Introdução

Este artigo segue-se à publicação da semana passada. Enquanto o artigo anterior explorou os fundamentos biológicos e mecânicos da adaptação do tendão, o presente documento muda o foco para as implicações clínicas. Especificidade, apresenta um ensaio clínico controlado que investiga o exercício de alta carga para a readaptação do tendão. exercício de alta carga para a readaptação readaptação dos tendões.

Para revisitar brevemente os conceitos-chave do artigo anterior, os tendões não são estruturas inertes; pelo contrário, são tecidos biologicamente activos nos quais mecanismos mecânicos e celulares complexos interagem para apoiar a regeneração. Entre os principais reguladores envolvidos na adaptação do tendão estão os factores de transcrição Scleraxis (Scx) e Mohawk (Mkx)que desempenham papéis cruciais na síntese de colagénio tipo I (fibrilogénese) e na maturação do tendão, respetivamente. No entanto, a ativação destes factores de transcrição é dependente da carga.

No contexto da lesão do tendão, as propriedades mecânicas alteradas podem impedir a transmissão de carga adequada à porção degenerativa do tecido. Este fenómeno, conhecido como proteção contra o stressocorre porque as regiões mais saudáveis e rígidas do tendão absorvem uma quantidade desproporcionada da carga, enquanto as áreas mais complacentes e degenerativas permanecem relativamente sem carga. Resultado: a estimulação mecânica insuficiente da porção lesionada contribui para a formação de cicatrizes e para a desorganização da matriz extracelular.

Evidências emergentes sugerem que protocolos de exercício cuidadosamente concebidos - em particular os que tiram partido das propriedades viscoelásticas do tecido tendinoso - podem ajudar a ultrapassar este efeito de proteção contra o stress. Ao otimizar a aplicação de carga, pode ser possível estimular a região degenerativa, promovendo assim a reorganização da matriz e a recuperação funcional.

Métodos

Este estudo foi um ensaio controlado, simples e cego, envolvendo um programa de intervenção de 12 semanas. O desenho consistiu num ensaio de três braços em grupos paralelos, com os participantes afectados a um de três grupos de intervenção.

A pré-triagem foi efectuada por profissionais médicos e incluiu uma avaliação clínica abrangente e um diagnóstico formal. Para além da avaliação pós-intervenção, foi realizada uma avaliação de seguimento online seis meses após a conclusão do programa.

Critérios de inclusão

• Participantes do sexo masculino
• Idade 20-55 anos
• Tendinopatia crónica do aquiles com duração superior a 3 meses

Diagnóstico confirmado por:

• Ultrassom (mostrando pelo menos áreas hipoecogênicas discretas no tendão)
• Avaliação clínica por um médico
• Pontuação VISA-A < 80, indicando pelo menos uma severidade moderada dos sintomas

Se os sintomas fossem bilaterais, era selecionada a perna mais severa (menor pontuação VISA-A e maior dor). 

Critérios de exclusão

• Injeção de corticoesteróide no tendão de Aquiles nos últimos 12 meses.
• Utilização de antibióticos (por exemplo, fluoroquinolonas como a ciprofloxacina, levofloxacina) nos últimos 12 meses.
• Cirurgia anterior da perna.
• Rotura do tendão ou sinais de rotura parcial.
• Doenças inflamatórias sistémicas (por exemplo, artrite reumatoide, diabetes).
• Espondiloartropatias (por exemplo, espondilite anquilosante).

Afetação e cegueira 

Quarenta e oito participantes elegíveis foram inscritos e completaram todas as avaliações de linha de base (PRE T1-T3) antes da atribuição do grupo. A sequência de atribuição foi gerada e mantida confidencial por um investigador (G.R.), e permaneceu oculta a todos os outros indivíduos envolvidos na inscrição, avaliação, supervisão e análise de dados. Só após a conclusão das medições de base é que o avaliador foi informado da atribuição do grupo ao participante. Todas as avaliações foram padronizadas, as hipóteses do estudo não foram divulgadas e os dados foram recolhidos e analisados de forma anónima, sem informação sobre a atribuição, garantindo ocultação durante todo o processamento e análise dos dados.

