The effectiveness of manual therapy versus surgery on self-reported function, cervical range of motion, and pinch grip force in carpal tunnel syndrome: a randomized clinical trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Long-term trends in carpal tunnel syndrome (Tendências a longo prazo na síndrome do túnel cárpico). Neurologia 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Risk factors in carpal tunnel syndrome (factores de risco na síndrome do túnel cárpico). J Hand Surg Br 2004;29:315-20
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Kamolz, L.P., et al., Síndrome do túnel cárpico: uma questão de configuração da mão e do pulso? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): p. 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina e Kathleen E. Yancosek. "Técnicas de deslizamento neural para o tratamento da síndrome do túnel do carpo: uma revisão sistemática." Journal of sport rehabilitation 17.3 (2008): 324-341.

Middleton, S. D., & Anakwe, R. E. (2014). Síndrome do túnel cárpico. BMJ, 349(nov06 1), g6437-g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

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Valdes, K., & LaStayo, P. (2013). O valor dos testes provocativos para o punho e o cotovelo: uma revisão da literatura. Journal of Hand Therapy, 26(1), 32-43.

Wainner, Robert S., et al. "Desenvolvimento de uma regra de previsão clínica para o diagnóstico da síndrome do túnel cárpico". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86.4 (2005): 609-618.

Ilustração de: Por OpenStax College - Anatomia e Fisiologia, site da Connexions. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, 19 de junho de 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518