Introdução

A síndrome do desfiladeiro torácico neurogénico, apesar de ser mais frequente do que a síndrome do desfiladeiro torácico vascular, é uma condição relativamente rara. Com uma incidência de 2 a 3 casos por 100.000 pessoas por ano, a probabilidade de ter uma síndrome neurogénica do desfiladeiro torácico é muito menor do que a de ter uma síndrome radicular cervical, por exemplo. Apesar de ser bastante rara, devemos ter esta condição como diagnóstico diferencial quando um paciente apresenta dor, anomalias sensoriais e motoras, apesar dos testes de provocação da Síndrome Radicular Cervical serem negativos. 

Como a condição é rara, a literatura também o é. Apesar de a reabilitação ser recomendada como padrão de cuidados, os componentes e detalhes de tais intervenções são mal descritos, levando a uma base de evidência de baixa qualidade, como foi concluído numa Revisão Cochrane de 2014. Por conseguinte, a presente revisão de escopo visa atualizar o campo 

Métodos

Foi realizada uma revisão de âmbito geral com o objetivo de identificar e descrever os componentes de avaliação e reabilitação da síndrome do desfiladeiro torácico neurogénico e de fornecer informações sobre o raciocínio clínico subjacente às estratégias identificadas. 

Os estudos elegíveis foram revisões da literatura, revisões sistemáticas, revisões Cochrane, estudos empíricos primários, diretrizes de tratamento e comentários clínicos. Os estudos incluíram participantes com idade igual ou superior a 16 anos. Quando os estudos investigavam estratégias de tratamento, estas tinham de fazer parte de cuidados conservadores ou pré-operatórios. Os estudos de cuidados pós-operatórios não foram elegíveis para esta revisão de escopo. Os estudos tinham de ser publicados em inglês e a partir do ano 2000. Foram excluídos os estudos que incluíam pacientes com síndrome do desfiladeiro torácico arterial ou venoso.

Resultados

Foi incluído um total de 29 estudos nesta revisão de âmbito. Os tipos de estudo mais comuns incluídos foram revisões da literatura/narrativas ou artigos de opinião de peritos (n = 13), seguidos de: estudos prospectivos (n = 4), ensaios controlados aleatórios (ENSAIO CONTROLADO), análises retrospectivas e estudos de consenso (todos n = 3), relatórios de casos (n = 2) e um estudo transversal.

Avaliação física

Dezasseis dos 18 estudos (89%) descreveram testes de provocação da síndrome do desfiladeiro torácico neurogénico: 

• Rotas/Leste(89%)
• ULTT (77%) foi descrito, mas não qual
• Teste de Adson (56%)

Onze estudos (61%) descreveram a palpação dos músculos peitorais e dos músculos escalenos, e do espaço supraclavicular e do espaço subcoracoide como métodos de diagnóstico da condição. Dez estudos (56%) descreveram a postura e a avaliação escapulotorácica. 

Apenas em três estudos foi avaliada a mobilidade da primeira costela, e num estudo foi dado um olhar para a avaliação da respiração. 

Componentes de reabilitação

A maioria dos estudos incluídos que descrevem intervenções de reabilitação (17/19) incluiu o exercício como um elemento central. Alongamento (n = 15), fortalecimento (n = 14), mobilidade neural (n = 7) e respiração diafragmática (n = 6) foram os componentes de exercício mais prevalentes encontrados. As intervenções de reabilitação adicionais foram: 'Melhoria da Postura' (n =13), 'Terapia Manual' (n = 10), 'Adjuntos' (n = 8), tais como colocação de fita adesiva ou aparelhos, e aconselhamento sobre 'Modificação da Atividade' (n = 7). Apenas um estudo propôs a utilização de um "tratamento psicossocial informado". 

A informação sobre a frequência, duração e dosagem da intervenção foi escassamente descrita nos estudos incluídos, com nenhuma informação relevante sobre a dosagem em 10 artigos. Ao descrever os exercícios de fortalecimento para NTOS, uma abordagem de "alta repetição, baixo peso" foi sugerida em quatro estudos. 

Os Músculos Escaleno e Peitoral (n = 10) foram os mais frequentemente mencionados nas descrições dos exercícios de Alongamento. A estabilização escapular (n = 9) foi a caraterística mais comum dos exercícios de fortalecimento, seguida do Trapézio médio-inferior e do Serrátil Anterior (n = 5). Foram fornecidos detalhes mínimos sobre os exercícios de mobilidade neural para além dos "deslizamentos neurais dos membros superiores" (n = 6), e nenhum dos seis estudos forneceu mais detalhes sobre os exercícios de respiração diafragmática.

