Identificando a doença arterial dos membros inferiores: Perguntas e Respostas Clínicas

Introdução

A doença arterial periférica (DAP) é uma condição vascular comum, com uma prevalência estimada em cerca de 7% nos indivíduos com idades compreendidas entre os 55 e os 59 anos, aumentando progressivamente com a idade e atingindo até 25% nos indivíduos com idades compreendidas entre os 95 e os 99 anos. Apesar da sua elevada prevalência, a DAP continua a ser sub-reconhecida na prática músculo-esquelética. Clinicamente, pode apresentar-se com dor nos membros inferiores e limitações funcionais que podem imitar condições neurológicas como a radiculopatia lombar, levando a potenciais erros de diagnóstico.

Dada a sua frequência e a sobreposição de sintomas com distúrbios neuromusculoesqueléticos, a DAP deve ser considerada em pacientes que não respondem a intervenções convencionais de Fisioterapia para presumíveis dores radiculares ou mecânicas nos membros inferiores. A identificação precoce da doença arterial dos membros inferiores é essencial para garantir a referência e o tratamento adequados.

Esta revisão narrativa tem como objetivo fornecer uma visão geral da doença arterial periférica relevante para a prática da fisioterapia e delinear os principais testes clínicos de triagem para a insuficiência arterial dos membros inferiores, apoiando assim um diagnóstico diferencial mais preciso e optimizando os cuidados ao paciente.

Métodos

Esta revisão narrativa foi efectuada por um painel de peritos. No entanto, a revisão não apresenta uma estratégia de pesquisa detalhada, incluindo as bases de dados consultadas, os termos de pesquisa utilizados ou os critérios de inclusão e exclusão aplicados. Além disso, é fornecida informação limitada sobre os antecedentes académicos e profissionais dos autores, o que dificulta a avaliação da experiência que informa o processo de revisão.

Resultados

Doença arterial periférica

A DAP é uma condição vascular caracterizada pelo estreitamento ou obstrução das artérias que fornecem sangue do coração para os tecidos periféricos. Embora a DAP afecte mais frequentemente os membros inferiores, as extremidades superiores também podem estar envolvidas.

A condição é assintomática em aproximadamente 20-50% dos casos. Os sintomas surgem tipicamente quando o fluxo sanguíneo arterial se torna insuficiente para satisfazer as exigências metabólicas dos tecidos, particularmente durante a atividade física. Este desfasamento pode resultar em dor e limitação funcional.

Entrevista com o paciente

A suspeita de doença arterial dos membros inferiores surge frequentemente durante a entrevista com o doente. O início dos sintomas é tipicamente insidioso e piora progressivamente com o tempo. A DAP é uma condição multifatorial e está frequentemente associada a pelo menos um fator de risco cardiovascular.

Caraterística do paciente

Os indivíduos com mais de 65 anos, bem como os indivíduos com idades compreendidas entre os 50 e os 64 anos com factores de risco cardiovascular estabelecidos (detalhados abaixo), são considerados em risco aumentado de doença arterial dos membros inferiores. Os dados epidemiológicos também indicam uma maior prevalência de DAP entre os homens.

Historial médico

Um historial médico completo é essencial. O clínico deve triar os factores de risco cardiovasculares e metabólicos conhecidos por estarem associados à DAP, incluindo:

Diabetes mellitus
Consumo de tabaco
HIPERTENSÃO
Dislipidemia
Hiper-homocisteinemia
Níveis elevados de proteína C-reactiva
Insuficiência renal crónica

A presença de doença aterosclerótica noutros territórios vasculares (por exemplo, artérias coronárias ou carótidas) aumenta ainda mais a probabilidade de DAP.

Apresentação de Sintomas

A DOR pode apresentar-se com três padrões clínicos principais: claudicação, isquémia e dor atípica.

Claudicação

A claudicação intermitente ocorre em cerca de 10-35% dos doentes sintomáticos com doença arterial periférica (PAD). Caracteriza-se por dor induzida pelo exercício, tipicamente descrita como cãibras, fadiga ou ardor, que é aliviada pelo repouso.

A dor pode ser unilateral ou bilateral e afecta normalmente as nádegas, a coxa ou a gémea. A localização dos sintomas reflecte frequentemente o nível de oclusão arterial: o envolvimento da aorta produz tipicamente sintomas bilaterais, enquanto a doença da artéria ilíaca ou femoral causa mais frequentemente dor unilateral localizada na nádega, coxa ou gémeo, respetivamente.

