Introdução

A Lombalgia é uma condição Músculo-esquelética altamente prevalente e recorrente, na qual se acredita que factores biológicos, Psicológicos e sociais contribuem para a dor e incapacidade. As recomendações clínicas actuais enfatizam a promoção da auto-gestão dos pacientes, particularmente através de intervenções de educação e exercício. Neste contexto, percepções da doença sobre a dor lombar podem desempenhar um papel importante nos resultados dos doentes, uma vez que podem influenciar as estratégias de coping, as respostas emocionais à condição e o envolvimento no tratamento. Evidências emergentes sugerem que a perceção da doença pode afetar os resultados em indivíduos com lombalgia. É importante salientar que as representações da doença são consideradas factores modificáveis que podem potencialmente ser abordados através de uma gestão clínica adequada. O Modelo de Cuidados BetterBack foi desenvolvido como uma abordagem baseada na fisioterapia para a dor lombar, visando, entre outros objectivos, melhorar percepções da doença relativamente à dor lombar e promover a capacitação do paciente. Assim, o presente estudo investiga de que forma a implementação deste modelo de cuidados influencia os resultados do tratamento em doentes com dor lombar.

Métodos

Conceção

Este estudo foi uma análise secundária planeada de dados de um ensaio clínico anterior. O estudo original foi um Ensaio Controlado Randomizado, simples-cego, que avaliou os cuidados de Fisioterapia após a implementação do Modelo de Cuidados BetterBack (MoC), em comparação com os cuidados de rotina anteriormente prestados. 

Participantes e contexto

Um total de 467 pacientes que procuraram cuidados de fisioterapia para a dor lombar foram consecutivamente recrutados em 15 clínicas de fisioterapia de cuidados primários financiadas pelo sector público. As clínicas foram organizadas em três grupos com base na estrutura geográfica e organizacional. O estudo utilizou um desenho randomizado de cluster escalonado, o que significa que os pacientes não foram individualmente randomizados, mas receberam cuidados de rotina ou o Modelo de Cuidados BetterBack (MoC), dependendo do cluster clínico e do momento durante o ensaio clínico em que procuraram cuidados. Os fisioterapeutas do primeiro grupo receberam formação sobre o BetterBack MoC no início do estudo e implementaram a intervenção durante todo o ensaio. Os fisioterapeutas do segundo grupo prestaram inicialmente cuidados de rotina e mais tarde receberam formação a meio do Ensaio, após o que implementaram o BetterBack MoC. Os fisioterapeutas do terceiro grupo prestaram cuidados de rotina durante todo o período do estudo e serviram como grupo de controlo.

Foram também efectuadas análises secundárias com base nos cuidados efetivamente recebidos, tendo os participantes sido classificados de acordo com o facto de terem recebido cuidados aderentes ou não aderentes às diretrizes, independentemente da atribuição original do grupo. Os cuidados de acordo com as diretrizes seguiram cinco recomendações-chave das diretrizes clínicas localmente adaptadas para a Dor Lombar, incluindo evitar imagiologia desnecessária e Referência Especialista, fornecer educação ao paciente e exercício, e evitar tratamentos não baseados em evidências

O Modelo de Cuidados BetterBack foi adaptado ao contexto sueco de cuidados de saúde e incluiu várias ferramentas de apoio, tais como ferramentas de raciocínio clínico e de avaliação, percursos de cuidados centrados no paciente, materiais de educação do paciente sobre a dor lombar e a auto-gestão, recursos de educação em grupo e recursos do programa de restauração funcional. O objetivo era promover uma gestão de fisioterapia consistente com os cuidados recomendados pelas diretrizes. A duração do tratamento e o número de sessões foram recolhidos dos registos médicos.

