Introdução

Atualmente, muitos clínicos estão bem cientes de que as lesões observadas por RM nem sempre estão correlacionadas com a dor. Já em 1994, Jensen et al. demonstraram que a coluna lombar de indivíduos assintomáticos apresenta frequentemente protuberâncias e protusões discais. Este facto foi mais tarde confirmado por Brinjikji et al. 2015. Em 1998, Matsumoto et al. conseguiram demonstrar que os indivíduos assintomáticos também apresentavam elevadas taxas de anormalidades discais na coluna cervical. Em 2008, surgiram achados semelhantes no joelho, quando Englund et al. apontaram para um elevado número de achados meniscais acidentais na RM do joelho em pessoas de meia-idade e idosas. Mais tarde, o estudo de Okada et al. (2019) concluíram, após um seguimento de 10 anos, que, na Coluna Torácica, as alterações discais eram também comuns em pessoas sem dor. Estas descobertas levaram a uma maior compreensão da influência do envelhecimento e do desenvolvimento de alterações relacionadas com a idade na coluna.

A maioria destes estudos foi efectuada na coluna. Foram realizados muito menos estudos noutras regiões do corpo. Por exemplo, já foram efectuados estudos semelhantes sobre este tema no ombro, mas eram metodologicamente mais fracos, resultando em menos certezas. Assim, o presente estudo pretendeu determinar a prevalência de anomalias incidentais da coifa dos rotadores numa amostra geral de indivíduos assintomáticos, tendo em conta a necessidade de evidência robusta.

Métodos

Este estudo observacional transversal foi realizado na Finlândia de 2023 a 2024 e incluiu participantes do inquérito Saúde 2000, que é um estudo longitudinal representativo a nível nacional realizado na Finlândia desde 2000. O coorte de pessoas é seguido longitudinalmente e os seus dados constituem um recurso epidemiológico importante.

Os participantes incluídos neste estudo foram selecionados a partir do inquérito Saúde 2000 e tinham de ter, no máximo, 75 anos de idade no momento da inclusão. Foi exigido que estes participantes pudessem aceder a um dos cinco hospitais universitários para a obtenção de imagens de ressonância magnética (RM). 

Os participantes que consentiram em participar neste estudo foram submetidos a uma avaliação padronizada do seu historial médico e dos sintomas do ombro, tanto através de questionários como de uma entrevista estruturada. Foi-lhes perguntado se tinham tido sintomas no ombro que durassem mais de 24 horas (persistentes ou intermitentes) durante a semana anterior. Com base nas suas respostas, os participantes foram classificados como assintomáticos ou sintomáticos. A história de sintomas no ombro no passado foi obtida de todos os participantes.

Além disso, a avaliação da dor e da função do ombro foi efectuada utilizando o Índice de Dor e Incapacidade do Ombro (SPADI), a pontuação de Constant Murley para o Ombro e o Valor Subjetivo do Ombro. Esta última é uma pergunta que pede ao participante para classificar a sua função global do ombro de 0 a 100%, com 0 a representar "Sem função" e 100 a representar um ombro totalmente funcional (normal). 

De seguida, foram submetidos a um exame clínico por um cirurgião do ombro e do cotovelo. Só depois disso é que as imagens de RM foram obtidas. Estas imagens foram classificadas de forma independente por 2 de 3 radiologistas, utilizando formulários de avaliação padronizados. Estes radiologistas não tinham conhecimento dos dados demográficos e dos exames clínicos. 

Cada um dos quatro tendões da coifa dos rotadores (supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor) foi avaliado separadamente através da classificação de Zlatkin.

• Os critérios de classificação do estado de cada tendão foram:

1. Tendinopatia: Indicação de um aumento de sinal e/ou de uma inomogeneidade nas sequências de RM sensíveis aos fluidos.
2. Lesão -Rasgo de espessura parcial (PTT): Interpretado como um defeito cheio de líquido do tecido do tendão que se estende a qualquer superfície ou à inserção do tendão em mais de duas imagens consecutivas.
3. Rasgo de espessura total (FTT): É necessário um defeito que se estenda a ambas as superfícies do tendão, ligando assim o espaço subacromial e a articulação glenoumeral.
4. Normal: Não foram observadas quaisquer anormais.