Isquemia

A dor é tipicamente localizada no antepé e pode estar presente em repouso, reflectindo uma insuficiência arterial grave. Os sintomas pioram frequentemente com a elevação dos membros inferiores, o que pode complicar a diferenciação de condições neurológicas.

A apresentação clínica pode incluir os clássicos "seis Ps": dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia e membro extremamente frio. Esta apresentação constitui uma emergência vascular e pode indicar uma perda iminente do membro se não for prontamente tratada.

Dor atípica

Apresentações atípicas de doença arterial dos membros inferiores podem envolver desconforto unilateral ou bilateral na nádega, coxa ou gémeo. Os sintomas são frequentemente descritos em termos vagos, como "desconforto na barriga da perna" ou uma "sensação de ardor no quadríceps", em vez da clássica dor de cãibra. Os doentes referem habitualmente uma diminuição da capacidade de andar.

A dor atípica relacionada com a DOR é menos bem caracterizada do que a claudicação intermitente, o que torna a identificação clínica mais difícil. É necessária mais investigação para estabelecer melhor a relação entre a dor atípica nos membros inferiores e as alterações isquémicas subjacentes.

Exame Físisco

Triagem vascular dos membros inferiores

O teste de enchimento capilar tem uma precisão de diagnóstico limitada e não deve ser utilizado isoladamente. A avaliação inicial deve incluir sinais vitais, com medição da pressão sanguínea em ambos os braços e registo da frequência cardíaca. A palpação do pulso é um componente fundamental do exame vascular e é considerado um dos sinais clínicos mais sensíveis de insuficiência arterial.

O Índice Tornozelo-Braquial (ITB) deve então ser medido em repouso. Um ABI < 0,90 demonstra uma elevada sensibilidade e especificidade para a doença arterial periférica (DAP). Os valores de ABI também fornecem informações sobre a severidade da doença: valores entre 0,5 e 0,9 estão tipicamente associados a claudicação, 0,2 a 0,5 a dor em repouso e 0,0 a 0,2 a perda de tecido.

Uma vez que o ITB em repouso pode não detetar a DAP em alguns casos, os testes de exercício - como a Passadeira de 5 minutos ou as repetidas elevações do calcanhar - podem melhorar a sensibilidade diagnóstica ao revelarem uma queda pós-exercício nos valores do ITB. O teste de caminhada de 6 minutos pode servir adicionalmente como uma medida de base da capacidade funcional e ajudar a identificar o início dos sintomas de esforço.

Raciocínio clínico

Os fisioterapeutas devem reconhecer que a apresentação dos pacientes pode resultar de patologias mistas ou comorbilidades. Embora a medição do ITB não seja efectuada por rotina na prática geral de Fisioterapia, uma avaliação completa do paciente pode orientar o clínico para a realização de testes vasculares e neurológicos adequados.

Por exemplo, os doentes com diabetes e sensibilidade reduzida nos membros inferiores podem beneficiar de uma combinação de testes ABI, monofilamentares e de mecanossensibilidade nervosa para identificar condições arteriais periféricas e neuropáticas coexistentes. O raciocínio clínico deve ter sempre em conta a possibilidade de sobreposição de apresentações para garantir um diagnóstico exato e uma gestão adequada.

Gestão

Os doentes assintomáticos ou os que apresentam claudicação intermitente devem ser encaminhados para os cuidados primários para uma avaliação mais aprofundada. Os factores de risco cardiovascular - incluindo o tabagismo, a hipertensão e a gestão do peso - devem ser abordados como parte de cuidados abrangentes.

A terapia de exercício é um tratamento de primeira linha para a DAP, com foco na melhoria da aptidão cardiorrespiratória. A caminhada é a modalidade de exercício mais eficaz e acessível, recomendada pelo menos três vezes por semana durante um mínimo de 12 semanas. Para os doentes que não respondem adequadamente ao exercício, podem ser consideradas opções farmacológicas, como os agentes vasoactivos.

Perguntas e reflexões

Os fisioterapeutas estão cada vez mais envolvidos na avaliação primária e na classificação dos pacientes, mas os testes vasculares - incluindo o Índice Tornozelo-Braquial (ITB) - continuam a ser subutilizados na prática de rotina. Atualmente, os dados sobre a fiabilidade inter e intra-avaliadores destes procedimentos de avaliação vascular entre fisioterapeutas são limitados, o que realça a necessidade de formação e avaliação padronizadas.