Critérios de inclusão

• Idade entre os 18 e os 65 anos
• Fluente em sueco
• Procura de cuidados de Fisioterapia para um primeiro episódio ou um episódio recorrente de lombalgia benigna (fase aguda, subaguda ou crónica), com ou sem radiculopatia

Critérios de exclusão

• Malignidade atual ou malignidade nos últimos 5 anos
• Fratura espinhal
• Infeção do espinhal
• Síndrome da cauda equina
• Espondilite anquilosante ou doença reumática sistémica
• Cirurgia espinhal nos últimos 2 anos
• Gravidez atual ou gravidez nos últimos 3 meses
• Elegibilidade para reabilitação multimodal/multiprofissional para dor complexa de longa duração
• Perturbação psiquiátrica grave

Análises de mediação

Quando os mediadores (Perceção da doença e Capacitação para os autocuidados) e os resultados (Incapacidade e Dor) são variáveis contínuas, a análise de mediação pode ser utilizada para decompor o efeito total de uma intervenção em diferentes vias (Figura 1).

O c-path representa o efeito total da intervenção no resultado, incluindo o efeito que ocorre através do mediador.

O caminho a representa o efeito da intervenção sobre o potencial mediador. Por outras palavras, mostra se a intervenção altera o mediador.

O caminho b representa a relação entre o mediador e o resultado. Mostra se as alterações no mediador influenciam o resultado.

O efeito indireto (ab) representa a parte do efeito da intervenção que funciona através do mediador. Calcula-se multiplicando o caminho a e o caminho b.

O efeito direto (c′) representa a parte do efeito da intervenção que influencia o resultado através de outros mecanismos, excluindo o mediador em estudo 

O efeito indireto também pode ser interpretado utilizando duas perspectivas teóricas. A teoria da ação centra-se na questão de saber se a intervenção altera com êxito o mediador (caminho a). A teoria concetual centra-se no facto de o mediador influenciar efetivamente o resultado (caminho b).

Se o caminho a for forte, significa que a intervenção visa efetivamente o mediador. Se o caminho b for forte, sugere que o mediador é um fator importante que influencia o resultado.

Medidas de resultados comunicados pelos doentes 

As medidas de resultado relatadas pelo paciente (PROMs) foram recolhidas na linha de base pelo fisioterapeuta responsável pelo tratamento durante a primeira visita. Os dados de seguimento aos 3 e 6 meses foram recolhidos através de questionários postais enviados aos pacientes. 

Neste estudo, os mediadores foram avaliados na linha de base e no Seguimento de 3 meses, enquanto os resultados foram medidos na linha de base e no seguimento de 6 meses. Estes pontos temporais foram planeados para garantir a ordem temporal correta entre o tratamento, os mediadores e os resultados. As caraterísticas dos participantes e os potenciais factores de confusão foram avaliados antes do tratamento.

Resultados

Os resultados primários desta análise secundária foram as diferenças de grupo na incapacidade e na intensidade da dor lombar 6 meses após a avaliação inicial.

A incapacidade foi medida utilizando o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI). A intensidade da dor foi avaliada utilizando a escala de classificação numérica para a dor lombar (NRS-LBP), que varia de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável).

As alterações no ODI e na NRS-LBP ao longo de 6 meses são medidas comummente recomendadas para avaliar as melhorias na dor e na função em doentes com Lombalgia. Fazem parte dos domínios de resultados centrais recomendados para ensaios clínicos em lombalgia não específica.

Potencial mediador

O estudo colocou a hipótese de que o Modelo de Cuidados BetterBack (MdC) reduziria a incapacidade e a dor ao influenciar dois potenciais mediadores: as percepções de doença dos pacientes e a capacitação para o autocuidado.

A perceção da doença da dor lombar foi medida utilizando o BIPQ (Brief Illness Perception Questionnaire), que se baseia no modelo de autorregulação do senso comum. O questionário inclui nove itens que avaliam as representações cognitivas e emocionais da doença. Oito itens são pontuados de 0 a 10 e somados numa pontuação total que varia de 0 a 80, em que pontuações mais elevadas indicam uma perceção mais ameaçadora da doença.

A capacitação para o autocuidado foi avaliada utilizando o Patient Enablement Instrument (PEI), que mede a perceção da habilidade do paciente para compreender e lidar com a sua doença. As pontuações variam de 0 a 12, sendo que as pontuações mais elevadas indicam uma maior capacitação. O PEI é uma medida de transição, pelo que não é avaliado na linha de base.

