Introdução

Os doentes que se apresentam na prática clínica têm frequentemente múltiplos problemas de saúde, designados por multimorbilidade. Esta questão tornou-se cada vez mais investigada e foi definida como uma prioridade para a investigação no domínio da saúde mundial(Anon et al. 2018) Ter múltiplas condições de saúde está associado a pior saúde física e psicológica, mais uso de medicamentos e utilização de cuidados de saúde e, aparentemente, também aumenta o risco de morte prematura e a duração dos internamentos hospitalares. Anteriormente, os cuidados de saúde centravam-se sobretudo no tratamento separado destes problemas de saúde existentes. Hoje em dia, surge a importância da terapia individualizada para o indivíduo como um todo, o que significa que o foco está mais em combinações específicas de condições, ligadas por factores fisiológicos e factores de risco. Apenas para a osteoartrite do joelho ou da anca, a hipertensão, a diabetes de tipo 2, a depressão, a insuficiência cardíaca, a doença cardíaca isquémica e a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), o exercício demonstrou ser eficaz e seguro. O pressuposto de que, para combinações destas condições de saúde, o exercício também pode ser benéfico decorre do facto de estas condições partilharem um fator de risco comum (inatividade física) e uma patogénese (inflamação sistémica de baixo grau), para os quais o exercício se revelou eficaz. Esta sinopse resume as evidências sobre a terapia de exercício para pessoas com multimorbilidade a partir da revisão sistemática com meta-análise de Bricca et al. que foi publicada em 2020.

Métodos

A revisão incluiu ensaios clínicos randomizados que examinaram intervenções de terapia por exercício com ou sem outras intervenções em comparação com tratamentos padrão, tratamentos de espera e placebo. Os resultados avaliados foram:

• Qualidade de vida relacionada com a saúde
• Função física
• Sintomas de depressão e ansiedade

Resultados

Vinte e três estudos foram considerados elegíveis, dos quais treze foram incluídos na meta-análise.

Verificou-se que a terapia por exercício com uma duração média de treze semanas provocou uma pequena melhoria na qualidade de vida relacionada com a saúde, mas este resultado apresenta uma heterogeneidade considerável. As meta-regressões indicaram que o aumento da idade estava associado a tamanhos de efeito mais baixos, o que significa que quanto mais jovem for o doente, mais melhorias podem ser esperadas.

Ao examinar o efeito do exercício ao fim de um ano, verificou-se uma pequena melhoria na qualidade de vida relacionada com a saúde, com baixa heterogeneidade.

Foram incluídos 13 estudos que mediram o efeito do exercício na função física medida objetivamente. O exercício com uma duração média de doze semanas mostrou uma pequena melhoria da função física, embora com uma heterogeneidade considerável. No entanto, ao considerar os estudos que utilizaram o teste de caminhada de 6 minutos como medida de resultado, foi observada uma melhoria de quase quarenta e três metros na distância percorrida, com baixa heterogeneidade. Esta melhoria é superior ao limite de 30 metros geralmente utilizado em pessoas com doenças crónicas. Ao fim de um ano, o pequeno efeito manteve-se, com uma heterogeneidade considerável. Não foi encontrado qualquer efeito do exercício na função física auto-reportada, embora este aspeto só tenha sido analisado em dois estudos.

A terapia por exercício com uma duração média de 13 semanas foi capaz de causar uma grande redução da depressão, mas isto é acompanhado de uma elevada heterogeneidade. A meta-regressão mostrou que o exercício em indivíduos com níveis mais elevados de depressão foi capaz de provocar uma maior redução desses sintomas depressivos. Este resultado pode ser parcialmente explicado pelo fenómeno da regressão à média. Ao fim de um ano, a terapia com exercício não exerceu qualquer efeito sobre a depressão.

A terapia por exercício com uma duração média de treze semanas não foi capaz de mostrar reduções nos níveis de ansiedade.

No geral, o exercício não causou mais eventos adversos em comparação com os cuidados habituais e, pelo contrário, a terapia com exercício foi capaz de reduzir o risco de eventos adversos graves, como hospitalização, morte, pneumonia e perturbações cardíacas.

Fala-me de nerds

Foi efectuada uma revisão sistemática rigorosa e uma meta-análise. É importante notar que não foram utilizadas restrições linguísticas na pesquisa de artigos. Foram incluídos estudos de todo o mundo, o que torna provável que os resultados deste documento sejam amplamente generalizáveis. Foi utilizada uma restrição de data a partir de 1990, mas este facto foi devidamente explicado pelo aumento da notificação e pela mudança substancial no tratamento da multimorbilidade desde então. Os pontos fortes são o facto de a maioria dos estudos ter aplicado uma aleatorização adequada e ter avaliado os resultados com medidas validadas. Não houve evidência de viés de publicação e os autores tiveram em conta o viés ao reduzir a qualidade da evidência.

Algumas limitações incluem o facto de alguns estudos não incluírem apenas doentes com multimorbilidade. Uma vez que existe heterogeneidade na definição de multimorbilidade e nas intervenções, isto pode implicar que os efeitos observados não sejam verdadeiros efeitos da terapia de exercício por si só.

Perguntas e reflexões

Em geral, foram encontrados pequenos efeitos para a terapia de exercício ser eficaz no aumento da qualidade de vida relacionada com a saúde, e função física, e na diminuição dos sintomas depressivos. É importante salientar que o exercício foi capaz de causar uma redução importante no risco de eventos adversos graves, como hospitalização, morte, pneumonia e perturbações cardíacas. Embora estas conclusões se baseiem em provas de baixa qualidade, o exercício parece ser seguro e benéfico, pelo que deve ser recomendado. O desaparecimento dos efeitos ao fim de um ano pode ser explicado por uma diminuição da adesão à terapia do exercício, pelo que recomendamos durações mais longas da terapia do exercício e a implementação do exercício na rotina diária destes doentes com multimorbilidade. Seria interessante analisar os efeitos do exercício físico em estudos que relatam uma elevada adesão ao tratamento. Mas uma adesão total a 100% ao exercício pode continuar a ser um sonho para nós, prestadores de cuidados de saúde...

Mensagens para levar para casa

No tratamento de doentes com multimorbilidade, pode ser recomendada uma terapia de exercícios que consista em exercícios aeróbicos, de fortalecimento, de equilíbrio e de flexibilidade ou numa combinação destes

Referências

Bricca, A., Harris, L. K., Jäger, M., Smith, S. M., Juhl, C. B., & Skou, S. T. (2020). Benefícios e malefícios da terapia do exercício em pessoas com multimorbilidade: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos aleatórios. Revisões da investigação sobre o envelhecimento, 63, 101166.

Boast, J., & Lancet. (2018). Tirar maior partido da multimorbilidade: uma prioridade emergente. Lancet, 391(10131), 1637.