• Classificação geral do Ombro:
  1. O resultado da RM para cada ombro foi classificado com base na Anormal mais grave detectada em qualquer um dos quatro tendões individuais da Coifa dos Rotadores.
  2. Uma escala ordinal de severidade foi utilizada para determinar a severidade máxima:
     1. Rasgo de espessura total (FTT) (mais severo)
     2. Rasgo de espessura parcial (PTT)
     3. Tendinopatia
     4. TENDÃO NORMAL

Para efeitos de cálculo da prevalência por pessoa das anomalias da coifa dos rotadores nos resultados do estudo, foi utilizado o ombro com a anomalia mais grave.

Para concluir a avaliação da RM, foram também investigadas as anomalias das Articulações Glenoumeral e Acromioclavicular, bem como da cabeça longa do tendão do Bíceps. 

Resultados

Foram incluídos no estudo 602 participantes, que foram submetidos a um exame clínico do ombro e a uma RM bilateral. A amostra foi distribuída uniformemente entre o género masculino e feminino. 110 participantes (18%) relataram sintomas actuais do ombro e, no grupo assintomático, 294 (60%) relataram uma história prévia de sintomas do ombro. 

Dos 602 participantes incluídos, a RM revelou anormalidades na coifa dos rotadores em 595 (98,7%) pessoas. Destes, 25% tinham tendinopatia, 62% tinham rasgos de espessura parcial e 11% tinham rasgos de espessura total. 

As anormalidades foram mais prevalentes no tendão supra-espinhal (590 - 98%), seguido do infra-espinhal (517 - 86%), do subescapular (499 - 83%) e do redondo menor (68 - 11%). A presença de uma rotura parcial ou total foi mais comum no ombro dominante. Dos 70 participantes com rasgos de espessura total, 26 (37%) tinham rasgos bilaterais.

Os autores conseguiram demonstrar uma clara progressão da prevalência das anomalias da coifa dos rotadores em função da idade. Os pacientes mais jovens tinham achados mais ligeiros, enquanto os participantes mais velhos tinham anormalidades mais avançadas (rasgos parciais ou de espessura total). Nos indivíduos mais jovens, a tendinopatia era mais comum, enquanto as roturas parciais ou totais se tornaram mais prevalentes no grupo etário com 55 anos ou mais. 

Quando se investigou a prevalência populacional das anormalidades da coifa dos rotadores em ombros sintomáticos e assintomáticos, os autores verificaram que dos 1204 ombros, 1076 (90,6%) eram assintomáticos e 128 (10,4%) eram sintomáticos. Anormalidades da Coifa dos Rotadores foram observadas em 96% dos ombros assintomáticos e em 98% dos ombros sintomáticos. Isto levou a uma diferença de prevalência de 1,8% (IC 95% -2,9% a 4,7%). A prevalência de achados de tendinopatia e rasgos de espessura parcial foi semelhante em indivíduos sintomáticos e assintomáticos. As rasgaduras de espessura total foram mais comuns em ombros sintomáticos (14,6%) em comparação com ombros assintomáticos (6,5%), levando a uma diferença significativa de prevalência de 8,1% (IC 95% 1,8% a 15,1%). 

Foram contabilizadas 96 rasgos de espessura total em 70 pessoas. Destes, 26 participantes tinham rasgos bilaterais de espessura total. Dessas 96 rasgaduras de espessura total, 75 (78%) foram identificadas nos ombros assintomáticos. Dos 26 participantes com rasgos bilaterais de espessura total, 17 (66%) não relataram sintomas em nenhum dos ombros e 5 (19%) relataram sintomas em apenas 1 ombro. 

É importante salientar que, após o ajuste para os 2 potenciais factores de confusão clinicamente relevantes (a presença de Anormalidades imagiológicas noutras estruturas do ombro e Testes Clínicos da Coifa dos Rotadores positivos), a diferença na prevalência de espessura total entre os participantes assintomáticos e sintomáticos deixou de ser observada (diferença de prevalência de 0,8% com IC 95% -3,4% a 6,0%). Além disso, a contabilização do tamanho do rasgo não alterou este resultado. 

Nos participantes com história prévia de sintomas no ombro (418) e sem (658), a prevalência de rasgos de espessura total foi mais frequente nos participantes com história prévia.