Potenciais factores de confusão 

Para que as análises de mediação apoiem a interpretação causal, devem ser cumpridos vários pressupostos, incluindo a ausência de factores de confusão não medidos nas relações entre o tratamento, os mediadores e os resultados.

No ensaio principal, a aleatorização ajudou a garantir que os grupos de tratamento eram comparáveis na linha de base, o que provavelmente reduziu a confusão nas relações entre o tratamento e os mediadores, e entre o tratamento e os resultados. No entanto, pode ainda existir confusão na relação entre os mediadores e os resultados.

Para resolver este problema, foram consideradas várias covariáveis pré-tratamento como potenciais factores de confusão com base em investigações anteriores e no consenso do grupo de investigação. Estas incluíam a idade, o sexo, as comorbilidades, o nível de educação e a duração da dor.

Na análise exploratória que comparou os cuidados aderentes às diretrizes com os cuidados não aderentes, os pacientes não foram randomizados. Por conseguinte, podem existir factores de confusão nas relações entre o tratamento, os mediadores e os resultados. Para além das caraterísticas do paciente, as caraterísticas do fisioterapeuta (sexo, idade e experiência clínica) também foram consideradas como potenciais factores de confusão.

Resultados

As avaliações de base foram completadas por 467 participantes. A retenção aos 3 meses foi de 71% no grupo de controlo e de 75% no grupo de intervenção, enquanto que a retenção aos 6 meses foi de 56% e 62%, respetivamente. As caraterísticas demográficas dos participantes eram semelhantes entre os grupos. Finalmente, os fisioterapeutas responsáveis pelo tratamento tinham níveis semelhantes de experiência clínica entre os grupos.

No geral, não se verificaram diferenças significativas entre os grupos de intervenção e de controlo em termos de incapacidade, intensidade da dor nas costas, perceção da doença ou capacidade de autocuidado. No entanto, a análise mostrou que os pacientes que tinham crenças mais desadaptativas sobre a sua doença aos três meses tendiam a registar maior incapacidade e maior intensidade da dor aos seis meses. Por outro lado, uma maior capacidade de auto-cuidado aos três meses foi associada a uma menor incapacidade e a uma redução da dor aos seis meses. Embora a intervenção em si não tenha superado diretamente os cuidados de rotina, os pacientes que receberam cuidados de acordo com as diretrizes clínicas apresentaram percepções mais positivas da doença e maior capacidade de autocuidado. Estes factores, por sua vez, foram associados a melhores resultados através de efeitos indirectos, sugerindo que a forma como os cuidados influenciam as crenças dos doentes e a capacidade de auto-gestão pode ser importante para melhorar os resultados a longo prazo.

Perguntas e reflexões

Os resultados da análise de mediação levantam questões importantes sobre os mecanismos através dos quais as intervenções de fisioterapia podem influenciar os resultados em pacientes com Lombalgia. Embora as percepções da doença e a capacitação para o autocuidado tenham sido significativamente associadas à incapacidade e aos resultados da dor, o Modelo de Cuidados BetterBack (MoC) não modificou substancialmente estes mediadores, enquanto que a abordagem de cuidados aderentes às diretrizes o fez. Isto sugere que, embora estes factores pareçam ser determinantes relevantes da recuperação, as estratégias utilizadas no BetterBack MoC - principalmente a educação do paciente e o exercício - são insuficientes para mudar significativamente a percepções dos pacientes sobre a dor lombar e as estratégias de controlo.

As abordagens alternativas podem oferecer caminhos promissores. Por exemplo, a Terapia Funcional Cognitiva (CFT) tem mostrado resultados encorajadores, como destacado numa revisão anterior, na gestão da dor lombar, ao visar crenças, comportamentos e padrões de movimento através da educação individualizada e da exposição gradual a movimentos temidos. Ao reduzir a cinesiofobia e ao abordar as crenças desadaptativas através da aprendizagem experimental, estas abordagens podem modificar mais eficazmente a perceção da dor lombar. 

