Introdução

A tendinopatia do cotovelo lateral é uma das principais causas de incapacidade nas populações activas. Afectando habitualmente trabalhadores envolvidos em tarefas fisicamente exigentes e repetitivas, a tendinopatia do cotovelo lateral é frequentemente referida como Cotovelo de Tenista e foi inicialmente associada à inflamação dos tendões extensores do punho. No entanto, os recentes avanços na compreensão da patologia dos tendões levaram a uma reclassificação desta condição, com o termo Tendinopatia tendinopatia em vez da terminologia de base inflamatória.

Em apresentações crónicas, particularmente quando as estruturas de tecido periférico parecem estruturalmente sólidas, Sensibilização central central desempenha um papel crucial na persistência dos sintomas. A Sensibilização Central envolve a desregulação da sinalização neural da dor no sistema nervoso central, resultando numa maior sensibilidade à dor, incluindo sintomas como a hiperalgesia e a alodinia. Sensibilização Sensitização central na tendinopatia lateral do cotovelo A sensibilização central na tendinopatia lateral do cotovelo pode representar um mecanismo chave subjacente à má resposta a tratamentos baseados em evidências, destacando a importância crescente de identificar indivíduos que apresentam este fenótipo específico de dor.

Este estudo transversal investiga a relação entre a sensibilização central sensitização na tendinopatia lateral do cotovelo (LET), com particular enfoque na influência de factores psicossociais como a ansiedade e a depressão. 

• O objetivo principal é examinar o papel preditivo dos factores biopsicossociais - incluindo a intensidade da dor, a interferência da dor e as variáveis psicológicas e psicossociais - na pontuação do Inventário de Sensibilização Central (CSI) em indivíduos com LET. 
• O objetivo secundário é identificar quais as medidas psicossociais e relacionadas com a dor que estão associadas à habilidade funcional nesta população.

Métodos

Conceção do estudo

Os participantes foram recrutados através de amostragem de conveniência, o que significa que os doentes elegíveis foram identificados pelo pessoal clínico e inscritos através de correio eletrónico.

Participantes fornecidos:

• Informação demográfica
• Historial médico anterior

Medidas de resultado relatadas pelo paciente, incluindo:

• Escala Funcional Específica do Paciente (ESPECIFICIDADE) : Avalia as tarefas funcionais significativas que os pacientes consideram difíceis devido à tendinopatia lateral do cotovelo.
• Escala Numérica de Avaliação da Dor (NPRS): Mede a intensidade da dor numa escala numérica.
• Short-Form McGill Pain Questionnaire-2 (SF-MPQ-2): Um questionário auto-administrado utilizado para diferenciar a dor neuropática da não neuropática.
• Inventário de Sensibilização Central (CSI): Avalia os sintomas relacionados com a sensitização central.
• Multidimensional Saúde Locus of Control-C (MHLOC): Avalia as crenças dos doentes relativamente ao controlo que exercem sobre a sua condição de saúde.
• Escala de Catastrofização da Dor (PCS) Mede a presença de pensamentos negativos exagerados sobre experiências dolorosas antecipadas.
• Questionário de Crenças de Evitação do Medo (FABQ): Examina os comportamentos de evitamento do medo relacionados com a dor.

Os participantes completaram então as medidas clínicas:

• Teste de discriminação de dois pontos (TPD): Avalia a habilidade do paciente para distinguir entre dois estímulos tácteis muito próximos.
• Limiar de Dor de Pressão (PPT): Um teste sensorial que mede quantitativamente a quantidade de pressão necessária para provocar dor no cotovelo lateral em ambos os lados. Também ajuda a identificar objetivamente a hiperalgesia.
• Força de preensão sem dor (PFGS): Avaliada utilizando um dinamómetro portátil para medir a força de preensão sem provocar dor.
• Teste de lateralidade: Avalia a habilidade de distinguir entre o lado esquerdo e o lado direito do corpo. A lateralidade foi avaliada através da medição da exatidão dos participantes na identificação da orientação esquerda ou direita de 25 imagens da extremidade superior. O reconhecimento alterado da lateralidade tem sido observado em pacientes com dor crónica.

