Introdução 

As lesões musculares do isquiotibial (LES) continuam a ser as lesões mais comuns no futebol profissional, apesar da utilização generalizada de programas de fortalecimento excêntrico dos flexores do joelho. Esta persistência sugere que as actuais estratégias de prevenção, centradas principalmente na força excêntrica dos isquiotibiais, podem ser demasiado limitadas e carecer de adesão.

Uma investigação recente de Lahti et al. propôs um programa mais amplo e multifatorial que aborda vários factores de risco intrínsecos modificáveis - tais como a força da cadeia posterior, o controlo lombopélvico, a flexibilidade, a saúde do tríceps sural e o desempenho no sprint. A integração do treino centrado no sprint pode melhorar ainda mais o desempenho e a prevenção de lesões, fomentando a colaboração entre o pessoal médico e o pessoal do desempenho. 

Uma vez que os perfis de risco individuais dos jogadores se alteram ao longo da época e que apenas um estudo anterior aplicou uma abordagem multifatorial e individualizada deste tipo num único clube, são necessários métodos mais acessíveis e escaláveis em diferentes equipas. Assim, o presente estudo tem como objetivo avaliar se um programa músculo-esquelético multifatorial e individualizado pode reduzir a ocorrência de HMI em equipas de futebol profissional que já implementam estratégias de prevenção de lesões.

Método 

Conceção do estudo e procedimento geral

Este estudo de coorte prospetivo seguiu equipas de futebol profissional ao longo de duas épocas. A época de 2019 serviu como período de controlo, enquanto a época de 2021 implementou um programa de prevenção multifatorial programa de prevenção de lesões isquiotibiais. Os dados sobre a exposição ao desporto e as lesões foram recolhidos de forma consistente em ambas as épocas. A intervenção, inicialmente prevista para 2020, foi adiada para 2021 devido à pandemia de COVID-19. Ambas as épocas decorreram de abril a outubro.

Participantes

Os participantes foram recrutados em equipas da primeira liga de futebol finlandesa. Os treinadores de força e condicionamento e os fisioterapeutas foram contactados individualmente para facilitar o recrutamento. Os participantes elegíveis incluíram jogadores que participaram em sessões de treino durante as épocas de 2019 ou 2021 e consentiram na utilização dos seus dados médicos. Os guarda-redes foram excluídos devido ao seu menor risco de lesão isquiotibial. 

Resultados primários e recolha de dados

O resultado primário do estudo foi a ocorrência de uma lesão isquiotibial (LMI). Uma LESÃO MUSCULAR foi definida como uma lesão traumática ou de uso excessivo dos músculos posteriores da coxa sofrida durante uma exposição desportiva, resultando na perda de sessões de treino ou jogos. Os diagnósticos foram feitos através de entrevistas aos jogadores e de exames clínicos realizados pela equipa médica, e confirmados através de ultra-sons ou RM.

Outra recolha de dados

Os dados adicionais recolhidos incluíram as caraterísticas de base dos jogadores (tais como antropometria, equipa, posição de jogo e historial de lesões isquiotibiais das duas épocas anteriores), bem como dados de exposição ao desporto durante a época (horas de treino e de jogo). Os testes de triagem e os questionários sobre os factores de risco da HMI e os métodos de treino considerados mais eficazes para a redução de lesões foram preenchidos pela equipa técnica.

Intervenção 

A intervenção, implementada apenas durante a época de 2021, consistiu num programa de prevenção músculo-esquelético multifatorial programa de prevenção de lesões isquiotibiais. Cada jogador foi submetido a uma bateria de testes de triagem em quatro momentos da época (início e fim da pré-temporada, meio da época e fim da época) para personalizar o seu programa de treino. A triagem visou quatro áreas-chave: controlo lombopélvico, amplitude de movimento (ADM), força da cadeia posterior e produção mecânica de sprint.