Raciocínio clínico

Alguns estudos forneceram informações sobre o raciocínio clínico. Considerando o Prognósticodois estudos do mesmo autor identificaram diferenças significativas entre os doentes que melhoraram apenas com a reabilitação (31%) e os que não melhoraram (69%). Aqueles que melhoraram tinham menos Tenrura à palpação, sinais menos positivos nos critérios clínicos de diagnóstico (CDC), pontuações menos severas no Cervical Brachial Sintoma Questionnaire (CBSQ) e no Short Form 12 (SF-12) do componente físico e podiam tolerar um TESTE POSITIVO mais longo antes de falhar. Dois estudos propuseram que intervenções duradouras no estilo de vida e modificações posturais e ter um emprego sedentário eram factores de prognóstico positivo para a resposta à reabilitação. Por outro lado, a obesidade, a depressão, o trauma prévio do membro superior e a cronicidade dos sintomas foram factores de prognóstico negativo.

Relativamente às decisões de gestãoA subclassificação da síndrome neurogénica do desfiladeiro torácico foi proposta por um estudo de consenso dos membros da European Association of Neurosurgical Societies (EANS). Esta subclassificação pode orientar as decisões de reabilitação. De acordo com este consenso, os doentes com atrofia e fraqueza objetiva (NTOS 1) devem ser encaminhados para avaliação urgente para potencial cirurgia. Os participantes sem fraqueza e/ou atrofia (NTOS 2 e 3a) podem ser direcionados para o tratamento conservador e, apenas no caso de não responderem aos cuidados conservadores, pode ser considerada a intervenção cirúrgica. Os doentes com lesões cervico-escapulares (NTOS 3b) ou difusas (NTOS 3c) só devem progredir para cirurgia em circunstâncias raras.

Outro estudo de consenso, realizado pelo grupo de trabalho da Cirurgia da Mão para a Síndrome Neurogénica do Tórax (INTOS), propôs 3 a 6 meses de cuidados conservadores para todos os pacientes com NTOS, exceto para aqueles com fraqueza e atrofia objectivas (NTOS 1).

Diagnóstico

Como objetivo secundário, a revisão pretendeu saber como foi estabelecido o diagnóstico de Síndrome do desfiladeiro torácico neurogénico nos estudos incluídos. Dezasseis dos 29 estudos (55%) discutiram o diagnóstico. Nove dos 16 (56%) estudos citaram os critérios de diagnóstico clínico da Society of Vascular Surgeons ou os critérios de diagnóstico clínico do Consortium of Research and Education on Torácico Outlet Síndrome (CENTRO-TOS), ou ambos. Outros estudos foram menos explícitos, mas mencionaram combinações dos testes EAST, ULTT e Teste de Adson, com a ausência de outros diagnósticos mais prováveis. 

Um estudo descreveu os elementos mais prevalentes dos critérios de diagnóstico clínico de TOS encontrados no seu estudo (n = 150 pacientes). Os elementos encontrados em mais de 90% dos doentes incluíram: Dor (99%), sintomas exacerbados pela elevação (97%), Dormência à palpação do triângulo escaleno/espaço subcoracoide (96%), Dormência, parestesia ou fraqueza no braço e/ou mão (94%) e Teste POSITIVO (94%). Os elementos positivos menos prevalentes foram história de fratura prévia da clavícula/primeira costela ou presença de costela cervical (8%), cirurgia prévia ao nervo cervical ou periférico (20%), tratamento prévio para TOS ipsilateral (21%) e fraca preensão manual/atrofia intrínseca da mão (23%).

Dois estudos de consenso enfatizaram a importância da história do paciente e do exame clínico, juntamente com os sintomas do braço que se referem à distribuição C8/T1. 

Medidas

67% dos estudos utilizaram o QuickDASH, 44% o Cervical Brachial Sintoma Questionnaire (CBSQ), e um terço dos estudos referiu o Short-Form 12 (SF-12). A pontuação de Desabilitação TOS, a Escala de Catastrofização da DorA Escala de Incapacidade TOS, a Escala de Catastrofização da Dor e a Escala de Autoavaliação da Depressão de Zung foram referidas duas vezes. 

Quatro estudos objectivaram a força de preensão, a força isocinética dos rotadores do ombro, as alterações na amplitude de movimento ou a tenrura à palpação. 

Perguntas e reflexões

As estratégias de raciocínio clínico foram "avaliadas subjetivamente quanto ao mérito" pelo autor principal e discutidas com o segundo revisor, com base na sua própria experiência clínica na gestão de NTOS. Isto pode envolver subjetividade e preconceitos clínicos que influenciaram a síntese e a tabulação dos resultados do raciocínio clínico. 