Perguntas e reflexões

No texto, uma aparente contradição aparece quando os autores afirmam: "As rasgaduras de espessura total foram mais comuns em ombros sintomáticos (14,6%) do que em ombros assintomáticos (6,5%). É importante salientar que 78% (75 de 96) das rasgaduras de espessura total observadas foram identificadas em ombros assintomáticos." Não é, no entanto, contraditório: 

• O grupo assintomático (1.076 ombros) é aproximadamente 8,4 vezes maior do que o grupo sintomático (128 ombros). Devido ao facto de a dimensão do grupo assintomático ser tão grande, mesmo uma taxa de prevalência baixa (6,5%) produz um número absoluto mais elevado de rasgos de espessura total do que a taxa de prevalência mais elevada (14,6%) no grupo sintomático, muito mais pequeno.

• Esta segunda afirmação é a conclusão central do estudo: Embora as roturas de espessura total sejam mais prováveis de serem encontradas se um paciente tiver dor, a grande maioria das roturas de espessura total que se podem encontrar numa RM na população em geral são completamente acidentais e não causam sintomas. 
  • Total de rasgos de espessura total encontradas: 96
  • número absoluto de lacerações assintomáticas rasgos assintomáticos de espessura total: 75
  • número absoluto de lacerações sintomáticas rasgos sintomáticos de espessura total: 21
  • Proporção: 75/96 = aproximadamente 78%

Olhando para a primeira afirmação, se seleccionássemos aleatoriamente 100 pessoas com dor e 100 pessoas sem dor, encontraríamos o dobro das lacerações de espessura total no grupo com dor. Isto parece indicar que as rasgaduras de espessura total estão de facto associadas a sintomas. MAS, o número absoluto revela que 78% das roturas de espessura total observadas foram identificadas em ombros assintomáticos. Quando recebe um relatório de RM que mostra uma rutura de espessura total, deve perguntar-se: "Na população em geral, com que frequência é que este achado existe sem causar sintoma?" A resposta é "na maioria das vezes", uma vez que 78% de todas as rasgaduras de espessura total neste estudo eram silenciosas. 

De uma perspetiva realista, não é surpreendente que muitas pessoas apresentem anormalidades incidentais da coifa dos rotadores na RM. Pense nisto: todos nós aprendemos com a anatomia perfeita dos livros de texto, mas nenhum de nós aprendeu como o aumento da idade altera a anatomia "perfeita". A rotulagem de alterações observadas na RM como rupturas, defeitos ou patologia nem sempre é fiável, como evidenciado pela elevada prevalência de anormalidades incidentais da Coifa dos Rotadores nesta amostra assintomática da população em geral. Pense neste exemplo:

Estuda-se um grupo de pessoas com idades compreendidas entre os 41 e os 76 anos. Tal como uma rotura da Coifa dos Rotadores, um cabelo grisalho é um sinal de degeneração normal, relacionada com a idade. É expetável e quase garantido à medida que se envelhece. O aparecimento de um cabelo grisalho é um sinal visível de que o corpo está a envelhecer. Não significa que o seu cabelo esteja "estragado" ou que se deva preocupar sempre que o vir. É simplesmente uma mudança em relação à imagem "perfeita" de uma cabeça de cabelo dos seus 20 anos. O mesmo que acontece com o seu cabelo está a acontecer dentro do seu ombro. O estudo mostra que, numa pessoa com 50 anos, a probabilidade de a sua RM mostrar algum tipo de anormal da Coifa dos Rotadores é de quase 99%. É uma alteração estrutural que explica perfeitamente que o seu corpo está a envelhecer, mas não significa automaticamente:

É a fonte da sua dor, o seu ombro está "danificado" ou "partido", ou precisa de deixar de usar o seu braço. O achado de um rasgo numa RM é, na grande maioria dos casos, um achado incidental

Quando os cabelos brancos não são o problema, mas o couro cabeludo por baixo do cabelo está severamente irritado, a sangrar ou infetado. A cor do cabelo é irrelevante; o problema de pele subjacente é que é preocupante.

• A laceração de espessura total não é o problema, mas a função do ombro está severamente prejudicada. O paciente tem testes clínicos concordantes e positivos (por exemplo, fraqueza grave em movimentos específicos ou dor intensa quando o tendão é carregado). Ação: O rasgo é agora clinicamente relevante porque se alinha com um problema funcional que pode ser testado.

É claro que isto é verdade para os achados de ocorrência lenta. Quando há um traumatismo súbito, específico e de alta energia, como uma queda, isso pode, naturalmente, levar a uma laceração traumática aguda. Mas não era disso que se tratava neste estudo. Em suma, a vossa atenção deve passar da imagem (a RM) para o desempenho do doente (o exame clínico). Uma laceração sem dor é um cabelo grisalho. Uma rasgo que causa fraqueza profunda e dor durante o movimento é um problema clinicamente significativo.