Intervenção

Durante o período de intervenção, foi efectuado um seguimento e supervisão nas semanas 1, 2, 4, 8 e 11, por telefone e/ou e-mail, para garantir a adesão ao protocolo. Os participantes receberam um diário de treino para registar a frequência do treino, a carga e a progressão da carga. Os níveis diários de dor foram registados através de uma escala de classificação numérica (NRS). A frequência e o conteúdo das sessões de fisioterapia também foram documentados. Além disso, os níveis gerais de atividade física foram acompanhados através do diário.

Os participantes foram autorizados a manter as suas rotinas habituais de treino físico, com uma restrição: a dor tinha de permanecer abaixo de 3/10 na NRS durante o exercício e durante 24 horas após o mesmo. Durante o período de intervenção, não foi permitido qualquer treino de força adicional que visasse especificamente os flexores plantares.

Grupo de terapia passiva: 

Os participantes no grupo de terapia passiva receberam 12 sessões de tratamento passivo. Não foram realizados exercícios de flexão plantar ou de fortalecimento ativo durante o período de intervenção.

Grupo Alfredson: 

A intervenção prescrita seguiu um protocolo de elevação excêntrica do calcanhar realizada unilateralmente num degrau, com uma fase excêntrica de 3 segundos.

Os participantes completaram duas sessões por dia. Cada sessão consistiu em:

• 3 séries de 15 repetições com o joelho estendido
• Seguido de 3 séries de 15 repetições com o joelho fletido
• Foi observado um repouso de 1 minuto entre as séries.

A progressão da carga externa era opcional e consistia em incrementos semanais de 5 kg, quando tolerada.

Grupo de carga elevada: 

Os participantes do grupo exercício de alta carga para tendões receberam um dispositivo de suporte individualizado e com feedback para o treino em casa.

Para a configuração do exercício, os participantes foram instruídos a sentar-se no chão com os joelhos estendidos e o antepé posicionado numa placa de pé. O dispositivo foi configurado para permitir a contração isométrica máxima a 90° de flexão do tornozelo.

Como aquecimento, os participantes realizaram 3 séries de contracções isométricas de 3 segundos, cada uma seguida de 1 minuto de repouso.

Para determinar a carga de treino, foram registadas cinco contracções voluntárias máximas (CVM). A intensidade de treino prescrita foi fixada em 90% do valor médio das cinco CVM.

O principal protocolo de exercícios consistiu em:

• Contracções isométricas de 3 segundos a 90% da CVM
• 3 segundos de repouso entre as repetições
• Cinco séries de quatro repetições
• 1 minuto de repouso entre séries

O treino foi efectuado quatro vezes por semana durante 12 semanas. A progressão da carga foi fixada em 5% da carga de treino individual por semana.

Tanto para o grupo Alfredson como para o grupo de carga elevada, não foi permitida qualquer progressão de carga durante as duas primeiras semanas de intervenção. Depois disso, a progressão só foi permitida se a dor durante o exercício se mantivesse abaixo de 6/10 na escala de classificação numérica e a classificação individual da perceção do esforço (RPE) fosse inferior a 3/10.

A redução da carga foi recomendada se a dor excedesse 5/10 ou se a RPE fosse superior a 5/10. Quando a redução da carga externa não era viável, o número de repetições, séries ou frequência de treino era ajustado em conformidade.

A taxa de desistência atingiu 8,33%, e os participantes foram redistribuídos da seguinte forma: Grupo de terapia passiva (n=14), grupo Alfredson (n=15) e grupo de carga elevada (n=15).

Resultados primários

Propriedades mecânicas e dos materiais

A rigidez, a área da secção transversal (CSA) e o módulo de Young foram avaliados através de dinamometria, eletromiografia (EMG), ultrassonografia e RM. 

Medição da rigidez dos tendões

A Rigidez Do Tornozelo foi avaliada usando um dinamómetro isocinético com os participantes sentados, o tornozelo fixo numa posição neutra (90°), o joelho estendido, a anca fletida (~110°), e a pélvis estabilizada. Seguimento de um aquecimento padronizado consistindo em contracções submáximas dos flexores plantares e 1-3 contracções voluntárias máximas (CVMs), os participantes realizaram cinco CVMs de 5 segundos em rampa com intervalos de repouso de 2 minutos para garantir a fiabilidade da medição, seguidas de 2-3 CVMs isométricas adicionais dos flexores plantares com períodos de repouso semelhantes e encorajamento verbal padronizado. A rigidez do tendão foi calculada como a razão entre a força do tendão e o alongamento do tendão. A força do Tendão de Aquiles foi estimada dividindo o momento de flexão plantar pelo braço de alavanca do tendão (nota: os autores consideraram o papel do momento de resistência antagonista no cálculo da força do Tendão de Aquiles), que foi determinado usando o método da excursão do tendão, relacionando o deslocamento da junção miotendinosa do gastrocnémio medial, medido através de ultra-sons em modo B, com a excursão angular da articulação do tornozelo. As alterações no comprimento do braço de alavanca durante a contração foram tidas em conta utilizando um fator de correção nos cálculos.

