Introdução

A dor na zona lombar em indivíduos jovens é invulgar e deve ser identificada em conformidade. A espondilólise lombar ativa é uma condição em que ocorre uma fratura de stress na pars interarticularis numa das vértebras da Coluna Lombar, e é classificada como uma forma de dor lombar específica. Trata-se de uma condição que afecta apenas a população adolescente jovem e ativa. A cessação do repouso e da ativação tem sido tipicamente prescrita no passado. Devido às consequências negativas do destreinamento e da fuga à atividade, têm sido feitos mais esforços para estudar formas alternativas de ajudar os jovens afectados por esta condição. Em 2021, fizemos um vídeo sobre um estudo prospetivo de braço único de Selhorst et al., Que estudou a viabilidade e segurança de um programa de progressão funcional imediata para espondilólise lombar ativa em adolescentes. Na altura, as evidências ainda eram preliminares, mas promissoras e exigiam um Ensaio Controlado Randomizado (RCT) em grande escala. Agora que o ensaio clínico aleatório completo está disponível, iremos analisá-lo passo a passo nesta revisão da investigação.

Métodos

Este estudo incluiu participantes adolescentes entre os 10 e os 19 anos de idade que tinham uma espondilólise lombar ativa verificada por RM, definida como edema observável nos elementos posteriores das vértebras lombares na pars interarticularis, com ou sem uma fratura. Tinham de praticar desporto organizado pelo menos duas vezes por semana no momento do diagnóstico ou do início da dor lombar. Todos os participantes foram recrutados nos departamentos de medicina desportiva de dois hospitais pediátricos nos EUA. Os critérios de exclusão foram o repouso da atividade por mais de 4 semanas devido a dor lombar, dormência ou formigueiro em qualquer dermátomo lombar, cirurgia prévia à coluna lombar ou uma lesão ou condição prévia que tornasse o plano de fisioterapia inadequado (por exemplo, uma lesão coexistente no joelho).

Os candidatos elegíveis foram randomizados num de dois grupos: o grupo "fisioterapia precoce" ou o grupo "repouso antes da fisioterapia". 

Nenhum dos participantes recebeu uma cinta. Todos os participantes tiveram de fazer uma pausa em todas as actividades desportivas no momento da sua participação no estudo. Todos os participantes, independentemente do grupo, receberam duas sessões de fisioterapia personalizadas de uma hora por semana até cumprirem os critérios de regresso ao desporto.

Fisioterapia imediata

Os adolescentes com espondilólise lombar ativa que foram randomizados para o grupo de fisioterapia imediata iniciaram a reabilitação no prazo de sete dias após o diagnóstico. Este programa seguiu uma abordagem estruturada com progressões baseadas em critérios estabelecidos para a função e a dor.

Repouso antes da Fisioterapia

Os participantes deste grupo repousaram até à resolução da dor lombar durante pelo menos dois dias consecutivos e, quando tal aconteceu, iniciaram a Fisioterapia no prazo de sete dias após a resolução da dor. Seguiram o mesmo programa de fisioterapia, exceto nos critérios de progressão. Neste grupo, as progressões foram feitas de forma temporal, uma vez que a dor residia antes de poderem iniciar a fisioterapia. 

Regressar aos critérios do desporto

Os atletas, independentemente do grupo para o qual foram randomizados, foram autorizados a regressar ao desporto e a receber alta após completarem o protocolo de PT e cumprirem os três critérios seguintes:

1. Amplitude de movimento repetitivo sem dor em todas as direcções lombares cardinais.
2. Conclusão de duas semanas de regresso à atividade desportiva em PT sem dor.
3. Nenhuma dor ou incapacidade relatada (0% de pontuação na Escala Funcional de Micheli (MFS))

O resultado primário foi a Escala Funcional de Micheli (MFS), que é um questionário de 0-100 que avalia a dor e a função em adolescentes. Os autores fixaram a diferença mínima clinicamente importante (MCID) em 20 pontos, mas não tinham qualquer referência. 

