Diagnosticar Rasgos do Tendão Glúteo Médio na Prática Clínica

Introdução

A patologia do Glúteo Médio abrange um espetro que vai desde a tendinopatia e roturas parciais até às roturas completas e maciças com degeneração do músculo adiposo e é comum em mulheres mais velhas e em pacientes pós-artroplastia da anca ou pós-trauma. Os sintomas são reportados na anca lateral e podem levar a distúrbios da marcha e perda funcional. O reconhecimento precoce é crucial para prevenir a atrofia irreversível. Portanto, este estudo examina o sinal da asa quebrada, um teste clínico simples de pronação para detetar a insuficiência do glúteo médio quando os testes convencionais em pé ou a RM não estão disponíveis. Este estudo foi necessário uma vez que o diagnóstico preciso das rasgaduras do Glúteo Médio continua a ser um desafio. A identificação tardia da patologia do glúteo médio pode levar a dor crónica, fraqueza e degeneração muscular irreversível. Os testes clínicos existentes, como o sinal de Trendelenburg, carecem frequentemente de sensibilidade ou não podem ser realizados em pacientes com dor, problemas de equilíbrio ou restrições pós-operatórias, enquanto a RM - o atual padrão-ouro - é dispendiosa e nem sempre acessível. Ao introduzir e validar o Sinal da Asa Quebrada, este estudo fornece um teste simples, fiável e que não requer o uso de peso para detetar precocemente a insuficiência do abdutor da anca, e a sua precisão é aqui examinada.

Métodos

Foi realizado um estudo prospetivo entre 2022-2025, que incluiu pacientes encaminhados para cuidados especializados por suspeita de insuficiência abdutora. Os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica pelo autor principal e pelo cirurgião. A avaliação consistiu numa anamnese detalhada (identificando caraterísticas da dor, traumatismos ou cirurgias prévias da anca e sinais de fraqueza dos abdutores) e testes de exame físisco padrão da função dos abdutores da anca. As avaliações convencionais, como o sinal de Trendelenburg e a abdução da anca com resistência, foram realizadas sempre que possível. Os autores observaram que muitos pacientes não podiam tolerar estas avaliações devido à dor, instabilidade ou limitações pós-operatórias. O sinal da asa quebrada foi então aplicado como uma alternativa sem suporte de peso.

O Sinal da Asa Quebrada é descrito da seguinte forma:

O paciente deita-se em decúbito ventral, com o joelho da perna testada fletido a 90°.
Em seguida, pede-se ao paciente que estenda ativamente a anca contra a gravidade

diagnóstico das rupturas do tendão do glúteo médio — De: Sierra et al. Articulação dos Ossos na América. (2025)

Um sinal de Broken Wing negativo indica que o paciente pode levantar a coxa sem que a anca se desloque para fora (Rotação externa). Isto indica que o glúteo médio (especialmente as suas fibras anteriores) está a funcionar bem o suficiente para estabilizar a anca e manter o alinhamento adequado durante a extensão. Sugere que a força e o controlo dos abdutores estão provavelmente preservados e que é improvável que haja rasgo significativo do tendão ou degeneração avançada.

Um sinal de asa quebrada positivo ocorre quando a perna entra em rotação externa. Isto indica que o glúteo médio - particularmente as suas fibras anteriores, em rotação interna - tem dificuldade em manter o alinhamento neutro da anca, levando a uma rotação externa compensatória. Um teste positivo sugere, portanto, fraqueza ou rotura do tendão do glúteo médio, potencialmente acompanhada de degeneração gordurosa ou atrofia, e justifica uma avaliação adicional ou imagiologia para determinar a extensão da insuficiência abdutora.