A rigidez do tendão de Aquiles foi calculada como a inclinação da relação entre a força do tendão e o alongamento do tendão, utilizando dados recolhidos entre 50% e 100% da força máxima do tendão.

O módulo de Young, uma medida da rigidez intrínseca de um material, do tendão de Aquiles foi calculado multiplicando a rigidez do tendão pela razão entre o comprimento de repouso do tendão e a área da secção transversal do tendão. 

Resultados clínicos

A severidade clínica foi avaliada utilizando a pontuação VISA-A validada como uma medida de resultado relatada pelo paciente (PROM), avaliada na linha de base (PRE, presencial), pós-intervenção (POST, presencial) e no seguimento (online). Uma diferença mínima clinicamente importante (MCID) de 15 pontos foi considerada clinicamente significativa. A dor foi adicionalmente monitorizada utilizando uma escala de classificação numérica diária (NRS, 0-10) registada num diário do doente. Os valores de dor de base foram calculados como a média dos primeiros 14 dias após a avaliação inicial, enquanto os valores pós-intervenção foram derivados da média dos últimos 14 dias do período de intervenção.

Resultados secundários

Propriedades funcionais 

As propriedades funcionais foram avaliadas utilizando o Counter Movimento Jump (CMJ) e o Drop Jump (DJ). Após um aquecimento padronizado de até 12 saltos de intensidade baixa a moderada, os participantes realizaram cinco saltos CMJ máximos e cinco saltos DJ, descalços, com as mãos nas ancas e 1 minuto de repouso entre tentativas. Os saltos em queda foram executados a partir de uma caixa de 15 cm. As forças de reação do solo foram registadas para determinar a altura do salto, calculada utilizando o método do impulso-momento para o CMJ e o método do tempo de voo para o DJ. Para efeitos de análise, foi utilizada a média dos três saltos mais altos em cinco tentativas para ambos os tipos de saltos.

Vascularização

A vascularização intratendinosa foi avaliada utilizando a ultrassonografia Doppler. Foram efectuados exames para visualizar tanto o calcâneo proximal como o tendão de Aquiles. A análise subsequente das imagens permitiu a quantificação da vascularização através da conversão dos pixéis Doppler coloridos numa medida de área expressa em mm².

Resultados

Resultados primários

Na linha de base, a força dos flexores plantares, a força dos tendões, a rigidez dos tendões, a distensão máxima dos tendões, o módulo de Young e o comprimento de repouso dos tendões não diferiram significativamente entre os três grupos. 

Do PRÉ ao PÓS, houve uma interação significativa entre o tempo e o grupo para as medições MVC, com melhorias significativas observadas apenas no grupo exercício de alta carga para o tendão tendão.

Os dados relativos à força do tendão mostraram um efeito principal significativo do tempo entre a PRÉ e a PÓS, indicando um aumento global da força do tendão. Não foi observada qualquer interação significativa entre o tempo e o grupo. Em todos os grupos, a força do tendão aumentou.

Relativamente à rigidez do tendão, não foi observada qualquer alteração global ao longo do tempo. No entanto, as alterações diferiram entre os grupos: a rigidez aumentou no grupo exercício de alta carga para o tendão no grupo de exercícios de alta carga para tendões, diminuiu no grupo de terapia passiva e permaneceu estável no grupo Alfredson.

A distensão máxima do tendão não registou qualquer alteração global ao longo do tempo. No entanto, as respostas específicas dos grupos diferiram: a distensão diminuiu no grupo de carga elevada, enquanto não foram observadas alterações significativas nos grupos de Alfredson ou de terapia passiva.

Não foram observadas alterações significativas no stress ao longo do tempo ou entre grupos.

O módulo de Young não mostrou uma mudança global clara. Embora tenha sido observada variabilidade específica do grupo, não foram detectadas diferenças significativas entre os grupos.

O comprimento de repouso do tendão não se alterou ao longo do tempo e não mostrou diferenças significativas entre os grupos.