Em geral, estes resultados sublinham a importância de continuar a explorar e a desenvolver intervenções especificamente concebidas para visar mediadores psicológicos e comportamentais, tais como a perceção da doença e a capacitação para o autocuidado. A investigação futura deve investigar se as intervenções que abordam mais diretamente estes mecanismos podem produzir maiores melhorias nos resultados da dor e da incapacidade.

Fala-me de nerds

Do ponto de vista metodológico, o estudo utilizou a Modelação de Equações Estruturais (SEM) para investigar os mecanismos subjacentes aos efeitos do tratamento. Esta abordagem permite aos investigadores modelar várias vias causais em simultâneo e estimar os efeitos diretos (via c′), bem como os efeitos indirectos (via ab) através da análise de mediação. Neste quadro, o caminho a representa o efeito da intervenção sobre o mediador, enquanto o caminho b representa a associação entre o mediador e o resultado.

Cada via corresponde a uma equação de regressão que descreve como as alterações numa variável estão associadas a alterações noutra variável. Os resultados apresentados na Tabela 3 mostram que a intervenção não influenciou significativamente os mediadores (caminhos a não significativos). No entanto, os mediadores foram significativamente associados aos resultados (caminhos b significativos), indicando que estas variáveis estão relacionadas com os resultados dos doentes, mas não foram fortemente modificadas pela intervenção.

Outra consideração metodológica diz respeito à fidelidade da intervenção. É importante determinar se os fisioterapeutas do grupo BetterBack MoC aplicaram de forma consistente o protocolo de intervenção durante as consultas. Se o modelo de cuidados não foi implementado como pretendido, este facto pode ter reduzido os efeitos observados da intervenção e contribuído para a ausência de mediação significativa.

De acordo com o protocolo publicado do estudo BetterBack Model of Care protocol, os fisioterapeutas receberam um programa de formação de dois dias, acesso a uma plataforma educacional online e um workshop interativo de duas horas três meses após a implementação do programa. Embora estas medidas visassem apoiar a adoção do modelo de cuidados, o protocolo não relata claramente medidas quantitativas de adesão à intervenção, tais como verificações de fidelidade, auditorias de consulta ou pontuação de adesão padronizada.

Sem uma monitorização sistemática da fidelidade do tratamento, continua a ser difícil determinar se a intervenção foi realizada de forma consistente pelos clínicos.

Mensagens para levar para casa

• As crenças dos doentes influenciam fortemente os resultados.As percepções negativas da dor lombar A perceção negativa da dor lombar está associada a uma maior intensidade da dor e à incapacidade ao longo do tempo. A forma como os doentes compreendem a sua condição é importante para a recuperação.
• A confiança na auto-gestão é fundamental.Os pacientes que se sentem capazes de gerir a sua condição (maior capacidade de auto-cuidado) tendem a reportar menos dor e incapacidade meses mais tarde.
• Os cuidados baseados em diretrizes podem moldar as crenças.Os pacientes que receberam cuidados de saúde aderentes às diretrizes mostraram percepções mais positivas da doença e maior capacidade de autocuidado em comparação com os que receberam cuidados não aderentes.
• A educação por si só pode não alterar suficientemente as crenças.Os programas tradicionais de educação e exercício podem não modificar suficientemente as percepções da dor lombarsugerindo que podem ser necessárias estratégias psicológicas ou de comportamento mais direcionadas.
• As crenças como parte do tratamentot.Abordagens como a fisioterapia psicológica, o coaching comportamental e a exposição gradual podem ajudar a reformular as crenças do paciente e melhorar os resultados a longo prazo.

Referência

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. As percepções da doença e a capacitação do paciente para o autocuidado são mediadores do efeito do tratamento nas melhores práticas de fisioterapia para a dor lombar? Análises de mediação secundária no ensaio BetterBack. Physiother Theory Pract. 2024 Ago;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 maio 19. PMID: 37204261.