Todos os achados foram subsequentemente correlacionados com os resultados de RM, que serviram como padrão de referência para confirmar a presença de rasgo, severidade e infiltração gordurosa. As rasgaduras foram classificadas como nenhuma, parcial, de espessura total ou maciça (≥3 cm de retração). A infiltração de gordura foi classificada através da escala de Goutallier (0-4). Além disso, foram calculadas análises de sensibilidade, especificidade, PPV, NPV, rácio de probabilidades de diagnóstico (DOR) e curvas ROC. A quantidade de rotação externa da anca em caso de um sinal de asa quebrada positivo foi analisada como uma variável contínua para determinar os pontos de corte ideais.

Resultados

Um total de 59 pacientes (75 ancas) referenciados por suspeita de insuficiência abdutora foram incluídos.As indicações para a referenciação incluíam a avaliação pré-operatória da ATQ (7 ancas), traumatismo prévio da anca (9 ancas), dor pós-ATQ (28 ancas) ou dor crónica lateral da anca consistente com a síndrome da dor trocantérica superior (SDTG) (24 ancas), e 7 ancas contralaterais assintomáticas também foram incluídas na análise.

Foi observado um sinal positivo de Broken Wing em 49 ancas (65% das 75 ancas incluídas). Os exames de RM identificaram 55 rasgos:

14 parcial
13 espessura total
28 maciços
20 sem rasgo

Cirurgia foi efectuada em 35 pacientes; 11 de 13 roturas de espessura total foram reparadas com aumento do tendão de Aquiles e 24 de 28 roturas maciças foram reparadas com transferência do Glúteo Máximo. Todos os resultados intra-operatórios coincidiram com as conclusões da RM.

Os doentes que tinham um sinal de asa quebrada positivo durante o exame apresentavam uma infiltração de gordura significativamente maior do que aqueles com um sinal de asa quebrada negativo (24,1% +/- 11,2% vs 14,6% +/- 7,1%). A quantidade de infiltração gordurosa do glúteo médio foi significativamente maior nos pacientes com rasgos maciços.

O desempenho diagnóstico do sinal da asa quebrada para diagnosticar rasgos no tendão do glúteo médio foi examinado. O sinal da asa quebrada mostrou um forte desempenho diagnóstico para identificar rupturas do glúteo médio, com uma sensibilidade de 81,8%, especificidade de 80,0% e um valor preditivo positivo de 91,8%. O seu odds ratio de diagnóstico (17,8) indicou uma discriminação fiável entre tendões saudáveis e rasgados. Também se revelou particularmente útil na exclusão de rasgos maciços, com um valor preditivo negativo de 96,1%. Além disso, um resultado marcadamente positivo - quando a anca rodou externamente 30° ou mais - estava sempre associado a uma laceração, atingindo 100% de especificidade e PPV para danos significativos no Glúteo Médio.

Quando os investigadores examinaram a relação entre o ângulo de rotação externa e a severidade, descobriram que quanto maior o ângulo de rotação, mais severa era a patologia. As ancas com roturas apresentaram uma rotação externa média de 20°, em comparação com 1° nas ancas sem roturas. As ancas com roturas maciças também apresentavam uma rotação externa significativamente maior durante a avaliação Broken Wing em comparação com as ancas com roturas não maciças (27° vs 8°). Uma rotação de 30° ou mais foi sempre associada a uma laceração - atingindo 100% de especificidade e PPV - enquanto que ângulos mais pequenos em torno de 10° captaram uma gama mais alargada de severidades de laceração com maior sensibilidade.

A análise da curva ROC confirmou um excelente desempenho diagnóstico (AUC 0,873 para qualquer rasgo e 0,846 para rasgos maciços). O ponto de corte ótimo determinado estatisticamente foi de cerca de 12,5°, levando os autores a recomendar ≥10° como um limiar sensível (para qualquer laceração) e ≥30° como um indicador altamente específico de patologia do abdutor maior (rupturas maciças).

