Síndrome do túnel cárpico

Este é um reblog do blogue de Sian Smale e Alicia Rayner: Rayner & Smale - Blogue de fisioterapia. Partilhar conhecimentos e encorajar o crescimento.

Durante os meus estágios, tive sempre dificuldade em diferenciar a Síndrome do Túnel Cárpico da Síndrome do Desfiladeiro Torácico ou de outras compressões de nervos periféricos.
Esta publicação do blogue analisa a STC e diz-lhe tudo o que precisa de saber, desde a anatomia às características clínicas, passando pelos diagnósticos diferenciais e pelas opções de tratamento!

Síndrome do túnel cárpico

Temos estado a falar sobre lesões neurais, como a radiculopatia cervical, a síndrome do desfiladeiro torácico e, anteriormente, Alicia escreveu sobre os nervos periféricos ulnar e radial. Parece adequado, e com o objetivo de completar, que discutamos a compressão do nervo mediano e a neuropatia de compressão mais comum de todas, a síndrome do túnel cárpico (STC).

Especialmente porque tanto a radiculopatia cervical como a síndrome do desfiladeiro torácico têm padrões de referência de dor que podem chegar até à mão, conhecer as características diferenciais de cada doença é fundamental para uma avaliação bem sucedida. O objetivo deste blogue é, portanto, fornecer uma visão geral da STC com um foco na apresentação clínica, com o objetivo de complementar os blogues anteriores sobre radiculopatia cervical e síndrome do desfiladeiro torácico.

Lesões nervosas e movimento normal

A neuropatia de aprisionamento tem sido definida na literatura como uma "lesão isolada de um nervo periférico que ocorre em locais específicos onde um nervo é mecanicamente apertado num túnel fibroso ou fibro-ósseo ou deformado por uma banda fibrosa" (England, 1999). As neuropatias de compressão são uma "lesão induzida por pressão causada por estruturas anatómicas ou processos patológicos" (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). Quando os nervos periféricos podem ficar sujeitos a compressão, tensão/estiramento, fricção ou qualquer combinação destes factores (Pratt., 2005).

Para que um sistema nervoso funcione normalmente, deve ser capaz de executar três funções primárias: resistir à tensão, deslizar dentro do seu contentor e ser compressível. Os nervos não se esticam simplesmente. O seu movimento é uma combinação de deslizamento, compressão, alongamento, convergência e flexão........ Cada camada do nervo tem um papel distinto em cada uma destas funções.

• A tensão ocorre no períneo do nervo. Os nervos podem suportar 8-22% de alongamento antes de falharem, com o fluxo sanguíneo venoso a tornar-se restrito a 8% e ocluído a 15%. Por isso, esticar os nervos não é uma boa ideia.
• O deslizamento é outro movimento que ocorre no mesoneuro e permite a dissipação da tensão.
• A compressão ocorre no epineuro e pode manter 30-50 mmhg antes da falha do tecido (Shacklock, 2005).

Os nervos são particularmente sensíveis à isquémia. Quando as alterações isquémicas se devem a uma compressão aguda, os sintomas são reversíveis. No entanto, quando ocorre um edema crónico, pode levar à formação de cicatrizes e a alterações irreversíveis no nervo.

Síndrome do túnel cárpico

A síndrome do túnel cárpico, como o nome indica, é uma síndrome ou um conjunto de sintomas relacionados com uma patologia no túnel cárpico. Os principais sinais da STC são a dor, a parestesia e a perda de controlo motor na distribuição do nervo mediano. Isto inclui dor, formigueiro, dormência nos primeiros três dedos, mas poupando a palma da mão, fraqueza do polegar, perda de força de preensão e vários graus de perda de função. Acima do pulso ou sintomas envolvendo toda a mão são incomuns e sugerem uma lesão nervosa proximal ao túnel do carpo (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010). A síndrome do túnel cárpico (STC) ou compressão do nervo mediano no punho é a neuropatia de compressão mais comum no membro superior e representa até 90% de todas as neuropatias (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

A prevalência da síndroma do túnel cárpico (STC) é referida na literatura entre 3% na população em geral e entre 5-15% em profissões que envolvem tarefas repetitivas e de força nas mãos (Coppieters & Butler., 2008; Nee & Fields., 2010).

A STC não foi bem reconhecida até 1941 (Arle, 2000) e foi mais tarde, por volta de 1959, que Phalen promoveu o tratamento cirúrgico para este problema. Desde então, tem havido uma extensa investigação sobre a doença, especialmente devido à sua prevalência e aos custos médicos associados, mas não existe um critério definido para o diagnóstico.

