Introdução

A dor na coluna lombar é classificada com base na presença ou ausência de achados patológicos em dor lombar específica e inespecífica, respetivamente. Como apenas uma minoria é classificada como dor lombar específica, e cerca de 90% é rotulada como inespecífica, parece bastante fácil classificar o doente numa destas categorias. Recentemente, Abe et al. observaram que a dor proveniente das articulações facetárias lombares é muitas vezes negligenciada e incorretamente diagnosticada como dor lombar inespecífica, apesar de uma estrutura específica contribuir para esta dor. Para a dor com origem nas articulações facetárias lombares, existe uma via de diagnóstico especializada através de bloqueios facetários para identificar a origem exacta da dor de alguém. No entanto, estes requerem acesso a cuidados especializados e, como a maioria destes pacientes é rotulada de "dor lombar inespecífica", não há encaminhamento para cuidados especializados, apesar de poderem ser alcançados bons resultados através da denervação localizada da articulação facetária em alguém com dor articular lombar. Por conseguinte, o presente estudo pretendia desenvolver uma abordagem prática para utilização em práticas generalistas que não exigisse investigações especializadas para o reconhecimento da dor na faceta articular lombar.

Métodos

Abe et al. 2025 utilizou uma abordagem estruturada e em várias etapas. O primeiro passo foi uma pesquisa bibliográfica e a extração de itens de diagnóstico. Uma pesquisa no PubMed (2000-2023) identificou 2682 artigos; dos oito estudos elegíveis, foram extraídos 71 itens de diagnóstico que descrevem sinais/sintomas de dor facetária. Os membros do comité adicionaram então seis itens clinicamente relevantes (por exemplo, teste de Patrick, bandeiras vermelhas, herniação discal, alterações Modic), elevando o total para 77 itens.

Após a extração destes possíveis indicadores diagnósticos da literatura, foi pedido a 39 cirurgiões ortopédicos da Coluna que classificassem cada um deles numa escala de Likert de 5 pontos que variava entre "suspeita fortemente de outras causas" e "suspeita fortemente de dor na faceta articular." Os itens foram retidos se ≥60% dos cirurgiões os classificaram como:

• indicativo de dores nas articulações facetárias (pontuação 4-5), ou
• indicativo de patologia alternativa (pontuações 1-2).

Este processo de filtragem reduziu a lista de 77 para 25 itens considerados significativos para o diagnóstico na prática do mundo real.

Na segunda etapa, estes 25 itens de diagnóstico foram introduzidos numa análise fatorial. Esta é uma forma de agrupar os 25 itens em domínios clínicos subjacentes. O comité comparou modelos de 2, 3, 4 e 5 factores, chegando a um consenso de 100% de que um modelo de 4 factores era o mais clinicamente interpretável, explicando 65% da variação (Tabela 3).

Os factores resultantes foram:

• Fator 1: Sintomas neurológicos na perna/virilha indicativos de dor neuropática
• Fator 2: Achados imagiológicos que sugerem não facetadas facetadas
• Fator 3: Sinais físicos sugestivos de dor na faceta articular
• Fator 4: Sinais físicos sugestivos de dor discogénica

Estes factores correspondem à forma como os clínicos diferenciam naturalmente as etiologias concorrentes da dor lombar.

A etapa 3 consistiu no desenvolvimento dos critérios de diagnóstico utilizando um consenso de peritos Delphi. Utilizando várias rondas de consenso (limiar de concordância ≥80%), os itens de cada fator foram combinados em critérios de diagnóstico simples e práticos (A-D). Finalmente, foi estabelecida uma regra de decisão, ver abaixo.

Resultados

Em todas as rondas Delphi, foi alcançado um consenso de 100% para o reconhecimento da dor na faceta articular lombar utilizando os quatro critérios seguintes. 

A dor na Faceta Articular é diagnosticada quando o Critério A é positivo E não está presente mais do que um dos Critérios B-D.

Para diagnosticar a dor na faceta articular lombar, pelo menos dois dos seguintes sintomas do Critério A devem estar presentes:

• Tenrura localizada na área paravertebral (são permitidas várias localizações e envolvimento bilateral)
• Dor unilateral
• Dor exacerbada pela extensão lombar

Os peritos salientaram que, quando pelo menos dois destes critérios estão presentes, E quando não mais do que um dos seguintes critérios (B-C ou D) é positivo, podemos diagnosticar a dor na faceta articular lombar.

Critério B: Sintomas neurológicos na perna ou na virilha. Este critério é positivo quando pelo menos um dos seguintes sintomas está presente:

• Dor radiante na perna, provocada pelo teste Teste SLR (Straight Leg Raise) ou Teste de alongamento do Nervo Femoral
• Dormência ou parestesia na perna ou na virilha

Critério C: Achados imagiológicos sugestivos de dor lombar devido a outras causas que não a patologia da faceta articular. Este critério é positivo quando pelo menos um dos seguintes sinais está presente:

• Fratura por compressão lombar em raio-X
• Alterações de sinal nas vértebras ou nos discos intervertebrais na RM

Critério D: Achados físicos sugestivos de lombalgia discogénica

• Dor exacerbada pela flexão lombar

Estes critérios captam o padrão clínico central que os fisioterapeutas observam frequentemente:

• DOR unilateral, localizada, provocada por extensão
• Défices neurológicos mínimos
• Ausência de fortes sinais discogénicos ou de patologia estrutural concorrentes

Quando mais do que um critério B, C ou D está presente ao lado de um critério A positivo, os peritos chegaram a um consenso de que a dor lombar se deve a outras causas que não a patologia da articulação faceta.