• O controlo lombopélvico foi avaliado através de dois testes:
  1. Um "teste de marcha" que utiliza um giroscópio digital WIVA para medir a cinemática pélvica 3D durante uma tarefa de marcha de 10 m, fornecendo uma pontuação composta para o controlo do plano sagital e frontal.
  2. Uma avaliação cinemática do sprint durante um sprint máximo de 30 m, analisada através de vídeo de alta velocidade (240 fps) para avaliar o Mecanismo Pélvico no Plano Sagital e os ângulos dos membros inferiores no momento do toque e da saída do pé - indicadores da qualidade da técnica do sprint.

• A amplitude de movimento (ADM) foi avaliada com dois testes:
  1. O teste ASLR (Active Straight Leg Raise) mede a flexibilidade ativa dos isquiotibiais em posição supina.
  2. O teste Jurdan, uma nova medida proposta que examina a interação entre a flexibilidade dos flexores da anca e dos isquiotibiais através da combinação de elementos dos testes Thomas modificado e de extensão ativa do joelho, com ênfase na inter-lombaridade

• A força da cadeia posterior foi medida através de uma dinamometria manual em decúbito ventral para avaliar a força isométrica dos extensores da anca e dos flexores do joelho em ângulos articulares padronizados.

• A produção mecânica do sprint foi avaliada através de dois sprints máximos de 30 m, utilizando um dispositivo de radar para calcular os tempos de sprint, a velocidade máxima e a produção de força horizontal (F₀) através de uma análise de dinâmica inversa validada.

Todos os jogadores treinaram em cada uma das quatro categorias, mas os volumes de treino individuais foram ajustados de acordo com as classificações de percentil dentro das suas equipas - os que tiveram um desempenho acima do limiar de referência seguiram um plano centrado na manutenção. Os componentes não individualizados da intervenção incluíram sprint de alta velocidade, trabalho de ADM pós-desportivo, exercícios para a saúde do tríceps sural e terapia manual.

Na secção do anexo, são fornecidos mais pormenores sobre os tipos, modalidades e parâmetros dos exercícios. 

Foram fornecidas diretrizes de programação para se adaptarem aos horários das equipas, reconhecendo variações devidas a diferentes recursos e cargas de trabalho. É interessante notar que nem todas as equipas utilizavam um sistema de localização por GPS, o que promoveu ainda mais a implementação de um grupo não individualizado. Os fisioterapeutas da equipa e os treinadores de força e condicionamento foram responsáveis pela implementação do programa, apoiados por vídeos instrutivos e um workshop de fim de semana. Os autores do estudo previram uma variabilidade considerável na forma como cada equipa implementaria a programação semanal da intervenção. A equipa técnica registou os dados semanais de cumprimento de cada jogador.

Cálculo da dimensão da amostra e análises estatísticas

O tamanho da amostra foi determinado com base numa prevalência esperada de 22% de HMI, com o objetivo de reduzir em 66% a ocorrência de HMI, com 80% de poder estatístico e um nível de significância de 5%. Este cálculo resultou num recrutamento alvo de 93 jogadores por grupo.

As estatísticas descritivas resumiram as caraterísticas dos jogadores, os resultados dos testes de triagem, a exposição ao desporto e os dados relativos a lesões, utilizando médias e desvios-padrão para as variáveis contínuas e frequências e percentagens para os dados categóricos. A conformidade com a intervenção foi calculada para cada jogador e categoria de treino como a percentagem de sessões concluídas versus sessões orientadas, sendo depois calculada a média das categorias para obter a conformidade global.

Para avaliar a eficácia da intervenção multifatorial e individualizada na redução do risco de HMI, foi realizada uma regressão de riscos proporcionais de Cox, comparando as épocas de controlo (2019) e de intervenção (2021). O modelo incluiu o tempo até à primeira nova HMI como resultado e foi ajustado para a idade, equipa, massa corporal, altura e história anterior de HMI, utilizando as horas de exposição cumulativa ao futebol (treino + competição) como variável temporal. Foram comunicados os rácios de risco (HR) com intervalos de confiança de 95% e foi verificado o pressuposto de riscos proporcionais.

