Introdução

As roturas grandes a maciças da Coifa dos Rotadores representam um encargo substancial para o sistema de saúde, uma vez que existe uma ideia errada ao nível dos cuidados primários de que a ressonância magnética (RM) é necessária para determinar qual a via de tratamento a seguir. Este facto aumenta os tempos de espera dos doentes e sobrecarrega os serviços de cuidados secundários e terciários com pessoas que poderiam ter sido tratadas nos cuidados primários. Entretanto, como estes tempos de espera induzem atrasos no tratamento, o risco de cronicidade aumenta. Uma vez que as grandes e maciças coifas dos rotadores afectam principalmente a população idosa, as limitações adquiridas na função e nas actividades da vida diária podem levar a uma morbilidade e incapacidade substanciais. 

Como se sabe que a imagiologia tem uma correlação fraca com os sintomas do ombro, a dependência excessiva da RM incentiva as intervenções cirúrgicas, que não superam significativamente as intervenções apenas com exercício em todos os pacientes afectados. No entanto, alguns doentes precisam de ser vistos por um cirurgião. Como ainda existe muita incerteza no diagnóstico, o que leva a cuidados não optimizados, é necessário obter mais informações. Por conseguinte, o presente estudo partiu do zero para conceber um percurso de cuidados, recolhendo informações e experiências de clínicos, pacientes e investigadores, para conseguir cuidados mais eficazes e eficientes. Isto resultou num algoritmo de tratamento da Coifa Dos Rotadores que informa e ajuda a orientar os cuidados.

Métodos

Este estudo utilizou o Experience-Based Co-Design (EBCD), que é uma metodologia participativa de métodos mistos que envolve pacientes com coifas dos rotadores maciças a grandes e clínicos como parceiros iguais. Estas coifas dos rotadores foram definidas como rasgos envolvendo ≥2 tendões e >3 cm de tamanho. As fases 1-4 foram concluídas ao longo de 18 meses.

Etapa 1: Preparar para o sucesso

Foi criado um comité de direção, incluindo fisioterapeutas, cirurgiões ortopédicos, médicos e investigadores. Os resultados de uma meta-análise que comparou a cirurgia versus o exercício para as roturas grandes e maciças dos tendões da coifa dos rotadores, as revisões das diretrizes clínicas e os estudos qualitativos anteriores foram utilizados para elaborar a estrutura inicial. Este trabalho de base forneceu a estrutura e a direção necessárias para começar a construir uma estrutura preliminar para o algoritmo de tratamento.

Etapa 2 - Recolher a experiência

Os investigadores criaram uma "estrutura de esqueleto" inicial utilizando:

• Grupos de discussão de pacientes
• Entrevistas semi-estruturadas com clínicos
• Mapeamento de evidências das diretrizes de boas práticas sobre dor em MSK

Os investigadores criaram uma "estrutura de esqueleto" informada por vários estudos anteriores, incluindo investigação qualitativa centrada no paciente e entrevistas clínicas que examinaram a prestação de cuidados no ombro. Também incorporaram ideias do trabalho de mapeamento de conceitos sobre a adesão e examinaram as recomendações das diretrizes clínicas para a gestão da dor músculo-esquelética. Esta fase envolveu a recolha e a síntese das experiências vividas e das perspectivas profissionais que dariam forma ao primeiro projeto do percurso.

Etapa 3 - Compreender a experiência

Os investigadores convidaram uma amostra intencional de pacientes com coifa dos rotadores grande a maciça e os clínicos que tinham participado anteriormente em entrevistas para assistir a dois workshops separados. 

Workshop 1 - Doentes (n=8)

A primeira oficina foi realizada presencialmente com os doentes e apresentou o enquadramento inicial. Foi pedido aos doentes que identificassem o que tinha ajudado ou dificultado os seus cuidados em pontos-chave ao longo do percurso do tratamento. Os doentes discutiram os seus encontros com a avaliação, imagiologia, processos de referência e comunicação. Também contribuíram com ideias sobre o aspeto, a sensação e o funcionamento do algoritmo e descreveram comportamentos e abordagens que os profissionais de saúde deveriam evitar. O seu feedback foi consolidado para garantir que as suas experiências fossem integradas de forma significativa. Mais importante ainda, indicaram o que mais precisavam em termos de comunicação, educação, referências e tomada de decisões.

