Introdução

A dor crónica do calcanhar ou a fasciopatia plantar pode ser uma condição difícil de tratar. Tem-se assumido que a condição é de natureza auto-limitada, o que tem levado frequentemente à recomendação de abordagens do tipo "esperar para ver". Recentemente, um estudo prospetivo destacou a persistência de sintomas em cerca de metade da população estudada num seguimento de 10 (!) anos. Parece que nem toda a gente verá os sintomas desaparecerem com base num curso natural auto-limitado, e que as trajectórias de recuperação diferem entre indivíduos. Os factores de influência conhecidos incluem alguns factores demográficos não modificáveis, como o IMC ou o género. Pouco se sabe sobre os factores modificáveis que podem ser alvo de tratamento. Assim, este estudo examinou factores clínicos num quadro biopsicossocial e avaliou como as suas alterações estão associadas a alterações na dor plantar crónica do calcanhar, função e qualidade de vida ao longo de 12 meses. Assim, o presente estudo olhou para além do pé, explorando associações entre factores biopsicossociais modificáveis, tais como a presença de sintomas neuropáticos, a força dos flexores plantares do tornozelo, ou a catastrofização da dor, e a fasciopatia plantar crónica.

Métodos

Os investigadores utilizaram um estudo de coorte prospetivo com seguimento longitudinal ao longo de 12 meses numa comunidade no sul da Tasmânia. Os participantes eram pessoas com um diagnóstico clínico de dor plantar crónica no calcanhar.

Participantes com idade igual ou superior a 18 anos, com dor sob o calcanhar agravada pela função de suporte de peso e com uma duração mínima de 3 meses. O calcanhar mais sintomático foi avaliado em caso de sintomas bilaterais. Os participantes foram excluídos se relatassem uma história de fratura prévia do pé/tornozelo ou cirurgia ortopédica ao pé, dor atual no tornozelo, traumatismo recente do pé ou outras condições que limitassem a mobilidade ou a atividade nos três meses anteriores. Foram também excluídas as pessoas que receberam um corticoesteróide ou outra injeção, tratamento por ondas de choque ou iontoforese de esteróides nos seis meses anteriores.

Os resultados e as exposições foram avaliados na linha de base e aos 12 meses. Os principais factores clínicos medidos foram:

• As Crenças de Catastrofização da Dor foram avaliadas utilizando a Escala de Catastrofização da Dor (PCS). Uma pontuação superior a 20 foi considerada uma catastrofização da dor clinicamente importante.
• Os Sintomas Neuropáticos foram medidos utilizando o questionário painDETECT (intervalo de pontuação de 1 a 38). Uma pontuação de 19 ou mais foi usada para indicar um componente "provavelmente neuropático" da dor.
• As medidas físicas obtidas foram:
  • Índice de Massa Corporal (IMC, kg/m²) e Circunferência da Cintura (centímetros).
  • Força Isométrica Máxima Plantarflexora do Tornozelo (quilogramas), medida na posição sentada com o membro inferior preso por um cinto não elástico à volta do joelho numa balança digital.
  • Dorsiflexão da mobilidade do tornozelo e da primeira articulação metatarsofalângica (MTPJ) (graus), medida com um inclinómetro de gravidade na canela médio-anterior e medidas goniométricas com o pé plantígrado na posição supina, respetivamente.
• Psicológicos/Sintomas Os descritores captados foram:
  • Depressão: Avaliada com o Questionário de Saúde do Paciente de 9 itens (PHQ-9).
  • Dor em vários sítios: Registada por lista de verificação como a soma dos locais de dor nas regiões do corpo que não o calcanhar, variando de 0 a 7.
  • Rigidez matinal sintomas e comorbilidades (diabetes, doença reumatológica).
  • Atividade Física: Medida com um acelerómetro uniaxial usado na cintura durante 7 dias consecutivos, reportando passos por dia e minutos em actividades moderadas a vigorosas, ligeiras e sedentárias.

Os principais resultados foram Dor e função do pé, que foram avaliadas utilizando os domínios da dor e da função do Foot Saúde Status Questionnaire (FHSQ). As pontuações variam de 0 a 100, em que as pontuações mais elevadas representam menos dor e melhor função. Uma melhoria de pelo menos 13 pontos foi considerada como satisfazendo ou excedendo a diferença mínima importante para o domínio da dor. A Qualidade de Vida foi medida com a Escala de Avaliação da Qualidade de Vida 6-dimensional (AQoL-6D). As pontuações variam de 0 a 100, sendo que quanto maior for, melhor.