Uma análise secundária de cruzamento de casos incluiu apenas os jogadores que participaram em ambas as épocas, permitindo comparações entre jogadores e controlando as diferenças individuais. Análises adicionais compararam a prevalência de LME (quantos jogadores ficaram lesionados), a incidência (lesões por hora de exposição) e a carga (dias perdidos por 1000 horas) entre épocas, utilizando o risco relativo (RR), e exploraram associações entre declínios no desempenho da triagem (% de alteração) e a ocorrência subsequente de LME, utilizando rácios de probabilidade (OR).

Desvio do protocolo

A época de intervenção, inicialmente planeada para 2020, foi adiada para 2021 devido à COVID-19, resultando em três em vez de quatro rondas de medição. Os problemas de software também levaram à remoção do teste de marcha, deixando apenas o teste de retrocesso para avaliar o controlo lombopélvico. As caraterísticas dos jogadores entre as épocas foram comparadas através de testes t e testes do χ². As análises adicionais incluíram um projeto de cruzamento de casos, cálculos de risco relativo para resultados de HMI e correlações entre conformidade, alterações de desempenho de triagem e risco de lesão.

RESULTADO 

População

A amostra final estudada incluiu 90 jogadores de 5 equipas de futebol profissional diferentes para a época de controlo de 2019 e 85 jogadores para a época de intervenção de 2021. 31 jogadores participaram em ambas as épocas. As caraterísticas dos jogadores são descritas em mais pormenor no quadro 1.

Lesões musculares isquiotibiais

Durante as épocas de 2019 (controlo) e 2021 (intervenção), foram registadas 25 (27,8%) e 18 (25,0%) lesões do músculo isquiotibial (HMIs), afetando 20 e 16 jogadores e resultando em 480 e 459 dias perdidos, respetivamente. No geral, não foram encontradas diferenças significativas entre as épocas na prevalência, incidência ou carga de HMI.

Entre os 31 jogadores que participaram em ambas as épocas de 2019 e 2021, ocorreram nove lesões musculares isquiotibiais em cada época, afectando sete jogadores em 2019 e cinco em 2021. Estas lesões resultaram em 173 e 114 dias perdidos de desporto, respetivamente. Embora não tenham sido observadas diferenças significativas entre as épocas para a prevalência ou incidência de HMI, a carga de lesões foi significativamente reduzida da época de 2019 para a de 2021, diminuindo de 15,6 para 10,5 dias perdidos por 1.000 horas de futebol. 

Análises de risco secundário e conformidade 

A regressão primária de riscos proporcionais de Cox, ajustada para idade, equipa, massa corporal, altura e histórico de lesões, não mostrou diferença significativa no risco de HMI entre as épocas de controlo (2019) e de intervenção (2021). Da mesma forma, a análise secundária, incluindo apenas os jogadores que participaram em ambas as épocas, não encontrou nenhuma diferença significativa no risco de HMI.

O cumprimento médio do programa de prevenção programa de prevenção de lesões isquiotibiais variou entre as categorias ao longo da época. Foram observadas correlações negativas significativas entre a incidência de HMI e o cumprimento do treino de força do joelho e a exposição à velocidade máxima, sugerindo que uma maior adesão nestas áreas estava associada a uma menor taxa de lesões.

Resultados da Triagem

Durante a época de intervenção de 2021, 87 jogadores completaram a primeira triagem, 77 a segunda e 48 as três. Dez jogadores faltaram à segunda triagem devido a lesão, enquanto a reduzida participação na terceira ronda se deveu principalmente a lesões (n=12) ou a transferências para outras equipas (n=33).

A análise das alterações de desempenho entre as rondas de triagem revelou que os jogadores que apresentavam declínios na força horizontal teórica máxima e na força dos flexores do joelho tinham um risco significativamente mais elevado de lesões isquiotibiais subsequentes, com odds ratios de 2,78 e 1,83, respetivamente (p < 0.05).