Workshop 2 - Clínicos (n=8)

O segundo workshop reuniu clínicos (cirurgiões, médicos e fisioterapeutas) que analisaram o mesmo quadro. Avaliaram os pontos fortes e fracos dos seus serviços actuais, identificaram lacunas no conhecimento ou no fluxo de trabalho, sugeriram melhorias na estrutura e no conteúdo do percurso e aperfeiçoaram os objectivos e os princípios-chave. 

Cirurgiões, médicos e fisioterapeutas juntos:

• Identificou o que funciona na prática atual
• Lacunas evidenciadas na adequação, triagem e consistência
• Refinamento da estrutura e dos pontos de decisão essenciais
• Pediu clareza sobre quando é que a RM é ou não necessária 

As informações de ambos os workshops foram combinadas e integradas numa versão quase final.

Fase 4 - Melhorar a experiência

Um terceiro workshop misturou pacientes e clínicos para finalizar o algoritmo de tratamento. Foram adicionados três novos doentes para garantir a saturação da informação. O grupo:

• Votação da apresentação final e da usabilidade
• Ênfase ajustada em determinados momentos
• Adicionados materiais suplementares (vídeos com ligação QR, listas de verificação)

Resultados

Nos dois primeiros workshops, foram identificados cinco componentes de intervenção cruciais para a avaliação e o tratamento destas coifas dos rotadores de grandes dimensões. A partir das suas discussões, os investigadores destilaram cinco grandes "componentes de intervenção". Estas são essencialmente as cinco grandes áreas que devem ser abordadas em qualquer programa de tratamento eficaz.

Estes cinco componentes (mostrados na Tabela 3 do estudo) incluem coisas como:

• Como deve ser efectuada a primeira avaliação clínica
• Como deve ser fornecida a informação e a educação
• Como devem ser tratadas as referências
• O que é que a intervenção (tratamento) deve incluir
• Como deve ser estruturado e comunicado o percurso dos cuidados de saúde

Foram identificados três "motores" como influências essenciais nestes cinco componentes. Um "motor" significa uma força ou tema subjacente que molda tudo o resto.

Estes factores são:

1. Confiança: Os pacientes precisam de se sentir confiantes no plano e os clínicos precisam de confiança na sua tomada de decisões.
2. Educação: Todos concordaram que é necessária informação clara, credível e consistente para melhorar a compreensão e as expectativas. A necessidade de um recurso "one-stop" foi expressa tanto por clínicos como por pacientes
3. O Plano: Cada paciente precisa de um plano individualizado e bem comunicado, utilizando a tomada de decisão partilhada.

Estes três factores actuam como pilares fundamentais que apoiam os cinco componentes da intervenção e orientam as prioridades e os resultados que o grupo identificou.

Como tal, os cinco componentes descrevem o que precisam de acontecer numa boa via de cuidados. Os três factores explicam o que deve estar presente para que esses componentes funcionem efetivamente. Esta informação foi utilizada para criar 10 pontos de ação clínica para apoiar a avaliação e a gestão cirúrgica e não cirúrgica.

Principais pontos de ação clínica

Tanto o grupo de clínicos como o de pacientes destacaram a necessidade de:

• Mensagens consistentes ("os clínicos têm de falar a uma só voz")
• Avaliação do primeiro ponto simples e eficiente em termos de tempo
• Uma formação clara que estabelece expectativas realistas
• Um ensaio mínimo de 12 semanas de tratamento não cirúrgico para pacientes elegíveis
• Melhores critérios de triagem para referência e imagiologia
• Tomada de decisão partilhada e planeamento individualizado
• Opções simples de exercício ligadas à resposta à dor
• Um "Plano B" para todos os doentes, cirúrgicos ou não cirúrgicos
• Uma lista de verificação clínica de apelo à ação
• Duas vias separadas mas ligadas (cirúrgica e não cirúrgica)

O percurso da braçadeira CALMeR

Por fim, foi construído o output final. O acrónimo CALMeR Cuff significa Comprehensive Approach for Large to Massive Rotator Coifa Dos Rotadores.