Diferenciar doença arterial dos membros inferiores das condições neurológicas pode ser um desafio, uma vez que os sintomas isquémicos são frequentemente exacerbados pela elevação dos membros inferiores. Testes como a elevação da perna esticada (SLR) com manobras do nervo distal podem ajudar a distinguir os dois: a reprodução dos sintomas durante a SLR é mais sugestiva de mecanossensibilidade nervosa do que de insuficiência vascular. Para além disso, a esclerose vascular pode imitar a DAP, e os testes funcionais, como o ciclismo, podem ajudar na diferenciação.

Embora o ultrassom Doppler seja uma ferramenta valiosa para o teste do ITB, ele pode não estar disponível em todos os ambientes de fisioterapia. Alternativas mais acessíveis, como a auscultação com um estetoscópio, são viáveis mas requerem uma formação mais extensa para garantir uma avaliação exacta.

Em geral, embora revisões narrativas como esta forneçam informações clinicamente relevantes e ferramentas práticas, é necessária mais investigação para validar protocolos de testes vasculares em fisioterapia, avaliar a fiabilidade e melhorar a confiança na classificação primária de pacientes com suspeita de DAP.

Fala-me de nerds

Tal como acontece com a maioria das revisões narrativas, o estudo fornece informações clinicamente relevantes e oferece aos fisioterapeutas ferramentas práticas para apoiar a avaliação e a gestão da DAP. No entanto, várias limitações metodológicas devem ser consideradas.

O viés de seleção é uma preocupação significativa neste tipo de conceção de estudo. A ausência de uma estratégia de pesquisa bibliográfica claramente descrita levanta a possibilidade de seleção selectiva (cherry-picking)em que os estudos que apoiam as perspectivas dos autores podem ter sido preferencialmente incluídos. Consequentemente, os estudos incluídos podem não representar totalmente a evidência disponível sobre o tema.

As informações sobre o processo de revisão, incluindo as funções e contribuições dos co-autores, são limitadas. Nomeadamente, um estudo é citado onze vezes no documento, o que pode sugerir um âmbito restrito da triagem da literatura e a dependência de um pequeno subconjunto da investigação disponível.

Mensagens para levar para casa

Considerar a DAP na prática músculo-esquelética: a doença arterial dos membros inferiores A doença arterial dos membros inferiores é comum, especialmente em adultos mais velhos, mas é frequentemente sub-reconhecida. Dor nos membros inferiores que não responde a intervenções de fisioterapia padrão pode ter envolvimento vascular.

Triagem de pacientes de alto risco: Os indivíduos com mais de 65 anos, do sexo masculino, e aqueles com factores de risco cardiovascular (diabetes, tabagismo, hipertensão, dislipidemia, insuficiência renal ou aterosclerose noutros locais) devem ser avaliados para detetar DAP.

Conhecer os padrões de sintoma:

Claudicação: Gémeo: dor na barriga da perna, coxa ou nádegas induzida pelo exercício, aliviada pelo repouso.
Isquemia crítica: Dor no antepé em repouso, agravada pela elevação do membro, com "seis Ps" (dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia, frio perecível) indicando emergência vascular.
Dor atípica: Desconforto vago ou sensações de queimadura com redução da capacidade de andar; mais difícil de identificar clinicamente.

Efetuar uma avaliação estruturada:

Medir os sinais vitais (pressão sanguínea em ambos os braços, frequência cardíaca).
Palpação de pulsos - este é um indicador clínico sensível de DAP.
Conduta Índice Tornozelo-Braquial (ITB) teste: ABI < 0,90 sugere DAP; os valores também indicam severidade (0,5-0,9: claudicação, 0,2-0,5: dor em repouso, 0,0-0,2: perda de tecido).
Considerar o exercício de ITB (passadeira ou elevação do calcanhar) se o ITB em repouso for normal mas os sintomas persistirem.

Considerar apresentações mistas: Os doentes podem apresentar doença arterial dos membros inferiores e condições neuropáticas.

Referência e gestão:

Encaminhar os doentes assintomáticos ou com claudicação para os cuidados primários para avaliação.
Abordar os factores de risco cardiovascular modificáveis.
Prescrever terapia de exercício supervisionado (caminhar, 3×/semana durante ≥12 semanas) como tratamento de primeira linha. Veja este vídeo do Physiotutors para orientações sobre claudicação intermitente.
Considerar a referência médica para os pacientes que não respondem ao tratamento com exercício.