Resultados dos questionários

Os dados do questionário das temporadas de 2019 e 2021 revelaram diferenças nas práticas de treinamento e benefícios percebidos. Em 2019, o treino de sprint - incluindo exercícios, corridas e sprints com resistência - foi a categoria menos implementada nas cinco equipas. Em 2021, as equipas com menor incidência de HMI relataram que o aumento do treino de sprint foi o componente mais benéfico da intervenção.

Perguntas e reflexões

Embora este estudo não tenha demonstrado que um individualizado programa de prevenção individualizado para lesões isquiotibiais reduziu significativamente o risco de HMI em qualquer momento, mostrou uma redução significativa da carga de HMI ao nível da equipa. Os resultados indicaram ainda que um maior cumprimento do treino de força do joelho e da exposição à velocidade máxima estava correlacionado com uma menor incidência de LME. Em contrapartida, maiores declínios na força horizontal teórica máxima e na força dos flexores do joelho foram associados a um risco acrescido de HMI. Poder-se-ia esperar efeitos mais fortes, e os modestos resultados podem ser parcialmente explicados por limitações metodológicas e pelos desafios intrínsecos do estudo da prevenção de lesões. Uma primeira limitação é o facto de a época de intervenção - inicialmente prevista para 2020 - ter sido adiada para 2021 devido à pandemia de COVID-19. As restrições de treino atípicas e as reduções de carga durante a quarentena alteraram provavelmente a preparação física dos jogadores e podem ter aumentado o risco de lesões músculo-esqueléticas durante o ano de intervenção. Outra limitação importante é o elevado número de jogadores que perderam o seguimento nas rondas de triagem.

A fiabilidade da aplicação da intervenção também é questionável. O conhecimento da equipa técnica sobre o risco de LME foi avaliado apenas através de questionários e, embora todos os testes de triagem tenham sido realizados por um único investigador, o individualizado programa de prevenção individualizado de lesões isquiotibiais variou substancialmente entre equipas. Em particular, uma equipa registou um aumento de 413% na carga de lesões e um aumento na incidência de lesões entre 2019 e 2021, destacando potenciais problemas com a estratégia de planeamento e periodização dessa equipa. Para além disso, as modalidades de prevenção estabelecidas - como os exercícios nórdicos para os isquiotibiais - não foram sistematicamente integradas. A exposição ao sprint, que segue uma relação em forma de U com a incidência de lesões, também não foi suficientemente controlada. Os dados relativos ao cumprimento do programa demonstram ainda a insuficiente implementação do programa do autor. Dada a forte influência do volume e da intensidade do treino na ocorrência de lesões, um controlo mais rigoroso destes parâmetros teria reforçado a interpretação dos resultados.

O estudo de um programa de prevenção individualizado programa de prevenção individualizado para lesões isquiotibiais no futebol é inerentemente complexo. A lesão ocorre tipicamente quando as forças externas excedem a capacidade do organismo, mas estas forças externas e restrições ambientais são extremamente difíceis de quantificar em contextos desportivos dinâmicos. O futebol, em particular, é altamente variável, envolvendo uma interação constante entre jogadores, superfícies heterogéneas e um vasto repertório de soluções de movimento. Em contraste, desportos como a ginástica são mais codificados, tornando as cargas externas mais fáceis de caraterizar. Além disso, como destacado em pesquisas anteriores sobre a biomecânica do sprint e o risco de lesões isquiotibiais, múltiplos factores interagem simultaneamente, tornando difícil isolar o efeito de um único programa de prevenção. Por conseguinte, são necessárias amostras de grandes dimensões para detetar efeitos significativos da intervenção.

