Rutura do tendão de Aquiles | Diagnóstico e tratamento

Epidemiologia

As rupturas do tendão de Aquiles são sobretudo observadas em desportos de alto impacto e ocorrem mais frequentemente na população masculina. Um estudo efectuado na Dinamarca refere um aumento de 25,95/100.000 pessoas em 1994 para 31,13/100.000 em 2013(Ganestam et al. 2016).

A literatura enumera um par de factores de risco que podem predispor um indivíduo a rupturas do tendão de Aquiles(Jarvinen et al. 2005, McQuillan et al. 2005, Seeger et al. 2006, Kraemer et al. 2012)
Estes são:

• Degenerescência dos tendões
• Má vascularização do tendão
• Utilização de corticosteróides
• Utilização de fluoroquinolonas
• Rutura contralateral anterior

Apresentação clínica e exame

Se o tendão se romper, os doentes referem um som distinto de "pop", "snap" ou "crack" e dor imediata. Este último resolve-se muito rapidamente(Leppilahti et al. 1998). O doente pode apresentar anomalias na marcha devido à limitação da flexão plantar causada pelo tendão comprometido. Isto pode ser mascarado pela sobreactividade dos músculos tibial posterior, peroneal e plantar(Kauwe 2017).

Curiosamente, 66% de todas as rupturas do tendão de Aquiles são assintomáticas ou os doentes não têm dor, rigidez ou disfunção no tendão antes da rutura. Apesar disso, 98% de todas as rupturas do tendão de Aquiles apresentam sinais de degeneração. Em 2014, Reiman et al publicaram uma revisão sistemática incluindo uma meta-análise sobre a precisão do diagnóstico de várias avaliações clínicas para diagnosticar rupturas do tendão de Aquiles. Provavelmente, o teste mais utilizado é o teste de Thompson. Com uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 93%, tem um elevado valor clínico no diagnóstico e na exclusão de rupturas do tendão de Aquiles.

Para realizar o teste, o doente deita-se no banco com as pernas estendidas em posição de decúbito ventral. Os tornozelos do doente ultrapassam a borda do banco. Agora comprime a barriga da perna com uma mão e presta atenção ao movimento do pé. Se a compressão da barriga da perna resultar em flexão plantar do pé, pode presumir-se que o tendão está intacto. No entanto, se não houver um certo grau de pré-carga na flexão plantar na posição prona e não ocorrer mais flexão plantar devido à compressão da barriga da perna, é provável que haja uma rutura.

Outros testes ortopédicos frequentemente utilizados são:

• Teste de Matle
• Ensaio Copeland
• Teste de Palpação de Lacunas

Tratamento

Uma revisão sistemática recente, que comparou a taxa de re-rutura, os resultados funcionais, a taxa de complicações, o regresso ao desporto e ao trabalho, bem como as diferenças entre a carga precoce e a carga tardia, concluiu que as diferenças nestes factores não eram significativas em vários ensaios clínicos aleatórios e estudos observacionais(Ochen et al. 2019). No entanto, a decisão cabe ao doente e ao médico assistente, uma vez que não existem algoritmos de decisão disponíveis até à data.

Nos vídeos abaixo, encontrarás alguns exercícios que um doente pode fazer após a reparação da rutura do tendão de Aquiles, desde a fase aguda até às fases posteriores de reabilitação.

Curiosamente, estes mesmos princípios são aplicados em doentes que estão a receber tratamento conservador(Ollson et al. 2013, Lantto et al 2016).

O tendão de Aquiles é o maior e mais forte tendão do corpo humano e é formado pelos tendões dos músculos sóleo e gastrocnémio, ambos inseridos no calcâneo. Vemos sobretudo rupturas do tendão de Aquiles em desportos de alto impacto, predominantemente no atleta masculino.

Embora uma revisão científica de 2017 não tenha revelado diferenças significativas nos resultados da gestão cirúrgica e conservadora, a taxa de re-rutura dos tendões geridos de forma conservadora foi mais elevada e a gestão conservadora pode não ser adequada para todas as lesões, dependendo da sua gravidade. No entanto, há um benefício claro de um programa de reabilitação acelerado que inclui a mobilização precoce em vez da imobilização, tal como foi investigado por Brumann et al. (2014).