Resultados secundários incluídos:

• Tempo de regresso ao desporto
• Taxa de recorrência de lombalgia no ano seguinte, definida como procura de tratamento médico.
• Cicatrização por RM aos 3 meses.
• Resultado relatado pelo paciente sobre os sintomas depressivos, o medo do movimento e a qualidade de vida
• Atrofia dos músculos multifidus lombares, medida através da medição da área de secção transversal em L4-L5.

Resultados

O estudo incluiu 64 adolescentes que sofriam de dores lombares devido a espondilólise lombar ativa. Trinta foram randomizados para o grupo de fisioterapia imediata e 34 para o grupo "repouso antes da fisioterapia". Os grupos estavam bem equilibrados na linha de base, com caraterísticas comparáveis entre os grupos. 

No início do tratamento, não se registaram diferenças significativas entre os grupos no que diz respeito ao resultado primário. Os participantes do grupo imediato iniciaram a fisioterapia numa mediana de 6 dias (intervalo interquartil (IQR): 4-7 dias). O grupo "repouso antes da fisioterapia" começou apenas quando os sintomas diminuíram, numa mediana de 28 dias (IQR: 21-39 dias): 21-39 dias).

Num mês, os participantes no grupo de fisioterapia imediata tinham melhorado 32 pontos, em comparação com 15 pontos no grupo "repouso prévio". Este facto produziu uma diferença significativa entre grupos de -21 pontos, favorecendo o grupo de fisioterapia imediata. O intervalo de confiança de 95% variou de -30 a -12 pontos.

No terceiro mês, os participantes do grupo imediato e do grupo "repouso antes da fisioterapia" obtiveram resultados semelhantes no resultado primário. A diferença entre os grupos foi de -5 (95% CI:-11 a 1) a favor do grupo imediato, mas esta diferença não foi estatisticamente significativa. O mesmo foi observado para o resultado primário aos 12 meses. 

Perguntas e reflexões

O presente estudo mostrou que o início precoce da fisioterapia no caso de espondilólise lombar ativa em adolescentes não deve ser temido. Os resultados secundários apoiaram os resultados da análise primária:

• Os resultados relativos ao tempo de regresso ao desporto revelaram que os participantes do grupo de fisioterapia imediata regressaram 38 dias mais cedo do que os do grupo "repouso antes". Os participantes do grupo imediato regressaram numa mediana de 74 dias, em comparação com uma mediana de 112 dias no grupo "repouso antes". O gráfico de Kaplan-Meier mostra a diferença a favor do grupo de fisioterapia imediata.

• A taxa de recorrência da dor lombar no ano seguinte foi favorável ao grupo imediato, que registou menos recorrências. Um participante (3%) deste grupo procurou assistência médica adicional para dores lombares, em comparação com 10 adolescentes (29%) do grupo "repouso antes da Fisioterapia". 
• A cicatrização foi examinada em 53 dos 64 adolescentes incluídos que obtiveram a sua RM aos três meses. Em 41 (77%) dos 53 participantes, foi observada uma cicatrização significativa. No grupo da fisioterapia imediata, 84% obtiveram esta cicatrização significativa, em comparação com 71% no grupo "repouso antes da fisioterapia". Não se registou qualquer diferença na cicatrização óssea por RM.
• A atrofia do músculo multífido lombar, medida através da medição da área da secção transversal em L4-L5, demonstrou um aumento de 7% (1,5 cm2) no grupo de Fisioterapia imediata, enquanto que diminuiu 1,4% (0,20 cm2) no grupo "repouso antes da Fisioterapia", o que levou a uma diferença entre grupos de 1,7 cm2 (IC 95%: 0,2 a 3,2 cm2).
• Os resultados relatados pelos pacientes sobre sintomas depressivos, medo do movimento e qualidade de vida revelaram que não houve diferenças significativas entre os grupos ao longo do estudo.