O algoritmo de tratamento da Coifa dos Rotadores inclui um algoritmo de exame clínico, composto por 4 passos:

1. Seleção de pacientes e bandeiras vermelhas: Utilizar perguntas-chave para excluir instabilidade, ombro rígido ou apresentações preocupantes (bandeiras vermelhas), de acordo com o British Cotovelo and Ombro Society Pathway (BESS).
2. Componentes essenciais dos exames clínicos
   • Idade, historial, exigências funcionais e início
   • ATIVAÇÃO em 3 planos: flexão, abdução, mão-atrás-costas/extensão
   • Documentação das expectativas de tratamento
3. Divisão de caminhos - Cirúrgico vs Não Cirúrgico
   • A RM é não é recomendada na via não cirúrgica
   • A RM é reservada à consideração do cirurgião no planeamento da cirurgia
   • Utilizar o mecanismo (traumático vs persistente/não traumático) para orientar a urgência
4. Recomendações de gestão não cirúrgica
   • Pelo menos 12 semanas de exercício em casa ou supervisionado
   • Analgésicos conforme necessário
   • Exercício básico iniciado pelo médico se existirem tempos de espera
   • Referência de Fisioterapia para progressão estruturada

Os exercícios são descritos através de códigos QR e incluem dois movimentos suaves baseados em rotação selecionados para baixa provocação e alta segurança.

Os pacientes perguntaram: 

• Para ser ouvido
• Receber explicações simples e claras
• Para saber o que esperar
• Ter confiança no plano
• Para evitar mensagens contraditórias
• Compreender as opções não cirúrgicas e os prazos

A caixa de apelo à ação do profissional de saúde contém lembretes sobre:

• Transmitir mensagens coerentes
• Exercício e educação precoce
• Utilizar a imagiologia de forma judiciosa
• Documentação clara para referências

Atualização precoce das expectativas dos doentes

Perguntas e reflexões

O algoritmo de tratamento da Coifa dos Rotadores, tal como proposto aqui, oferece apenas dois exercícios. Embora os pacientes e os clínicos tenham concordado com uma via de cuidados individualizada, a proposta de dois exercícios não é, por si só, uma abordagem direcionada para o indivíduo. Embora este quadro tenha sido concebido para fornecer um ponto de partida para a avaliação e os passos seguintes associados, a sua eficácia ainda não foi validada e pode mudar no futuro. Não é injusto pensar que um plano de carga mais alargado e progressivo poderia produzir melhores resultados do que 2 exercícios, mas um percurso de cuidados tem de começar por algum lado. 

Após a conceção da via de cuidados "ideal", o próximo passo lógico seria implementar este algoritmo de tratamento da Coifa dos Rotadores em ambientes de cuidados reais. Depois, quando esta via for implementada, a sua eficiência e eficácia têm de ser validadas. Assim, nos casos em que esta via pode ajudar a organizar os cuidados, não se trata de um "melhor" algoritmo de cuidados comprovado (ainda).

Um aspeto fundamental é a necessidade de coerência entre os prestadores de serviços. No entanto, será que os fisioterapeutas, os clínicos gerais e os cirurgiões podem verdadeiramente "falar a uma só voz" em diferentes sistemas de saúde? Este é um passo importante que aumenta a confiança dos doentes e que, provavelmente, também influenciará a sua adesão. Se todos estiverem na mesma página e transmitirem mensagens coerentes, não há dúvida de que os doentes ficarão mais seguros de que estão em boas mãos.

A via de atuação afirma explicitamente que a RM de rotina não é necessária para o tratamento não cirúrgico. Um ensaio de 3 meses de fisioterapia pode, mesmo sem a realização de uma RM do ombro, produzir diferenças significativas em muitas pessoas. Será que os clínicos gerais vão aderir à orientação de não referenciar para RM, apesar das expectativas dos pacientes e das normas de prática anteriores? 

Fala-me de nerds

O estudo de Fahy et al. utilizou uma metodologia de Co-Desenho Baseado na Experiência (EBCD), que é cada vez mais valorizada na investigação sobre a melhoria dos cuidados de saúde, uma vez que combina evidências empíricas com a experiência do utilizador no mundo real. Ao contrário do desenvolvimento tradicional de percursos de cima para baixo, a EBCD dá igual importância às opiniões dos doentes e dos clínicos. Esta abordagem é particularmente interessante no contexto da dor no ombro, onde a ambiguidade do diagnóstico, a tomada de decisões variável e os cuidados inconsistentes têm sido relatados. Ao integrar ambos os grupos de partes interessadas em várias fases iterativas, os investigadores criaram um percurso moldado não só pela literatura, mas também pela experiência vivida por aqueles que recebem e prestam cuidados. Isto representa um ponto forte metodológico, uma vez que aumenta a validade ecológica e melhora a probabilidade de adoção clínica. No entanto, a sua eficácia ainda não foi investigada até à data. Dado que o objetivo final deste algoritmo de tratamento da coifa dos rotadores é melhorar a eficiência e a qualidade dos cuidados de saúde, é necessário continuar a investigar estudos baseados na implementação que avaliem a sua adoção no mundo real e a sua habilidade para alterar os resultados dos doentes. 