Propriedades morfológicas 

A área média da secção transversal do tendão de Aquiles (CSA) não diferiu entre os grupos na linha de base. Ao longo do tempo, as alterações na CSA variaram consoante a intervenção: observou-se hipertrofia do tendão ao longo de todo o comprimento do tendão no grupo de Alta Carga, enquanto que não ocorreram alterações significativas na CSA nos grupos de terapia passiva ou Alfredson.

Pontuações VISA-A 

As pontuações VISA-A de base eram comparáveis entre os grupos. Todos os grupos demonstraram melhorias clinicamente significativas nas pontuações VISA-A desde a pré até à pós-intervenção, com ganhos mantidos no seguimento. Foram observadas melhorias em todos os grupos e não foram detectadas diferenças significativas na magnitude das alterações entre os grupos. As pontuações VISA-A permaneceram estáveis entre a pós-intervenção e o seguimento.

Dor 

As pontuações de dor na linha de base eram comparáveis entre os grupos. A dor diminuiu ao longo do tempo nos três grupos, demonstrando uma redução significativa dos sintomas relatados. Não foram observadas diferenças significativas na magnitude da redução da dor entre os grupos.

Resultados secundários 

Desempenho dos saltos

O desempenho inicial foi comparável entre os grupos, tanto para os saltos em contra-movimento (CMJ) como para os saltos em queda (DJ). A altura do CMJ mostrou uma pequena diminuição geral ao longo do tempo, enquanto não foram observadas alterações significativas na altura do salto em queda.

Vascularização 

A vascularização intratendinosa do tendão de Aquiles lesionado era comparável entre os grupos na linha de base e não apresentou alterações significativas ao longo do tempo.

Análises do diário de formação 

Conformidade

A adesão geral às intervenções foi elevada em todos os grupos, sem diferenças significativas entre eles. A participação adicional nas sessões de terapia passiva variou, mas manteve-se moderada. Não foram registados quaisquer eventos adversos relacionados com as intervenções.

Nível de ATIVAÇÃO

Os níveis de atividade auto-relatados mantiveram-se estáveis durante todo o período de intervenção, sem diferenças significativas entre os grupos ou alterações ao longo do tempo.

Progressão

Ambos os grupos de exercício aumentaram progressivamente a carga de treino durante a intervenção, mas a magnitude da progressão foi semelhante entre os grupos.

Tratamento de terapia passiva

Os Fisioterapeutas aplicaram uma série de intervenções que não envolvem cargas nos membros inferiores, adaptadas a cada paciente, incluindo terapia manual, exercícios de estabilidade do centro, massagem e técnicas de Tecido Mole, e modalidades de electro ou termoterapia. As estratégias de tratamento variaram entre os participantes, mas seguiram abordagens fisioterapêuticas comuns.

Perguntas e reflexões

Os resultados relativos à dor não diferiram entre os grupos, pondo em causa a relação entre as melhorias estruturais do tendão e o alívio dos sintomas. Embora o exercício de alta carga para tendões tenha aumentado a rigidez do tendão, a produção de força e induzido a hipertrofia do tendão, estas adaptações estruturais não foram acompanhadas por uma redução significativa da dor no grupo de alta carga. No entanto, a capacidade do treino de alta carga para melhorar as propriedades mecânicas do tendão sugere um valor potencial para a prevenção de lesões, consistente com as evidências que mostram uma incidência reduzida de tendinopatia em populações de atletas de andebol adolescentes expostos a estratégias de carga mais elevadas.

Numa perspetiva mecanobiológica, as adaptações estruturais limitadas observadas podem estar relacionadas com a duração insuficiente da carga. As cargas isométricas de três segundos utilizadas neste exercício de alta carga para tendões podem não ter gerado relaxamento de tensão e fluência adequados para carregar eficazmente as regiões degenerativas do tendão sob o modelo de proteção contra o stress. Não foram detectadas diferenças na vascularização ou na qualidade do tecido entre os grupos, apoiando a ideia de que os estímulos mecânicos estavam abaixo do limiar necessário para conduzir a uma remodelação mensurável da matriz. Evidências experimentais de um estudo em animais e um estudo em cadáveres humanos mostraram que a carga isométrica em períodos mais longos - aproximadamente 30 segundos - é necessária para atingir uma tensão mecânica significativa e a ativação das vias de mecanotransdução no Tendão Patelar. Dado que a tensão do tendão diminui substancialmente dentro deste período de tempo, as imobilizações mais curtas podem não transmitir estímulos mecânicos suficientes à matriz degenerativa. Isto poderia explicar a adaptação estrutural reduzida observada no presente estudo em comparação com protocolos que utilizam carga isométrica prolongada.