Em 2022, publicámos outra revisão da investigação, avaliando uma bateria de testes quanto à sua habilidade diagnóstica na identificação de espondilólise lombar ativa. 

Fala-me de nerds

O estudo utilizou dois resultados para os quais não foi fornecida uma MCID selecionada. Como resultado secundário, a falta de uma MCID para a área de secção transversal pode não limitar realmente os resultados, mas para o resultado primário, a falta de uma interpretação clínica das diferenças importantes é mais problemática. Os autores propuseram uma diferença de 20 pontos no MFS 0-100, mas não forneceram qualquer referência para apoiar este facto. 

Outra limitação que encontrámos ao rever o estudo foi a aparente subdivisão que os autores fizeram entre os resultados da cicatrização óssea na RM e a cicatrização significativa. O artigo afirma literalmente: "Aos 3 meses, 41 (77%) de todos os participantes avaliados demonstraram cicatrização significativa na RM (PT imediato=84%, repouso antes do PT=71%), cinco (9%) não registaram alterações (PT imediato=8%, repouso antes do PT=10%) e sete (13%) pioraram (PT imediato=8%, repouso antes do PT=18%). A cicatrização óssea na RM não demonstrou diferenças significativas entre os grupos (p=0,30)." 

Então porquê a subdivisão entre cicatrização e cicatrização óssea? 

O texto do estudo utiliza os termos "cicatrização significativa" e "cicatrização óssea na RM" para descrever o mesmo resultado global - a cicatrização da lesão de stress da espondilólise vista na RM de 3 meses - mas com uma ligeira diferença de contexto:

• "Cicatrização significativa": Este termo é utilizado para apresentar as taxas observadas de melhoria observadas para cada grupo. O radiologista, que desconhecia a atribuição dos grupos, comparou a RM de 3 meses com a RM de base para verificar as alterações na lesão e o edema associado. Com base nesta comparação, as lesões foram classificadas como cicatrização, sem alterações ou com agravamento, o que deu origem às taxas observadas de "cicatrização significativa" para cada grupo. As taxas observadas de cicatrização significativa foram de 84% para o grupo do TP imediato e de 71% para o grupo do repouso antes do TP. 
• Cicatrização óssea na RM: Este termo refere-se à comparação estatística comparação estatística do resultado da cicatrização entre os dois grupos. Embora as taxas observadas de cicatrização significativa fossem diferentes (84% vs. 71%), o teste estatístico mostrou que esta diferença não era significativa (p=0,30). 71%), o teste estatístico mostrou que esta diferença não era não significativa (p=0.30).
• Como tal, a utilização da expressão "cicatrização significativa" é uma afirmação enganadora ou, pelo menos, uma armadilha linguística. Na essência, não há divisão no resultado subjacente que está a ser medido; a diferença está na forma como os resultados são comunicados:

• As percentagens descritivas em bruto são rotuladas como "cicatrização significativa".
• O teste estatístico inferencial que compara essas percentagens entre os grupos está identificado como "Cicatrização óssea na RM" e não foi significativo. 
• Para ser claro: ambos os grupos obtiveram uma boa taxa de cicatrização no prazo de 3 meses. Provavelmente, se a RM tivesse sido efectuada mais cedo, poderia ter revelado diferenças, mas isso é mera especulação. 

Mensagens para levar para casa

Para a espondilólise lombar ativa identificada por RM em adolescentes, o repouso relativo parece estar ultrapassado. Este RCT demonstrou que o início imediato da fisioterapia pode acelerar a recuperação funcional e o regresso ao desporto, e aumentar a área de secção transversa dos músculos multifidus. Simultaneamente, não teve impacto na cicatrização da fratura de stress da pars interarticularis, tendo em conta os bons resultados em ambos os grupos. 

Referência

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Grupo Médico de Espondilólise; Fischer AN. A Fisioterapia imediata é benéfica para atletas adolescentes com espondilólise lombar ativa: um ensaio multicêntrico randomizado. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.