Anatomia clínica

A STC foi a primeira doença que pesquisei durante o meu programa de mestrado e, depois de aprender mais sobre as neuropatias de compressão, a minha curiosidade sobre a dor neurogénica, as neuropatias e os tratamentos neurodinâmicos aumentou. O que acabei por perceber é que, com estas condições, uma boa compreensão da anatomia e dos pontos de aprisionamento pode ajudar muito no diagnóstico clínico.

• O nervo mediano nasce das cordas medial e lateral do plexo braquial (C6-T1).
• Não dá origem a ramos motores até atingir o antebraço.
• No antebraço, o nervo mediano fornece:
  • O grupo de músculos flexores/pronadores - pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor superficial dos dedos - e não o flexor ulnar do carpo.
  • Fornece ramos articulares ao cotovelo e à articulação rádio-ulna proximal e não tem uma distribuição sensorial no antebraço.
• No cotovelo, cerca de 2 a 5 cm abaixo do epicôndilo medial, o nervo mediano dá origem a um ramo motor chamado nervo interósseo anterior, que inerva a metade radial dos músculos flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado
• O nervo mediano continua através do antebraço e, antes de passar pelo túnel cárpico, o nervo mediano dá origem a um ramo sensorial palmar que inerva a parte central da palma da mão.
• O nervo mediano percorre depois o túnel cárpico por baixo do retináculo flexor e dá origem a ramos motores e sensoriais para inervar o abdutor curto do polegar, o oponente do polegar, a parte superficial do flexor curto do polegar e o primeiro e segundo lumbricais, e ramos sensoriais para inervar a superfície palmar dos três dedos e meio laterais (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Especificamente para o nervo mediano, esta lista descreve os possíveis pontos em que pode ocorrer entalamento:

• Músculo braquial,
• Ligamento de struther,
• Aponeurose bicipital,
• Entre as cabeças do pronador redondo,
• Flexor digitorum superficialis, e
• Em algumas pessoas, entre a cabeça acessória do flexor longo do polegar.

Por conseguinte, é importante ter em conta muito mais do que apenas o pulso. Existem outras causas de STC que não são devidas a aprisionamento, mas sim a compressão devido a condições médicas (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Causas da STC

A população de pessoas com STC pode variar consideravelmente. A possível etiologia inclui trabalho repetitivo com a mão e o pulso, idade, obesidade, gravidez, diabetes mellitus, doença renal, doença da tiroide, acromegalia, traumatismo, artrite reumatoide e osteoartrite (Oktayoglu, et al., 2015). As causas da compressão do nervo mediano dividem-se em 8 categorias principais (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, p. 270):

• Doenças neuropáticas
• Doenças inflamatórias
• Condições metabólicas
• Condições pós-traumáticas
• Alteração do equilíbrio de fluidos
• Anatomia alterada
• Aumento do conteúdo do canal
• Tarefas manuais repetitivas
• Pressão externa

Foi previamente documentado (Tekin, et al., 2015) que existe uma forte correlação entre a presença da síndrome do túnel cárpico (STC) e a diabetes mellitus. Na população diabética, verificou-se uma maior prevalência de edema sinovial, proliferação vascular e espessamento das paredes vasculares. No entanto, a diabetes mellitus pode não ser a única doença endócrina e/ou metabólica que aumenta a prevalência de STC.

O hipotiroidismo é uma doença metabólica que ocorre quando a tiroide não segrega hormonas tiróideas suficientes. "As principais hormonas produzidas pela tiroide são a tiroxina, a triodothyrone e a calcitonina." (Goodman, 2009, p. 465). Um dos principais sintomas do hipotiroidismo é a acumulação de mucopolissacáridos e proteínas nos tecidos, provocando edema. Este edema é a causa resultante da compressão do nervo mediano dentro do túnel cárpico que resulta no desenvolvimento de STC em pessoas com hipotiroidismo.

A acromegalia é outra consideração e uma condição causada pela secreção excessiva de hormonas de crescimento da glândula pituitária que resulta no aumento das mãos e dos pés devido ao aumento do espessamento ósseo e à hipertrofia dos tecidos moles (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Estas são apenas três condições possíveis que resultam em STC e, como fisioterapeutas, seremos mais eficazes no tratamento das lesões nervosas que resultam de actividades repetitivas, pressões externas ou condições pós-traumáticas. O que aprendi recentemente, ao estudar as doenças metabólicas e endócrinas, é que ter uma gestão médica sólida das outras condições é muito importante se a STC estiver a ser causada por doenças da tiroide, hormonas de crescimento, diabetes, etc. Todas estas condições levam à alteração do equilíbrio dos fluidos, à alteração da estrutura do próprio canal e a diferentes graus de inflamação. Durante a sua avaliação subjectiva, não se esqueça de questionar a existência de problemas de saúde e de determinar se estes estão a ser bem geridos. Caso contrário, é menos provável que tenhamos sucesso no nosso tratamento, porque não podemos alterar estes factores com o nosso tratamento de fisioterapia.

