A tendinopatia tem uma etiologia multifatorial que não é bem compreendida. Os factores de risco são frequentemente separados em factores extrínsecos, ou seja, os que actuam sobre o organismo a partir do exterior, e factores intrínsecos, ou seja, todos os factores que actuam a partir do interior do organismo. Na sua revisão narrativa, Peter Malliaras & Seth O'Neill (2017) discutem 3 classes diferentes de factores de risco. Estão a olhar para:
- Factores relacionados com a carga (extrínsecos)
- Factores biomecânicos (intrínsecos)
- Outros factores individuais e sistémicos (que podem ser classificados como intrínsecos) também.
Factores extrínsecos relacionados com a carga
1) Carga: Cargas de ciclo esticar-encurtar
Os ciclos repetitivos de alongamento e encurtamento da unidade músculo-tendinosa, como andar e correr no caso da tendinopatia de Aquiles ou saltar no caso da tendinopatia patelar, estão associados à tendinopatia. A carga do tendão pode explicar apenas parte da história. Na corrida e no salto submáximo, a carga do tendão de Aquiles é de 6-8 vezes e 8-10 vezes o peso corporal, respetivamente, enquanto a carga durante a contração isométrica máxima de flexão plantar é apenas 3,5 vezes o peso corporal.
Por outro lado, a carga sobre o tendão patelar durante o agachamento é semelhante à de um salto em espiga, com 4,8 vezes o peso corporal e 5,2 vezes o peso corporal, respetivamente. A diferença crucial entre actividades rápidas e de carga elevada e actividades lentas e de carga elevada, como na reabilitação, é a taxa de tensão do tendão. Enquanto que no agachamento é cerca de 1-2 vezes o peso do corpo por segundo, chega a ser 40 vezes o peso do corpo por segundo numa descolagem com salto em espiga. Isto explica provavelmente porque é que a tendinopatia está associada a ciclos repetitivos de alongamento-encurtamento, ao passo que a carga lenta e pesada não está.
2) Compressão:
Um estudo clássico de Soslowky et al. (2002) manipularam ratos de modo a que um grupo tivesse um teto acromial aumentado (grupo E), outro grupo fosse sobrecarregado por corrida em descida (grupo OV) e um terceiro grupo tivesse tanto compressão externa como sobrecarga combinadas (grupo OVE/E). Os resultados desse ensaio mostraram que a compressão por si só não conduziu à patologia, mas uma combinação de cargas de compressão e de tração foi mais prejudicial do que as cargas de tração por si só.
A compressão por si só não conduz à patologia, mas uma combinação de cargas de compressão e de tração
3) Alteração da carga
A causa mais comum de tendinopatia são os erros de treino que envolvem mudanças súbitas de carga. Isto inclui quaisquer flutuações na intensidade, frequência ou duração do exercício ou uma combinação dos três. Por esta razão, a tendinopatia é frequentemente observada em atletas na pré-época, após uma pausa para férias. Como mencionado anteriormente, é importante uma mudança no tipo de cargas de armazenamento de energia, uma vez que estas exercem maior pressão sobre o tendão. Ao recolher o historial dos doentes em que suspeita de tendinopatia, pergunte-lhes se realizaram sessões de subida ou de velocidade, maratonas ou eventos semelhantes, se compraram um relógio desportivo ou um Fitbit que os tenha motivado a esforçarem-se mais, pausas na pré-temporada ou uma mudança de calçado ou de superfície de treino
4) Parâmetros de carga
A maior duração, intensidade e frequência da carga estão associadas à dor patelar e à tendinopatia de Aquiles. Este facto corresponde à evidência de Magnussen et al. (2010) que descobriram que a carga intensa repetida sem recuperação suficiente pode ser um fator de risco para a patologia do tendão. No entanto, é preciso ter em conta que esta associação não é consistente e que uma alteração da carga pode ser um fator de confusão nesta relação.