Critérios de inclusão

• Inglês e capacidade de leitura. 
• De 18 a 75 anos
• Diagnóstico de tendinopatia lateral do cotovelo (LET), confirmado pela dor provocada em pelo menos 2 dos 4 testes clínicos seguintes:
  • Extensão dolorosa e resistente do segundo ou terceiro dedo 
  • Extensão dolorosa do punho com resistência
  • Alongamento doloroso dos músculos extensores do antebraço
  • DOR

Critérios de exclusão 

• Receção de qualquer intervenção médica para a condição por parte de um médico licenciado pelo Estado nos últimos 90 dias
• Sensibilidade mecânica positiva do nervo mediano (Teste Neurodinâmico do Membro Superior A [ULNTa])
• Tendinopatia bilateral lateral do cotovelo (LET)
• Provocação da dor durante a flexão passiva do cotovelo

Foi envolvido um único examinador para aumentar a validade interna. A conceção transversal diminui inerentemente o viés de seleção. Foi determinada uma dimensão de amostra de 59 participantes para garantir um poder estatístico adequado. 

Análise de dados. 

Questão primária (CSI e experiência de dor):Os participantes foram divididos em dois grupos com base na sua pontuação CSI: alta sensitização central (CS) e baixa CS. Foi utilizada uma divisão mediana porque não existe um ponto de corte CSI validado para esta população específica.

Os dois grupos foram comparados para ver se diferiam nos dados demográficos e nas medidas relacionadas com a dor. Foram utilizados testes estatísticos para comparar:

• dados categóricos (por exemplo, sexo)
• dados contínuos (por exemplo, pontuação da dor)

Depois, os dois grupos foram comparados em múltiplas medidas de dor e psicológicas (intensidade da dor, interferência da dor, factores psicológicos e testes sensoriais).

As variáveis que mostraram diferenças significativas entre os grupos foram incluídas numa análise de regressão logística para determinar:

• Que factores foram mais fortemente associados a pontuações CSI mais elevadas
• qual o contributo de cada fator

Pergunta secundária (experiência de dor e função):Foi utilizada uma análise de regressão linear para examinar quais os factores relacionados com a função.

• A habilidade funcional (pontuação PSFS) foi a variável de resultado
• Dor, medidas psicológicas e clínicas foram adicionadas passo a passo como factores de previsão

Esta abordagem identificou quais os factores que influenciam significativamente a função em pessoas com tendinopatia lateral do cotovelo (LET) e com que intensidade estão associados a limitações funcionais.

RESULTADO 

59 participantes foram inscritos no estudo. A Tabela 2 fornece ainda mais pormenores demográficos. 

Os pacientes foram divididos num grupo de alta sensibilização central (n = 29) e num grupo de baixa sensibilização central (n = 30). Uma pontuação de corte CSI de 21 foi usada para distinguir entre os grupos de alta e baixa sensitização central.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em termos de idade, sexo ou duração dos sintomas.

Foram observadas diferenças significativas entre os grupos para os subescores SF-MPQ-2 contínuo, SF-MPQ-2 intermitente, SF-MPQ-2 afetivo, HADS ansiedade e HADS depressão.

Também foram encontradas diferenças significativas entre os grupos relativamente a problemas médicos anteriores, incluindo problemas gastrointestinais e depressão, com o grupo de elevada Sensibilização Central a apresentar uma maior prevalência destas condições.

Foi utilizada uma análise de regressão logística para determinar quais os factores de dor e psicológicos que poderiam prever se os indivíduos com tendinopatia lateral do cotovelo (TEND) pertenciam ao grupo de alta ou baixa sensitização central (SC). A análise cumpriu todos os pressupostos estatísticos e mostrou um bom ajuste do modelo.

O modelo explicou cerca de 52% das diferenças nas pontuações do CSI e identificou corretamente quase 80% dos indivíduos com CS elevada, o que constituiu uma clara melhoria em comparação com o acaso. De entre todas as variáveis testadas, a intensidade da dor contínua (SF-MPQ-2) e a ansiedade (HADS-Ansiedade) foram os únicos preditores significativos da pertença ao grupo com elevada SC. Os indivíduos com elevada CS relataram maior dor contínua e maiores níveis de ansiedade, apoiando a hipótese principal do estudo.

Para examinar quais os factores relacionados com a habilidade funcional, foi realizada uma segunda análise utilizando a PSFS como medida de resultado. Todas as medidas relacionadas com a dor, psicológicas e clínicas foram testadas. foram testadas. O modelo final foi estatisticamente significativo, mas explicou apenas 7,6% do desempenho funcional, indicando uma fraca habilidade preditiva.

Apenas a discriminação de dois pontos (TPD) do cotovelo afetado foi significativamente associada à função, mas o modelo global não foi suficientemente forte para prever com fiabilidade a habilidade funcional em indivíduos com LET.