As tendinopatias foram mais comuns em pessoas mais jovens e, com o avançar da idade, a prevalência de tendinopatias diminuiu, enquanto que, por outro lado, a prevalência de rasgos de espessura parcial aumentou. Será a tendinopatia um precursor de piores resultados no futuro? Isso é algo que não podemos dizer ao olhar para este estudo, uma vez que foi utilizado um desenho transversal, em que foi analisado apenas um instantâneo no tempo e as pessoas não foram seguidas longitudinalmente. Mas esta pode ser uma questão relevante para um estudo de seguimento, na minha opinião.

Fala-me de nerds

O que realmente se destacou neste estudo foi o ajuste para variáveis de confusão. Ao construir três modelos hierárquicos, o estudo ajusta os factores demográficos (como a idade) e outras anormalidades de imagem (uma vez que a dor pode surgir de fontes além da coifa dos rotadores), bem como testes clínicos, levando a uma certeza significativamente maior nas evidências em comparação com estudos anteriores metodologicamente mais fracos.  

Como é que devemos interpretar estes resultados? Como fisioterapeuta, deve sempre ser capaz de relacionar as imagens com a queixa do paciente e, assim, já deve estar ciente do risco de uma anormal. Por exemplo, numa pessoa de 50 anos da população em geral, a probabilidade de existir alguma anormalidade na Coifa dos Rotadores é de quase 99% (595 de 602 ombros da população em geral com idades compreendidas entre os 41 e os 76 anos, o que dá 98,7%). Isto é simplesmente o envelhecimento normal.

Quando um paciente tem dor, não se pode simplesmente culpar a RM pela rasgo. O estudo mostra que a diferença de rasgos severos entre pessoas com e sem dor desaparece assim que se incluem os resultados do próprio exame clínico (como dor com especificidades de movimento). Por outras palavras: O exame clínico é mais importante do que a imagem". O mesmo é verdade para a presença de anormalidades noutras estruturas do ombro. O facto de a diferença entre as rasgaduras de espessura total se tornar não significativa após o ajustamento sugere fortemente que a associação inicial de espessura total com a dor foi realmente um efeito de confusão. 

• As pessoas com roturas de espessura total que também referiam dor eram mais susceptíveis de ter outros problemas estruturais (como osteoartrite da articulação acromioclavicular, osteoartrite glenoumeral ou anormalidades do labrum superior) do que aquelas que tinham roturas de espessura total mas não tinham dor. Portanto, a dor era provavelmente causada por estas outras estruturas (ou uma combinação delas) e a rasgadura de espessura total era apenas um achado coexistente e acidental. Os rasgos de espessura total eram "culpados por associação" até os investigadores isolarem estatisticamente os verdadeiros culpados.
• O mesmo aconteceu com os testes clínicos positivos da Coifa dos Rotadores. Um doente com uma laceração de espessura total que tivesse dor tinha mais probabilidades de ter um resultado positivo num teste clínico do que um doente com uma laceração de espessura total que não tivesse dor. Isto significa que o exame clínico é um melhor preditor da dor atual do que o achado de imagem. 

Mensagens para levar para casa

Quase todas as pessoas com mais de 40 anos têm alguma forma de anormal ou rasgo da Coifa dos Rotadores. Numa pessoa de 50 anos, a probabilidade de aparecer alguma coisa na RM é de quase 99%. Trata-se simplesmente de uma alteração normal, relacionada com a idade, e não de um diagnóstico de doença. Uma anormalidade da coifa dos rotadores numa RM é, na maioria dos casos, o equivalente interno de um cabelo grisalho. Ela confirma que o corpo está a envelhecer, mas não causa dor. Só é necessário prestar atenção aos "cabelos brancos" se o paciente tiver testes clínicos concordantes e positivos que indiquem que a função está severamente comprometida. Uma rasgo sem dor é um cabelo grisalho; uma rasgo com dor e fraqueza é um problema clinicamente significativo. O estudo provou que o resultado da imagiologia perde a sua relação com a dor quando se tem em conta os resultados do próprio exame clínico. As suas mãos, as suas observações e os seus testes específicos são um melhor preditor da dor atual do que a imagem.

Referência

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Coifa dos Rotadores Anormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub antes da impressão. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.