A regra côncavo-convexa de Freddy Kaltenborn é ensinada em muitas escolas de fisioterapia em todo o mundo e é muito provável que também a tenha aprendido. Mas será que o seu conceito resiste ao teste do tempo e das provas ou é imperfeito como muitos outros conceitos?
A regra em poucas palavras
A regra côncavo-convexa de Kaltenborn indica-nos qual a parte da cápsula articular que sofre tensão quando movemos um parceiro articular adjacente:
Quando uma superfície de junta convexa está em movimento, o rolamento e o deslizamento ocorrem na direção oposta.
Quando uma superfície de junta côncava se move, o rolo e o deslizamento ocorrem na mesma direção.
Pode ver um vídeo no canto superior direito no qual abordamos o conceito com mais pormenor
Kaltenborn utilizou este conhecimento da artroquinemática para determinar a direção adequada do deslizamento translacional, a fim de determinar qual a parte da cápsula articular que deve ser mobilizada. Mas será assim tão simples?
A rolagem e o deslizamento ocorrem numa articulação de acordo com a regra?
Bayens et al. (2000) examinaram a cinemática da articulação glenoumeral na fase preparatória tardia do lançamento e concluíram que a articulação glenoumeral não actua como uma articulação esférica. No seu estudo, a cabeça do úmero foi de facto transladada para trás na fase final do arremesso - ao contrário do que seria de esperar. Há mais provas que mostram que o rolar e o deslizar numa articulação não parecem seguir a regra de Kaltenborn: Scarvell et al. (2019) verificaram que a flexão do joelho estava de facto associada a uma translação posterior dos côndilos femorais - ao contrário do que seria de esperar com base na regra de Kaltenborn. O mesmo se aplica a outro estudo efectuado por Bayens et al. (2006), onde encontraram uma translação posterior da cabeça radial durante a supinação na articulação rádio-ulnar proximal, enquanto a regra convexo-côncava prevê o deslizamento anterior da cabeça radial. Como é que estas conclusões podem ser explicadas?
Schomacher (2009) argumenta que não nos devemos esquecer que a cabeça do úmero está a rolar para trás na fase final do lançamento, o que irá, naturalmente, mover a cabeça do úmero para trás. A translação líquida da cabeça do úmero neste estudo é de apenas alguns milímetros. Para colocar isto em perspetiva, considere uma cabeça umeral de tamanho adulto com uma circunferência de 16 cm. Um movimento de 90° de abdução da articulação do GH que ocorra puramente devido a um movimento de rolamento (sem deslizamento anterior concomitante na superfície articular) faria teoricamente com que a cabeça do úmero rolasse para fora da glenoide cerca de 4 cm. Claramente, deve ocorrer um deslizamento anterior significativo e simultâneo da cabeça umeral e o facto de a cabeça umeral se mover apenas alguns milímetros é prova de um deslizamento significativo. Assim, apesar dos resultados de Bayens, não há contradição com a regra de Kaltenborn. Para podermos realmente falar de rolamento e deslizamento, temos de distinguir entre o movimento do centro da cabeça do úmero e o movimento das superfícies articulares, por exemplo, com radiografias dinâmicas.
A regra diz-nos em que direção temos de nos mobilizar?
Vejamos um estudo de Johnson et al. (2007) que utilizaram a regra côncavo-convexa para aumentar a amplitude de movimento externo em doentes com ombros congelados:
Com base na regra côncavo-convexa de Kaltenborn, os autores argumentaram que, na rotação externa da articulação gleno-umeral, a parte convexa (cabeça do úmero) deslizará anteriormente, enquanto que rolará posteriormente sobre a parte côncava (neste caso, a glenoide) - semelhante ao raciocínio que temos para o teste de apreensão.