No entanto, esse é o problema das revisões de âmbito. Uma vez que uma revisão de âmbito é um tipo de síntese de investigação que tem como objetivo mapear as evidências disponíveis sobre um tópico ou questão alargada, é frequentemente utilizada como um passo preliminar para uma revisão sistemática mais focada ou para clarificar um conceito. Embora seja adequado para mapear a gestão atual da terapia dos NTOS e identificar as lacunas existentes na literatura, não avalia a eficácia da intervenção (como o faria uma revisão sistemática). Ao aderir às diretrizes PRISMA-SCR e ao utilizar a metodologia do Instituto Joanna Briggs para revisões de âmbito, o rigor e a transparência da estratégia de pesquisa foram melhorados. 

A literatura atual foi avaliada desde 2000 até à data, mas foram publicados 22 estudos desde 2020. Grande parte da literatura aborda a avaliação e, embora seja crucial para diagnosticar eficazmente a síndrome do desfiladeiro torácico neurogénico, a base de evidência sobre as estratégias de reabilitação permanece escassa. Além disso, é evidente uma ênfase biomédica, com apenas um estudo a discutir o "tratamento psicossocial informado", enquanto todos os outros estudos descrevem visões mais mecanicistas da "descompressão das estruturas neurovasculares" e da "abertura" do canal torácico.

O raciocínio clínico identificado nos estudos incluídos foi frequentemente inconsistente. Por exemplo, alguns estudos desaconselharam a utilização de exercícios de mobilidade neural e de resistência por receio de exacerbação dos sintomas, apesar de ambos aparecerem de forma proeminente na maioria das descrições de reabilitação. Outro exemplo é a aplicação de terapia manual à primeira costela, que foi encorajada em cinco estudos, mas excluída de um pacote de reabilitação num RCT, por considerarem que pode agravar a dor. Estas são duas inconsistências, mas houve mais do que as exemplificadas aqui. As fraquezas identificadas na reabilitação aumentam a importância de mais investigação sobre este tópico, especialmente sobre como reabilitar eficazmente a condição.

Fala-me de nerds

Uma limitação de uma revisão de escopo é a ausência de uma avaliação da qualidade ou do risco de viés. No entanto, a utilização da lista de controlo TIDieR (Template for Intervention Description and Replication) é um ponto forte. Esta ferramenta validada ajuda a extrair informação consistente e detalhada sobre os componentes da intervenção, o que é crucial quando se tenta compreender como é que a reabilitação foi efectuada em diferentes estudos.

Outra limitação desta scoping review é o facto de a lista de verificação TIDieR ter revelado uma descrição geralmente pobre dos componentes da reabilitação em termos de dosagem e frequência, o que complica ainda mais a já complexa reabilitação. Como a maioria dos estudos eram revisões de literatura/narrativas ou artigos de opinião de peritos (n=13), a evidência é maioritariamente de baixa qualidade, e os autores já mencionaram a exclusão de um grande número de estudos devido a detalhes insuficientes sobre os parâmetros de reabilitação. Isto enfatiza ainda mais o desafio de resumir programas de terapia reprodutíveis. 

Um achado surpreendente é a utilização de abordagens terapêuticas para "alongar" os músculos peitoral e escaleno, mas a reavaliação raramente é efectuada. Os autores também descrevem que a avaliação do comprimento muscular raramente é realizada de forma objetiva ou reprodutibilidade, questionando ainda mais a relevância destas avaliações. 

Mensagens para levar para casa

Esta revisão confirma que a gestão conservadora dos NTOS, principalmente através da Fisioterapia, gira em torno de um conjunto de componentes centrais, mas a literatura é muito vaga quanto às especificidades. O principal objetivo do tratamento identificado nesta revisão de escopo é criar mais espaço para os nervos e vasos sanguíneos na saída torácica. Os terapeutas utilizam amplamente uma combinação de exercícios específicos - alongamento dos músculos tensos na parte da frente do pescoço e do peito e fortalecimento dos músculos que estabilizam a Escápula. Estas também incorporam terapia prática, trabalho de postura e conselhos sobre a modificação de actividades agravantes. Apesar da plausibilidade teórica destas abordagens, verifica-se uma falta de reteste e reavaliação. Apenas um estudo realça a importância do tratamento psicossocialmente informado, apelando a mais abordagens de base psicossocial para apoiar meras estratégias de raciocínio biomédico.estratégias de raciocínio biomédico. 

Referência

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Avaliação física e reabilitação para a síndrome do desfiladeiro torácico neurogénico (NTOS): Uma revisão de escopo. Hand Ther. 2026 Fev 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub ahead of print. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.