Perguntas e reflexões

Os autores notaram que em adultos mais velhos, múltiplas fontes de dor lombar frequentemente coexistem, por exemplo:

• Algumas irritações das facetas articulares
• Algumas degenerações discais
• Irritação ligeira dos nervos
• Algumas mudanças no Modic
• Algumas alterações artríticas

Isto significa que um quadro clínico puramente "limpo" raramente existe. Se os investigadores fizeram critérios que excluíram qualquer pessoa com QUALQUER disco ou sinais neurológicos, então:

• A especificidade (excluir corretamente a dor não facetária) aumentaria
• Mas a sensibilidade (identificar corretamente a dor facetária) diminuiria
• Muitos pacientes com dores genuínas nas facetas não seriam detectados, simplesmente porque também têm alguns achados discais ou alguns sintomas nervosos ligeiros

Na vida real, isto acontece com muita frequência. Uma vez que o objetivo deste estudo era desenvolver uma ferramenta de triagem prática para os profissionais de cuidados primários (incluindo Clínicos Gerais, Fisioterapeutas e outros especialistas não especializados em coluna vertebral) para detetar pacientes que possam ter dores nas articulações facetárias, os critérios tinham de ser simples de utilizar, não excessivamente rigorosos, mas suficientemente sensíveis para não deixar passar a verdadeira dor facetária na coexistência de outro achado ligeiro. Por conseguinte, o painel de peritos concorda que é aceitável um pequeno número de sinais que sugiram outra fonte de dor, desde que estejam presentes os principais sinais e sintomas que indiquem problemas na articulação faceta articular. 

Então eles escolheram a regra:

A dor na Faceta Articular é diagnosticada se o Critério A (sinais facetários) estiver presente E não estiver presente mais do que UM dos critérios B, C ou DOR.

Significado:

• Critério A = obrigatório: (tenrura localizada, dor unilateral, dor provocada pela extensão)
• Critérios B-D = sinais "concorrentes": sinais neurológicos, imagens que apontam para outras estruturas, dor provocada por flexão

O paciente pode ter um achado concorrente, mas não dois ou três. Isto torna a ferramenta suficientemente sensível para captar mais doentes com dores facetárias, prática para apresentações mistas no mundo real e útil para orientar as decisões de referência.

Os peritos chegaram a um acordo de 100% sobre esta regra após duas rondas Delphi. Pense nisso como um sistema de probabilidade clínica: Se alguém tem o centro da dor facetária (unilateral, localizada, agravada pela extensão), E não tem demasiados bandeiras vermelhas que apontem para o envolvimento do disco ou do nervo, então a dor da faceta articular continua a ser uma hipótese de trabalho razoável. Mas se começarem a acumular vários indicadores não facetários, a probabilidade afasta-se da origem facetária.

Fala-me de nerds

Estes critérios ajudam os clínicos a reconhecer a dor na faceta articular lombar e foram apoiados por todos os cirurgiões ortopédicos e especialistas em Coluna LOMBAR. Por conseguinte, têm grande valor para os clínicos que não têm acesso a equipamento de diagnóstico especializado. Mas devemos manter-nos cautelosos, uma vez que estes critérios de diagnóstico ainda não foram validados, tal como indicado pelos autores. Este facto deve ser investigado num futuro próximo para compreender plenamente e aplicar estes resultados na prática. No entanto, o estudo Delphi é um ótimo ponto de partida para melhorar a nossa compreensão e simplificar os nossos processos de diagnóstico para os dos especialistas em coluna ortopédica. 

A transição da análise fatorial para critérios práticos exigiu a interpretação de peritos. Foi aqui que o método Delphi modificado foi essencial: os peritos refinaram iterativamente o número de factores, a designação dos factores e a regra de decisão prática até se chegar a um consenso de 100%. Os métodos Delphi incorporam inerentemente a parcialidade dos peritos, mas continuam a ser a norma em domínios em que não existem dados de referência ou em que a norma de referência é demasiado invasiva.

Embora o estudo seja pioneiro na sua tentativa de operacionalizar o diagnóstico da faceta articular nos cuidados primários, a sua natureza consensual tem inconvenientes inerentes. A análise fatorial organiza as percepções clínicas dos itens de diagnóstico, mas não não A análise fatorial organiza as percepções dos clínicos sobre os itens de diagnóstico, mas não confirma se estes agrupamentos prevêem verdadeiramente a dor facetária nos doentes. Os critérios são lógicos, clinicamente coerentes e concebidos para serem exequíveis, mas aguardam uma validação externa em relação ao padrão de ouro: blocos de diagnóstico duplos. Isto significa que os fisioterapeutas devem interpretar os critérios como prometedores mas preliminares, adequados para orientar a suspeita e a referência e não para efetuar diagnósticos definitivos.

Mensagens para levar para casa

Abe et al. criaram critérios de diagnóstico simples concebidos para ajudar os clínicos de cuidados primários e os fisioterapeutas a reconhecer quando a dor nas costas pode ter origem nas articulações facetárias, que é uma estrutura tratável que muitas vezes passa despercebida. Se um paciente tiver 2 sinais semelhantes aos da faceta (tenrura localizada, dor unilateral, dor provocada pela extensão) e não tiver demasiados sinais que apontem para o envolvimento dos nervos ou para problemas no disco, é provável que haja dor na faceta articular.

No entanto, a maior limitação é o facto de estes critérios ainda NÃO terem sido validados em relação aos blocos de diagnóstico padrão de ouro. Se a validação futura revelar uma fraca exatidão, toda a regra de decisão poderá ter de ser revista. Até lá, os critérios devem orientar a suspeita clínicae não o diagnóstico definitivo.

Referência

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Critérios baseados em consenso de especialistas para identificar a dor da Faceta Articular Lombar nos cuidados primários: Desenvolvimento usando análise fatorial e um método Delphi modificado. Dor Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub ahead of print. PMID: 41233665.