Assim, Johnson e os seus colegas raciocinaram que - seguindo a regra de Kaltenborn - teriam de efetuar deslizamentos posteriores para anteriores de modo a aumentar a rotação externa. Assim, um grupo realizou deslizamentos PA, enquanto o grupo de controlo realizou deslizamentos articulares de anterior para posterior, ou seja, deslizamentos AP. Os resultados foram surpreendentes, uma vez que o grupo de intervenção PA melhorou a rotação externa em apenas 3 graus, enquanto o grupo de controlo AP melhorou a ADM de rotação externa em 31,3°
Embora o grupo PA estivesse a mobilizar de acordo com a regra de Kaltenborn, a técnica de mobilização articular dirigida posteriormente foi mais eficaz do que uma técnica de mobilização dirigida anteriormente para melhorar a ADM de rotação externa em indivíduos com capsulite adesiva. Ambos os grupos registaram uma diminuição significativa da dor.
A nossa opinião sobre este estudo é, em primeiro lugar, que nos perguntamos se a rotação externa é mais um movimento de rotação na articulação do que um movimento real de rolar e deslizar. Seria de esperar um rolar e deslizar puros em abdução horizontal. Em segundo lugar, Neuman (2012) salienta que a regra convexo-côncava nunca se destinou a estabelecer a direção de um deslizamento manual, aplicado numa articulação, que melhor aumentaria um movimento visado. A regra descreve apenas o padrão artroquinemático que minimiza a migração inerente do centro da barra convexa na direção do rolo.
A regra convexo-côncava nunca se destinou a estabelecer a direção de um deslizamento manual, mas apenas a descrever a forma como os dois parceiros conjuntos se movem
Os fisioterapeutas não devem mobilizar uma articulação patológica de acordo com uma regra, mas sim tratar os achados clínicos patológicos, que estão correlacionados com as queixas do doente. Neuman argumenta que talvez o aperto capsular associado à patologia dos doentes tenha feito com que a cabeça do úmero migrasse para uma posição de repouso mais anterior do que o normal relativamente à glenoide. A utilização de um glide posterior pode ter esticado preferencialmente partes da cápsula, permitindo que a cabeça do úmero ficasse mais centralizada em relação à glenoide. Esta nova posição pode, por sua vez, ter descarregado parcialmente a cápsula anterior, permitindo assim uma maior rotação externa. Sem dados objectivos sobre a parte da cápsula que foi mais restringida e a posição da cabeça do úmero no início e no fim da amplitude de movimento, este cenário é puramente especulativo, e outros são possíveis.
A questão é: Podemos sequer influenciar uma cápsula articular, uma vez que a mobilização da articulação só acontece na fase do dedo do pé, quando observamos a curva tensão-deformação do colagénio?
Talvez consigamos criar um pouco de fluência se mantivermos as mobilizações na amplitude final, mas, como acontece frequentemente com a terapia manual, os efeitos são provavelmente neurofisiológicos. Isto também pode explicar o facto de ser provavelmente menos relevante a parte de uma determinada cápsula que está sob tensão.
Será que a regra de Kaltenborn está a ser mal interpretada?
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Muito bem, vamos resumir: A regra côncavo-convexa de Kaltenborn é incorrecta ou apenas mal interpretada? Não, continua a descrever o movimento artroquinemático em termos de papel e de deslizamento numa articulação. Pode ser utilizado para determinar em que direção devemos mobilizar-nos para melhorar um movimento osteocinemático específico? Provavelmente menos. A regra pode ser um ponto de partida, mas para cada doente teremos de avaliar individualmente as limitações na amplitude de movimentos e no rolar e deslizar, tendo assim em conta a baixa fiabilidade. Tendo em conta as evidências sobre os mecanismos de funcionamento da terapia manual, pode ser irrelevante qual a parte da cápsula articular que estamos a pressionar, uma vez que esticar uma cápsula não é provavelmente possível e os efeitos sobre a dor e o aumento da amplitude de movimento são provavelmente alcançados através deste mecanismo neurofisiológico.
Referências
Schomacher J. A regra convexo-côncava e a lei da alavanca. Terapia manual. 2009 Oct;14(5):579.