Na 1ª fase do pós-operatório, que normalmente dura cerca de duas semanas, o objetivo deve ser educar corretamente o doente sobre a evolução esperada. Certifique-se de que a ferida cicatriza corretamente e de que o inchaço está sob controlo. O doente usará provavelmente uma bota de marcha com 30° de flexão plantar, mas deverá ser capaz de andar com o peso total. O seu objetivo é reforçar os músculos circundantes.

Vamos lá ver como é que isto pode ser:

Se não tiveres dor em repouso e não houver aumento do inchaço, o doente pode progredir para uma maior mobilidade do tornozelo. Na segunda fase, que pode durar até três semanas, o teu objetivo deve ser obter uma posição neutra do tornozelo e uma amplitude de movimento total de flexão plantar. Certifica-te de que a ferida está a cicatrizar corretamente e de que o inchaço continua a diminuir, bem como de que estás a tentar restabelecer um padrão de marcha normal. Podes continuar a carregar os exercícios da fase 1. Mas na fase 2 vamos concentrar-nos mais no tornozelo.

A terceira fase - Late Achilles Tendon Rupture Repair Rehab - que pode durar até 9 semanas, tem como objetivo restaurar a função total do ângulo em termos de amplitude de movimento. Propriocepção, equilíbrio e coordenação, bem como um aumento adicional da força para preparar o indivíduo para uma possível reabilitação específica do desporto.

Vejamos então que tipo de exercícios se podem fazer aqui:

Gostarias de saber mais sobre as rupturas do tendão de Aquiles? Consulta os seguintes recursos:

• Regime de reabilitação para o tratamento não cirúrgico da rutura do tendão de Aquiles (revisão de pesquisa)
• Podcast Episódio 040 - Reabilitação da rutura do tendão de Aquiles com Liz Marlow
• O papel da terapia por ondas de choque no tratamento da tendinopatia crónica - Perguntas e respostas comuns

Referências

ARNER, ORED, A. Lindholm e S. R. Orell. "Alterações histológicas na rutura subcutânea do tendão de Aquiles; um estudo de 74 casos". Ata Chirurgica Scandinavica 116.5-6 (1959): 484-490.
Ganestam, Ann, et al. "Aumento da incidência de rutura aguda do tendão de Aquiles e um declínio notável no tratamento cirúrgico de 1994 a 2013. Um estudo de registo nacional de 33.160 pacientes". Cirurgia do Joelho, Traumatologia Desportiva, Artroscopia 24.12 (2016): 3730-3737.

Giddings, Virginia L., et al. "Carga sobre o calcâneo durante a marcha e a corrida". Medicina e Ciência no Desporto e Exercício 32.3 (2000): 627-634.

Järvinen, Tero AH, et al. "Distúrbios do tendão de Aquiles: etiologia e epidemiologia". Clínicas do pé e do tornozelo10.2 (2005): 255-266.

Kraemer, Robert, et al. "Análise dos factores de risco hereditários e médicos na tendinopatia de Aquiles e nas rupturas do tendão de Aquiles: uma análise de pares emparelhados." Arquivos de cirurgia ortopédica e de trauma 132.6 (2012): 847-853.

Lantto, Iikka, et al. "Um estudo prospetivo randomizado comparando tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos de rupturas agudas do tendão de Aquiles." Revista americana de medicina desportiva 44.9 (2016): 2406-2414.

Maffulli, N. (1998). O diagnóstico clínico da rotura subcutânea do tendão de Aquiles. Revista americana de medicina desportiva, 26(2), 266-270.

McQuillan, Regina e Paul Gregan. "Rutura do tendão como complicação da terapia com corticosteróides." Palliative medicine 19.4 (2005): 352-353.

Moon Y, Choi KY, Ahn JH.  "Rutura aguda do tendão de Aquiles".  Arthrosc Orthop Sports Med (2017): 59-65

Ochen, Yassine, et al. "Tratamento operatório versus tratamento não operatório das rupturas do tendão de Aquiles: revisão sistemática e meta-análise." bmj 364 (2019): k5120.

Olsson, Nicklas, et al. "Reparação cirúrgica estável com reabilitação acelerada versus tratamento não cirúrgico para rupturas agudas do tendão de Aquiles: um estudo controlado aleatório." Revista americana de medicina desportiva 41.12 (2013): 2867-2876.

Seeger, John D., et al. "Rutura do tendão de Aquiles e sua associação com antibióticos fluoroquinolona e outros fatores de risco potenciais em uma população de cuidados gerenciados." Farmacoepidemiologia e segurança dos medicamentos15.11 (2006): 784-792.