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Devido ao facto de o estudo ter incluído menos participantes do que o cálculo do tamanho da amostra recomendado (93 por grupo vs. 90 e 83 efetivamente analisados), as análises foram insuficientes. Um número insuficiente de participantes reduz a precisão dos efeitos estimados e aumenta o ruído estatístico, dificultando a deteção de diferenças reais entre grupos. Num modelo com pouca potência, os ajustamentos para factores de confusão (como a idade, equipa, antropometria ou história prévia de INSTABILIDADE) também se tornam menos fiáveis e mais propensos à instabilidade. Resultado: os factores de confusão residuais ou não medidos podem ter tido uma maior influência nos resultados e o estudo pode não detetar um efeito real ou produzir estimativas mais vulneráveis a enviesamentos.

Embora os autores tenham tentado compensar a fraca adesão através da realização de correlações simples entre os níveis de adesão e a ocorrência de HMI, esta estratégia é inerentemente limitada. A correlação não controla as muitas variáveis de confusão que influenciam o risco de lesões (por exemplo, carga de treino, lesões anteriores, práticas da equipa ou caraterísticas físicas). Consequentemente, a afirmação de que "uma maior conformidade foi associada a uma menor incidência de HMI" fica consideravelmente enfraquecida. Abordagens analíticas mais robustas - tais como modelos multivariáveis, análises estratificadas ou modelos de efeitos mistos - teriam permitido o ajustamento destes factores de confusão e produzido evidências mais fortes e fiáveis. Sem estes métodos, o verdadeiro efeito do cumprimento pode ser subestimado, sobrestimado ou distorcido por variáveis não controladas, diminuindo substancialmente a força dos resultados.

Aplica-se uma limitação semelhante à ligação registada entre a diminuição da força horizontal e o aumento do risco de ferimentos provocados por colisão. A utilização de rácios de probabilidades capta apenas uma associação estatística, mostrando que a redução da força horizontal e o aumento do risco de lesões variam em conjunto, mas não estabelece qualquer mecanismo causal.

Mensagens para levar para casa

• Reduzir o peso das lesões, não apenas a incidência: Embora o programa não tenha diminuído significativamente o risco de HMI por jogador, reduziu o número total de dias perdidos, melhorando a disponibilidade da equipa.
• O cumprimento é crucial: Uma maior adesão ao treino de força dos flexores do joelho e à velocidade máxima de sprint foi correlacionada com uma menor incidência de lesões. É essencial garantir uma execução consistente do programa.
• Monitorizar as alterações de desempenho: Os declínios na força da cadeia posterior e na força de sprint estão correlacionados com um maior risco de HMI. A triagem regular pode identificar jogadores de risco.
• Adotar uma abordagem multifatorial: Eficaz individualizado programa de prevenção individualizado para lesões isquiotibiais deve incluir a força da cadeia posterior, o controlo lombopélvico, a flexibilidade, a saúde do tríceps sural e o mecanismo de sprint para proporcionar uma estratégia de prevenção de lesões mais holística.
• Controlar a carga de treino: As variações de volume e intensidade afectam o risco de HMI. A monitorização consistente da carga externa apoia melhores estratégias de prevenção.
• Limitações do estudo: O estudo não foi suficientemente potente, teve um elevado abandono dos jogadores, atrasos relacionados com a COVID-19 e variabilidade na implementação do programa e na monitorização da carga externa. Estes factores limitam a força das conclusões.
• Compreender os desafios específicos do desporto: A natureza dinâmica do futebol e os múltiplos factores de risco que interagem entre si dificultam o isolamento dos efeitos da prevenção, mas os programas multifactoriais e individualizados podem reduzir o peso das lesões na equipa.

Para saber mais sobre os programas de prevenção de lesões no futebol, consulte esta Revisão do artigo do Physiotutors

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Referência 

Edouard P, Lahti J, Fleres L, Ahtiainen J, Ulvila J, Lehtinen T, et al. Um programa individualizado multifatorial músculo-esquelético para a redução do risco de lesão muscular do isquiotibial no futebol profissional: resultados de um estudo de coorte prospetivo. BMJ Open Desporto & Exercise Medicina. 2024;10:e001866.

Anexo