Resultados

O estudo recolheu dados de 220 participantes no início do estudo, dos quais 210 devolveram os inquéritos e 202 compareceram a uma reavaliação clínica no mínimo um ano depois. A mediana do tempo de seguimento foi de 406 dias a partir da avaliação inicial (intervalo interquartil 373 a 430 dias). A evolução das pontuações médias de dor do FHSQ registou um aumento de 48,8/100 para 75,9/100, indicando uma diminuição da dor. A função do pé melhorou 31%, de 65,7 para 86,13, e a qualidade de vida melhorou de 76,4 para 81,6, ou seja, 7%. 

No seguimento, 21% dos participantes referiram já não sentir dor plantar no calcanhar, 67% indicaram dor que melhorou pelo menos na diferença mínima clinicamente importante de 13 pontos. Os autores observaram que, na linha de base, 21% dos participantes referiram ter recebido tratamento, em comparação com 7% no seguimento. 

Nos modelos multivariáveis totalmente ajustados, um aumento nas pontuações do painDETECT e da catastrofização da dor foi associado a uma menor melhoria da dor ao longo de 12 meses (interação β = -,79 [IC 95% = -0,10 a -1,48] e interação β = -,39 [IC 95% = -0,01 a -0,77], respetivamente). 

Pontuações mais elevadas nestes resultados foram associadas a piores pontuações de dor na linha de base que melhoraram menos ao longo de 12 meses quando os resultados indicavam a presença de crenças catastróficas (DOR > 20) (interação β = -15 [IC 95% = -28,5 a -1,4]) ou como "provavelmente neuropática" (painDETECT ≥ 19) (interação β = -15,8 [IC 95% = -29,9 a -1,7]). 

Os catastrofizadores tiveram menos resolução da dor em comparação com os não-catastrofizadores. As pessoas que tinham uma apresentação de dor "provavelmente neuropática" também tiveram uma menor melhoria da dor ao longo de 12 meses em comparação com as pessoas que não tinham sintomas neuropáticos. 

Nenhuma outra variável (IMC, perímetro da cintura, força do tornozelo, dor em vários locais, atividade física) mostrou uma associação significativa com a trajetória da dor. Os autores também examinaram as associações entre as suas exposições propostas e a função do pé ou a qualidade de vida, mas estas associações eram inexistentes ou apenas fracas (passos por dia com a função e tempo sedentário com a qualidade de vida).

Perguntas e reflexões

Uma vez que se trata de um estudo de coorte, não é possível estabelecer relações causais. No entanto, o estudo merece elogios por olhar para além do pé apenas. Ao integrar factores modificáveis numa estrutura biopsicossocial, as associações observadas constituem um ponto de partida prático para investigação futura. Uma vez que podemos influenciar estes factores, por exemplo, aplicando a educação sobre a dor para abordar crenças desadaptativas como a catastrofização, os ensaios controlados e aleatorizados podem ser eficazmente concebidos para confirmar ou refutar as observações. Os estudos anteriores não se concentraram tanto nos factores modificáveis, o que torna menos prático para os clínicos terem a certeza da sua influência. 

Os participantes incluídos foram afectados por dor plantar crónica no calcanhar durante pelo menos 3 meses, o que pode limitar a generalização das observações a casos mais agudos. No entanto, a descoberta de que a presença de sintomas neuropáticos na linha de base ou a catastrofização e a fasciopatia plantar crónica podem estar interligadas abre novas perspectivas para a gestão inicial destes indivíduos. Como este estudo observou que as pessoas que tendiam a catastrofizar não viram tanta melhoria na sua dor como as que não o faziam, e que os pacientes cuja dor parecia "provavelmente neuropática" não obtiveram tanto alívio da dor ao longo de um ano em comparação com os que não tinham esses sinais neuropáticos, isto indica que a classificação inicial correta destes indivíduos deve ser priorizada. Provavelmente, esses pacientes são os que devem ser atendidos num ambiente mais multidisciplinar.