5) Factores biomecânicos e neuromusculares (factores intrínsecos):
A biomecânica individual, incluindo a cinética e a cinemática do movimento, a postura do pé, a flexibilidade, a capacidade neuromuscular e a anatomia estrutural podem influenciar o risco de tendinopatia. No entanto, a relação entre a biomecânica e o desenvolvimento de tendinopatias é uma confusão. Se quiser dar uma vista de olhos a artigos individuais, recomendamos vivamente que comece por esta revisão narrativa de Malliaras & O'Neill (2017).
Em geral, parece que os extremos na biomecânica podem ser factores de risco aos quais vale a pena prestar atenção durante a reabilitação. Por exemplo, tanto o aumento como a diminuição da dorsiflexão são descritos como factores de risco no desenvolvimento da tendinopatia de Aquiles. O mesmo se aplica ao aumento e à diminuição da flexibilidade dos isquiotibiais na tendinopatia patelar.
A relação entre as alterações neuromusculares e a dor é ainda menos clara. Comparativamente a outras regiões do corpo e patologias, os estudos transversais não nos permitem dizer se as deficiências neuromusculares, tais como a diminuição da força, são uma consequência da dor ou se são um fator de risco que conduz à dor nos tendões.
Para a nossa reabilitação, isto significa o seguinte: embora seja necessário um bom programa de carga para todos os doentes, podem ser necessárias intervenções para combater factores biomecânicos e alterações neuromusculares para alguns doentes que se encontram nos extremos do espetro. À semelhança de outras regiões do corpo e com toda a variação individual de postura e movimento entre indivíduos, é difícil dizer realmente qual a postura ou movimento que é "defeituoso".
Por fim, se assumirmos ter encontrado um fator biomecânico ou neuromuscular, a questão é se somos capazes de alterar esses factores através da terapia.
6) Factores individuais e sistémicos (factores intrínsecos):
Vários factores sistémicos têm sido associados à tendinopatia, incluindo a idade, o colesterol elevado, a adiposidade e a genética. Pensa-se que estes factores de risco sistémicos reduzem a capacidade do tecido para tolerar a carga, alterando gradualmente a capacidade do tendão, de modo que uma caminhada extra, uma corrida rápida pela estrada ou um dia passado no jardim podem ser suficientes para sobrecarregar o tendão, desencadeando sintomas. Os factores sistémicos podem também desempenhar um papel mais importante no caso de envolvimento bilateral ou em tendinopatias em que a carga parece desempenhar um papel menos importante, como na tendinopatia do músculo anserino. Além disso, estes factores sistémicos, combinados com a biomecânica, podem explicar por que razão, em condições de carga semelhantes, alguns atletas desenvolvem tendinopatia e outros não. Por último, os factores cognitivos e emocionais, como a ansiedade, as crenças sobre a doença e o comportamento de evitar o medo, podem influenciar a experiência de dor de uma pessoa e não devem ser ignorados.
O envelope de função de Scott Dye resume de forma magnífica os factores de risco envolvidos na etiologia da dor nos tendões:
Assim, o envelope da função é a distribuição de carga/frequência que define a gama segura ou homeostática de aceitação de carga. Assim, se a combinação de carga e frequência exceder o seu envelope de função, conduzirá a uma patologia. Também é interessante ver que a carga subóptima pode levar a efeitos de desuso, que sabemos ser um problema especialmente nos tendões. Peter Malliaras acrescenta que a biomecânica pode influenciar diretamente a carga neste gráfico. Por outro lado, os factores sistémicos e individuais terão todos influência na propensão individual para desenvolver dor.
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Muito bem, este foi o nosso blogue sobre factores de risco para tendinopatia. Esperamos que tenha gostado de o ler! Se gosta de tendões e gostaria de saber mais sobre o assunto, veja o nosso vídeo sobre 7 factos absolutamente cruciais sobre os tendões que não conhecia. Como sempre, obrigado pela leitura!
Referências