Características clínicas da STC

Durante a avaliação subjectiva, é importante escutar as seguintes características (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Queixa primária de parestesia ou dormência na mão que envolve os primeiros três dedos e meio e os leitos ungueais e dedos distais no lado dorsal.
2. O doente refere que os sintomas são piores durante a noite.
3. Podem também mencionar que os sintomas podem ser aliviados com um aperto de mão vigoroso.
4. Podem referir perda de destreza para agarrar objectos e carregar em botões.

É importante saber que as seguintes características são sintomas não comuns da síndrome do túnel cárpico (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Dor na zona proximal do pulso (pode ocorrer, mas é pouco frequente)
2. Dormência em toda a mão.
3. Dor que não afecta os primeiros três dedos e meio.
4. Perda de sensibilidade da eminência tenar ou de toda a palma da mão.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Distribuição da dor:
Como mencionado anteriormente, a STC apresenta-se com dor e P&N nos 3,5 dedos, a radiculopatia de C6/7 apresenta-se com dor dolorosa através do bordo medial da escápula e dor irradiada ao longo da distribuição do nervo, a síndrome do desfiladeiro torácico apresenta-se mais provavelmente com dor ligeira ou dolorosa no lado ulnar do antebraço.

A P&N e a N terão a mesma distribuição que a dor na STC, sendo mais provável que sigam o dermátomo C6/7 com a RC.

Pontos fracos:

• Na radiculopatia cervical, a fraqueza é miotómica.
• Na STC, a fraqueza será no polegar - abdutor curto do polegar, oponente do polegar, a parte superficial do flexor curto do polegar e o primeiro e segundo lumbricais.
• No caso do TOS, a fraqueza e a claudicação da mão estão presentes, bem como a atrofia ou a gutação da eminência tenar, onde se encontra o Adductor pollicis brevis.

Os factores agravantes e atenuantes são mais fáceis de diferenciar.

• A STC foi mencionada anteriormente como sintomas noturnos e com posições de flexão sustentada do pulso.
• A RC é aguda com movimentos do pescoço e compressão adicional.
• No TOS há pouca ou nenhuma mudança nos sintomas com movimentos e compressão do pescoço, em vez disso, os sintomas são agravados com a palpação através da frente do pescoço acima da clavícula

A palpação é outra ferramenta de exame útil e requererá a palpação da coluna cervical e ao longo do trajeto do nervo mediano ao longo do braço e até à mão, procurando especificamente os potenciais pontos de aprisionamento acima referidos.

Esta é uma lista restrita de características diferenciadoras, mas não se esqueça da utilidade do teste AROM e PROM, do exame neurológico, do exame neurodinâmico e dos testes especiais para a radiculopatia cervical(testes de Spurling e de distração), TOS(teste de Wright, Adson, Costoclavicular e Roos) e CTS (sinal de Tinel e teste de Phalen).

Outra consideração para a avaliação é a inclusão da força de preensão, força de pinça e medidas de resultados auto-relatados para níveis de incapacidade e função das AVDs. Todas estas são medidas de resultados excelentes que analisam o impacto da STC e não apenas os sintomas de dor e parestesia.

TESTES ESPECIAIS PARA CTS

Os testes especiais referidos na literatura para avaliação da STC são o teste de Phalen e o sinal de Tinel.

• O teste de Phalen é descrito como uma flexão sustentada do pulso no final da amplitude durante pelo menos 60 segundos, que é considerada positiva se os sintomas da mão forem reproduzidos.
• O sinal de Tinel consiste na reprodução da dor ou dos sintomas após três toques do terapeuta no túnel cárpico.

O teste de Phalen demonstrou ter uma sensibilidade de 75% que varia de 10 a 91% e uma especificidade que varia de 33-100%, enquanto o sinal de Tinel tem uma sensibilidade que varia de 23-67% e uma especificidade que varia de 55-100% (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Um dos outros testes que considero cruciais para o diagnóstico da STC é a utilização da avaliação neurodinâmica com um enviesamento do nervo mediano. Se quiser saber mais sobre a teoria subjacente às avaliações neurodinâmicas e aos níveis de avaliação/tratamento, consulte este blogue.