Fala-me de nerds

Tanto a Tendinopatia Do Aquiles de inserção como a de média proporção foram incluídas no estudo, o que pode ter introduzido heterogeneidade nas respostas dos pacientes e potencialmente influenciado os resultados. Como discutido no artigo da semana passada, os tendões não partilham propriedades mecânicas idênticas, uma vez que estas dependem do tipo de carga a que estão cronicamente expostos. Os tendões sujeitos a maiores cargas de compressão tendem a desenvolver caraterísticas mais fibrocartilaginosas. Por conseguinte, o protocolo de investigação exercício de alta carga para tendões pode ter beneficiado de uma classificação fenotípica mais pormenorizada dos participantes.

Embora os investigadores tenham tentado padronizar as caraterísticas do grupo na linha de base (por exemplo, idade, altura, peso, nível de atividade), tais variáveis podem ser insuficientes para captar adequadamente diferenças clinicamente significativas entre os pacientes. Estas considerações levantam questões importantes relativamente à apresentação fenotípica e classificação de indivíduos com Tendinopatia Do Aquiles.

Está bem estabelecido que os achados imagiológicos se correlacionam mal com a intensidade da dor e as limitações funcionais nesta população. Consequentemente, uma classificação puramente pathoanatómica parece insuficiente. Há necessidade de sistemas de classificação mais abrangentes que tenham em conta a natureza multifatorial da Tendinopatia do Aquiles. A investigação futura deve ter como objetivo identificar os factores biológicos, psicológicos e sociais que contribuem para a dor e os défices funcionais. Uma compreensão mais profunda destas dimensões poderia facilitar uma fenotipagem mais exacta do paciente e, em última análise, apoiar o desenvolvimento de intervenções de fisioterapia baseadas na precisão.

Mensagens para levar para casa

• A carga é importante - mas os sintomas e a estrutura nem sempre se movem em conjunto. Exercício de alta carga para os tendões melhorou as propriedades mecânicas (rigidez, produção de força, hipertrofia), mas as pontuações de dor e VISA-A melhoraram de forma semelhante em todos os grupos - incluindo a terapia passiva. A adaptação estrutural não se traduz automaticamente num alívio superior dos sintomas.
• A adaptação mecânica requer estímulos suficientes. Os tendões são tecidos biologicamente activos e dependentes da carga. No entanto, contracções isométricas curtas de 3 segundos podem não proporcionar relaxamento de tensão e fluência suficientes para ultrapassar eficazmente a proteção contra o stress e estimular as regiões degenerativas. Se o objetivo for a remodelação estrutural, os parâmetros de carga (intensidade, duração da contração, tempo sob tensão) são provavelmente mais importantes do que tradicionalmente se supõe.
• A carga guiada pela dor é segura e exequível. Ambos os protocolos activos permitiram uma progressão monitorizada dos sintomas e obtiveram uma elevada adesão sem eventos adversos. A utilização de limiares de dor (por exemplo, dor controlada <5-6/10) parece ser clinicamente aceitável e prática.
• A terapia passiva pode reduzir a dor - mas não melhora a capacidade do tendão. Embora a dor tenha diminuído em todos os grupos, apenas o treino com cargas elevadas melhorou as propriedades mecânicas. Se o objetivo for a resiliência do tendão a longo prazo ou a prevenção de lesões, as estratégias de carga continuam a ser essenciais.
• A Tendinopatia Do Aquiles não é uma condição homogénea. A tendinopatia de inserção e a tendinopatia da porção média diferem provavelmente a nível mecânico e biológico. Uma classificação puramente estrutural ou baseada em imagens é insuficiente. O raciocínio clínico futuro deve integrar factores mecânicos, biológicos e psicossociais para avançar para uma fisioterapia de precisão.

Referência

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. Exercício de tendão de alta carga baseado em evidências por 12 semanas leva ao aumento da rigidez do tendão e da área da secção transversal na Tendinopatia Do Aquiles: Um Ensaio Clínico Controlado. Desporto - Aberto 8, 149 (2022).