De um ponto de vista analítico, o estudo baseou-se inteiramente em dados qualitativos. As gravações áudio dos workshops foram transcritas e submetidas a uma análise de conteúdo, uma abordagem que permite aos investigadores detetar padrões em várias formas de input (discussão, votação, feedback e observações de comportamento). O processo de co-design utilizou uma síntese iterativa em cada fase, o que significa que os primeiros conhecimentos informaram as estruturas e discussões dos workshops subsequentes. 

É importante referir que o estudo seguiu as normas SQUIRE 2.0 para a elaboração de relatórios de melhoria da qualidade, o que reforça a transparência e o rigor metodológico, mesmo na ausência de estatísticas quantitativas. Na conceção qualitativa dos cuidados de saúde, esta estrutura metodológica é essencial, uma vez que evita a interpretação selectiva e garante que cada elemento temático incluído no percurso final é apoiado por múltiplas fontes de dados.

O método EBCD também criou uma interação entre o conhecimento baseado na teoria e o conhecimento baseado na experiência. As Evidências da revisão sistemática e da meta-análise subjacentes ao projeto orientaram o conteúdo do esqueleto do quadro, assegurando que as recomendações cirúrgicas e não cirúrgicas estavam enraizadas na melhor investigação disponível. Entretanto, os doentes forneceram informações sobre os aspectos emocionais, comportamentais e práticos do seu percurso de cuidados, que são elementos que os ensaios tradicionais muitas vezes não conseguem captar. Por exemplo, a ênfase em mensagens consistentes, expectativas claras e material educativo credível emergiu diretamente das narrativas dos doentes, demonstrando como as metodologias qualitativas enriquecem os percursos clínicos ao incorporarem aspectos dos cuidados que influenciam profundamente a adesão e os resultados.

Apesar dos seus pontos fortes, o estudo contém várias limitações metodológicas. As oficinas recrutaram indivíduos que estavam provavelmente mais motivados, empenhados ou com conhecimentos de saúde do que a população geral de doentes, introduzindo um risco de viés de seleção. Isto pode resultar numa via que reflicta as necessidades dos doentes mais proactivos, ao mesmo tempo que sub-representa aqueles que têm menos confiança em navegar nos sistemas de saúde. Além disso, embora a equipa de investigação tenha tentado conscientemente nivelar a dinâmica hierárquica, começando por separar os doentes dos clínicos e juntando-os apenas no passo 4, a potencial influência da autoridade clínica em oficinas de articulação continua a ser um desafio reconhecido na investigação de co-design. Outra limitação é o contexto de um único país; as estruturas do sistema de saúde, os comportamentos de referência e as fronteiras profissionais diferem a nível internacional, pelo que o percurso pode necessitar de adaptação antes de ser aplicado noutros locais. Por último - e talvez mais importante - a via da braçadeira CALMeR ainda não foi submetida a testes de viabilidade ou de implementação. Embora a conceção seja metodologicamente sólida e fortemente baseada na experiência das partes interessadas, a sua eficácia no mundo real continua por testar.

Mensagens para levar para casa

Este estudo criou o primeiro algoritmo de tratamento co-desenhado da rotura da coifa dos rotadores, especificamente para rotura grande a maciça da coifa dos rotadores, combinando evidências com a experiência do paciente. Para a maioria dos doentes, os cuidados não cirúrgicos devem começar imediatamente, incluindo exercícios simples e educação. A via indica que a RM e a cirurgia não são automaticamente necessárias. Além disso, a via tem como objetivo garantir que todos (clínicos gerais, fisioterapeutas e cirurgiões) forneçam mensagens consistentes, trabalho coordenado e cuidados de confiança. O algoritmo ainda não foi testado em clínicas do mundo real. Até que sejam efectuados estudos de viabilidade e eficácia, o seu impacto prático permanece incerto.

Referência

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Co-design de um Algoritmo de Tratamento para Pessoas com Rasgos Grandes a Massivos do Tendão da Coifa Dos Rotadores: O CalMeR Cuff Caminho. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.