Cleland e Koppenhaver (2011) definem uma resposta positiva como tendo qualquer uma das seguintes características: reprodução dos sintomas, alteração dos sintomas com movimento segmentar distante ou uma diferença entre membros >10°. As respostas sensoriais normais podem incluir dor, ardor, estiramento ou formigueiro no cotovelo medial, no antebraço ou na mão. A maior parte da investigação analisa a especificidade e a sensibilidade no diagnóstico da radiculopatia cervical, havendo apenas três estudos conhecidos que avaliam este aspeto na síndrome do túnel cárpico. A sensibilidade do teste neurodinâmico de polarização do nervo mediano foi registada entre 75-82% (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Utilização de imagiologia médica

Os estudos de condução nervosa continuam a ser o padrão de diagnóstico devido à sua capacidade de detetar a diferença entre patologias axonais e de desmielinização. Uma desvantagem dos estudos de condução nervosa é o facto de não fornecerem informações sobre anomalias estruturais do nervo periférico, pelo que têm de ser utilizados em conjunto com a U/S e a RMN para melhorar o diagnóstico (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

A ecografia pode ser utilizada para detetar a área da secção transversal do nervo, o que constitui uma medida objetiva fiável da doença. Quando comparada com a RM, tem uma excelente visualização dos nervos, mas é fortemente dependente do operador.

Nos últimos anos, a RM tem vindo a ser cada vez mais utilizada no diagnóstico, uma vez que é útil na deteção de patologias coexistentes, padrões de desnervação muscular e envolvimento das raízes nervosas. No que diz respeito especificamente ao túnel cárpico, a RM tem quatro características de diagnóstico:

• Aumento da intensidade do sinal do nervo mediano,
• Aumento do tamanho do nervo mediano ao nível do pisiforme,
• Curvatura volar para o retináculo flexor, e
• Achatamento do nervo mediano ao nível do hamato.

Estratégias de tratamento

Existem duas abordagens gerais para o tratamento da STC: conservadora e cirúrgica. As abordagens conservadoras envolvem tradicionalmente a prevenção de factores agravantes, a utilização de uma tala durante o dia ou a noite, medicação esteroide oral e, por vezes, técnicas de mobilização do pulso (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Não é frequente os artigos discutirem a utilização de técnicas ou exercícios de tratamento de deslizamento neurodinâmico, que é um dos principais objectivos do tratamento que utilizo para esta doença.

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"A mobilização neurodinâmica, a técnica de deslizamento neural, baseia-se no movimento e tenta levar o nervo ao longo de toda a amplitude de movimento disponível, afectando potencialmente o nervo tanto a nível mecânico como fisiológico" (McKeon & Yuncosek., 2008, p. 325). Os resultados deste estudo de McKeon e Yuncosek mostraram que os exercícios de deslizamento neural têm um forte efeito na força de preensão e de pinça, na dor e nos sintomas e nos níveis de incapacidade auto-relatados em doentes com STC. Infelizmente, não descrevem esses exercícios em pormenor. Para compreender melhor estes movimentos, recorri ao livro Clinical Neurodynamics de Shacklock.

COMO TRATAMENTO

Para efetuar um deslizamento do nervo mediano na posição padrão, deve posicionar-se como se fosse realizar a avaliação neurodinâmica tendenciosa do nervo mediano. Para passar da avaliação ao tratamento, combina-se a flexão do pulso com a extensão do cotovelo e a extensão do pulso com a flexão do cotovelo.

Com base no nível de gravidade e irritabilidade do seu doente, opto por descarregar o doente, posicionando-o primeiro em flexão lateral cervical ipsilateral e não utilizando a depressão da escápula.

Também se pode optar por controlar o movimento de flexão lateral cervical e proporcionar um movimento de deslizamento lateral enquanto o paciente executa o movimento no cotovelo +- pulso (dependendo do nível de gravidade).

COMO EXERCÍCIO EM CASA

Abaixo estão duas imagens que representam uma versão do deslizador do nervo mediano na posição sentada. Quando é exercida mais pressão sobre a porção distal do nervo ao nível do pulso, a pressão é reduzida proximalmente com a flexão lateral cervical. Se quisesse transformar este exercício num tensor em vez de um deslizador, então utilizaria a flexão lateral cervical contralateral. Pessoalmente, considero que os sliders são confortáveis, fáceis de executar pelos pacientes e têm um bom efeito na dor e na função sem provocação de sintomas.

Os tratamentos cirúrgicos envolvem geralmente a libertação cirúrgica aberta do retináculo dos flexores e são recomendados para doentes que falham o tratamento conservador, têm dor intolerável, dormência constante e fraqueza com ADLS (Bayramaglu., 2004).

Resumo

A STC é a neuropatia de aprisionamento mais comum do membro superior. É frequentemente considerada no diagnóstico diferencial com a síndrome do desfiladeiro torácico e a radiculopatia cervical. Compreender a causa primária da STC pode ser um desafio com base apenas em testes clínicos, por isso, certifique-se de que questiona as condições médicas que podem estar a causar a STC, alterando o equilíbrio dos fluidos, a inflamação e a estrutura do canal.

Ter cuidado ao considerar os pontos proximais de aprisionamento e o papel da coluna cervical nesta condição. Do ponto de vista do tratamento, a avaliação e o tratamento neurodinâmico são cada vez mais reconhecidos pela sua capacidade de alterar a mecânica e a fisiologia do nervo.

Sian 

Referências

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