Perguntas e reflexões

O Teste Positivo de Sensibilidade Mecânica do Nervo Mediano foi usado como um teste diferencial para identificar uma fonte radicular de dor. No entanto, um teste neurodinâmico dos membros superiores (ULNT) negativo não exclui necessariamente o envolvimento da coluna cervical. Weiner fornece avaliações adicionais para confirmar ou excluir contribuições cervicais. A modulação dos sintomas através de testes de movimentos repetitivos também pode ajudar a diferenciar a Sensibilização central na Tendinopatia lateral do cotovelo do envolvimento cervical.

A Tabela 2 apresenta os dados demográficos dos pacientes, mostrando que 22,0% dos pacientes relataram dor de pescoço concomitante, 8,5% dor torácica e 32,2% dor no ombro, destacando o potencial para a classificação incorrecta do paciente e o envolvimento de estruturas periféricas adicionais em vez de Sensibilização na tendinopatia lateral do cotovelo.

Ansiedade e dor contínua foram preditores significativos de pertença ao grupo (elevada versus baixa sensibilização central), sugerindo que estas caraterísticas clínicas facilmente avaliadas podem ser valiosas para identificar pacientes que apresentam Sensibilização central na tendinopatia lateral do cotovelo.

Fala-me de nerds. 

Os autores determinaram a pontuação de corte do CSI dividindo os pacientes em grupos de alta e baixa sensitização central usando a pontuação mediana do CSI. Esta abordagem permitiu a utilização de um método de análise não contínuo; no entanto, o CSI é inerentemente uma escala contínua, com pontuações mais elevadas a indicar uma maior sensitização central. A utilização de uma dicotomização baseada na mediana representa um método alternativo que não está formalmente validado.

Esta dicotomização pode ter influenciado os resultados do estudo. Por exemplo, a Tabela 4 mostra pontuações de discriminação de lateralidade semelhantes entre os grupos de CS alta e baixa, apesar de não ter sido registada nenhuma relação estatisticamente significativa. Isso pode ser devido ao ponto de corte arbitrário de CSI escolhido pelos autores. A elevada variância observada no grupo CS Alta sugere uma distribuição heterogénea, indicando que a classificação baseada na CSI pode não ser suficientemente sensível para detetar diferenças subtis, limitando potencialmente a relevância clínica deste resultado.

Para além da idade, sexo e duração dos sintomas da Tendinopatia Lateral do Cotovelo, não é claro se os dois grupos foram bem comparados relativamente a outros factores demográficos ou clínicos. Não foram registados potenciais factores de confusão, como o uso de medicação. O uso regular de analgésicos de venda livre, por exemplo, poderia reduzir os níveis de dor percebida, afectando assim os resultados dos questionários de dor e função.

Mensagens para levar para casa

• A ansiedade e a dor contínua são indicadores importantes para avaliar a Sensibilização central na tendinopatia lateral do cotovelo.
  • A administração de ferramentas como a HADS e o SF-MPQ-2 pode ajudar os clínicos a compreender melhor a experiência de dor do paciente.

• O Inventário de Sensibilização Central (CSI) pode ser utilizado para avaliar a CS na tendinopatia lateral do cotovelo.
  • Os resultados devem ser interpretados como um continuum, com pontuações mais elevadas a indicar uma maior sensitização central.

• O teste de Discriminação de Dois Pontos (TPD) mostra-se promissor como medida clínica quantitativa da sensitização central na tendinopatia lateral do cotovelomas é necessária mais investigação para confirmar a sua utilidade.

Precaução metodológica: Precaução metodológica:

• A dicotomização das pontuações do CSI utilizando um ponto de corte mediano não está validada e pode introduzir preconceitos, limitando a interpretação dos resultados.

Recomendações de avaliação clínica:

• Avaliar todas as estruturas corporais relevantes e adotar uma abordagem biopsicossocial abrangente.
• Considerar a utilização do Modelo de Gestão da Dor e da Incapacidade como uma estrutura para identificar os principais factores de dor e incapacidade e orientar a reabilitação individualizada https://www.physiotutors.com/understanding-the-pain-and-disability-drivers-management-model-for-rehabilitation/

Referência

Keating C, Puentedura E, Lucado A, Cleland J. Explorando a Relação entre Sensibilização Central, Caraterísticas da Dor e Função num Estudo Transversal de Indivíduos com Tendinopatia Lateral do Cotovelo. Clin J Dor. 2026 Jan 1;42(1):e1335. doi: 10.1097/AJP.0000000000001335. PMID: 41084876.