Não foram encontradas associações entre as exposições e a função do pé e a qualidade de vida relacionada com o pé. Isto pode dever-se ao facto de as medidas de função e de qualidade de vida terem começado num nível de base relativamente bom e terem mudado menos do que a dor, sugerindo potenciais efeitos de limite máximo e variabilidade reduzida, o que poderia dificultar a deteção de alterações nestes resultados. 

Fala-me de nerds

Os dados foram analisados utilizando Modelos Lineares de Efeitos Mistos. Esta abordagem estatística foi utilizada para estimar como as alterações em cada exposição clínica ao longo de 12 meses afectaram as alterações nos resultados (dor, função, qualidade de vida) durante o mesmo período. Estes modelos incluem um interceto aleatório para os indivíduos para ter em conta o facto de as medições repetidas na mesma pessoa estarem correlacionadas. Os investigadores incluíram um termo de interação exposição x tempo nos seus modelos. Basicamente, este termo servia para testar o seu objetivo principal: ver se o efeito da exposição no resultado mudava entre o início e o seguimento. Isto permite-lhes verificar a mudança dependente do tempo no Resultado quando a exposição mudou. Dada a natureza observacional deste estudo de coorte, os resultados só podem demonstrar uma associação entre factores como a catastrofização da dor e resultados piores; não podem estabelecer uma relação causal.

Os indivíduos categorizados como catastrofistas apresentaram uma resolução da dor menos favorável em comparação com os seus homólogos não-catastrofistas. Além disso, os participantes que apresentavam sintomas de dor "provavelmente neuropática" registaram uma melhoria menos significativa da dor ao longo dos 12 meses, em comparação com os que não apresentavam sintomas neuropáticos. Estas trajectórias de dor observadas foram destacadas como sendo suficientemente grandes para serem clinicamente relevantes, uma vez que excederam as MCID, mas os intervalos de confiança eram amplos, o que indica que isto pode ser verdade para alguns, mas não para todos. O documento menciona que os efeitos foram considerados relativamente à MCID para cada resultado (quando conhecidos), mas não indica explicitamente os valores numéricos da MCID para os outros resultados principais, que foram a função FHSQ e a Escala de Avaliação da Qualidade de Vida em 6 dimensões (AQoL-6D).

Uma limitação inclui a utilização do questionário painDETECT, que foi originalmente validado numa população com dor lombar e procura diferenciar a dor nocicetiva da dor neuropática. DOR NOCIPLÁSTICA: Em primeiro lugar, esta ferramenta foi desenvolvida antes do reconhecimento da dor nociplástica. Em segundo lugar, pode questionar-se se a pontuação de corte proposta de 19 para classificar a dor como "provavelmente neuropática" é o limiar ideal para esta população. Os autores reconhecem que pode ser possível que isto também capte caraterísticas da dor nociplástica. 

Outra limitação reside no rastreio dos dados da atividade física, que foi medida através do uso de um acelerómetro uniaxial, o que pode implicar um risco acrescido de actividades não medidas que ocorram noutras direcções (ténis, jardinagem, dança, etc.). Embora a atividade física tenha sido medida com acelerometria, os autores observam que quantidades mais elevadas de passos médios por dia e de atividade física moderada a vigorosa foram associadas a uma melhor função/qualidade de vida na linha de base, mas a interação estatística sugeriu uma pior recuperação da função/qualidade de vida. Os autores sugerem que isto pode ser uma "regressão à média", mas pode ser necessário um olhar mais profundo sobre as consequências comportamentais da dor/catastrofização nos níveis de atividade

Mensagens para levar para casa

Este estudo seguiu pessoas com dor plantar crónica no calcanhar durante um ano e descobriu que a recuperação da dor era significativamente pior se relatassem um agravamento dos pensamentos negativos sobre a sua dor (catastrofização) ou um agravamento dos sintomas relacionados com os nervos (dor neuropática). Isto sugere que a mentalidade e o perfil neurogénico de um paciente são muito mais importantes para a resolução da dor a longo prazo do que os factores tradicionais como o IMC, a força do tornozelo ou a dor geral em vários locais. A maior ameaça à validade das conclusões é o facto de o estudo ser observacional. Apenas mostra que estes factores estão associados a maus resultados; não prova que sejam a causa.

Referência

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Crenças de catastrofização da dor e sintomas neuropáticos estão associados a uma pior recuperação a longo prazo na dor plantar crónica do calcanhar: Um Estudo de Coorte. Fisioterapia. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.