Os autores também examinaram a associação entre o sinal de Broken Wing e a presença de infiltração gordurosa do tendão do glúteo médio. O ângulo de rotação externa correlacionou-se com a percentagem de infiltração gordurosa (r = 0,498, p < 0,001), o que significa que ângulos de rotação mais elevados reflectiam geralmente mais atrofia muscular, embora não de uma forma perfeitamente linear. Um sinal de Broken Wing positivo foi muito mais comum em ancas com infiltração gordurosa avançada, mostrando 88% de sensibilidade para o grau ≥3 de Goutallier e 100% de sensibilidade para o grau 4.

Mesmo entre os pacientes com infiltração mínima de gordura (Goutallier 0-1), representando rasgos mais agudos, o sinal da asa quebrada teve um desempenho razoavelmente bom. Detectou qualquer rasgo com 69,2% de sensibilidade e 81,8% de especificidade, produzindo uma DOR de 10,0. Para as rasgaduras de espessura total, o desempenho foi inferior (PPV 45,5%, DOR 2,8), sugerindo que as lesões precoces ou mais pequenas podem ainda não produzir fraqueza suficiente para causar uma rotação externa percetível. O único rasgo maciço neste subgrupo também testou positivo, embora este achado isolado deva ser interpretado com cautela. No geral, o teste continua a ser uma ferramenta útil de deteção precoce, embora tenha tido um melhor desempenho em casos crónicos e degenerativos.

Perguntas e reflexões

Para compreender plenamente o sinal da asa quebrada, temos de analisar o contexto anatómico da avaliação. O glúteo médio origina-se da superfície externa do ílio e insere-se na superfície lateral do trocânter maior. As suas fibras podem ser funcionalmente divididas em fibras anteriores, que rodam internamente e flectem a anca; fibras médias, que abduzem a anca; e fibras posteriores, que estendem e rodam externamente a anca. Como tal, o glúteo médio é um abdutor e estabilizador chave da anca que também contribui para a rotação interna do fémur através das suas fibras anteriores. O sinal da Asa Quebrada visa especificamente estas fibras anteriores do glúteo médio.

Quando o paciente está deitado em decúbito ventral com o joelho fletido a 90° e estende ativamente a anca contra a gravidade, o Glúteo Máximo fornece a força de extensão e um torque de rotação externa, enquanto o Glúteo Médio (particularmente as fibras anteriores) contraria a rotação externa.

O fémur permanece neutro, a parte inferior da perna permanece vertical e o movimento é suave e controlado, representando um sinal de asa quebrada negativo.

Quando o Glúteo Médio está fraco ou roto, já não consegue resistir ao torque de rotação externa gerado pelo Glúteo Máximo durante a extensão da anca. Sem este controlo da rotação interna, o glúteo máximo sobrepõe-se ao movimento, puxando o fémur para a rotação externa.

Resultado: rotação visível da coxa para fora e movimento do pé para dentro, o que caracteriza um sinal positivo de asa quebrada.

Tendo em conta que o sinal de Trendelenburg já existe e avalia a função do Glúteo Médio, poder-se-á questionar a necessidade de desenvolver este novo teste. Os autores referem que, em muitos casos, o teste de Trendelenburg não pôde ser realizado, uma vez que os doentes tinham dificuldades de equilíbrio e sentiam demasiada dor nesta avaliação em pé. Além disso, o Trendelenburg tem uma boa especificidade, mas a sensibilidade registada é menor, o que pode levar a resultados falso-negativos. Este teste é útil porque não requer equilíbrio e pode ser testado em doentes gravemente afectados pela dor.

Num subconjunto da amostra (35 ancas), foram realizados tanto o teste de Trendelenburg como o sinal de Broken Wing. Quando foi possível realizar tanto o teste de Trendelenburg como o sinal da asa quebrada, a precisão do diagnóstico foi quase idêntica. Cada um mostrou 92,9% de sensibilidade, 100% de especificidade, 100% de PPV e 77,8% de NPV para detetar qualquer rasgo. Quando um dos testes era positivo, a sensibilidade aumentava para 100% sem qualquer perda de especificidade. No entanto, mais de metade da coorte não conseguiu realizar o teste de Trendelenburg devido a dor, problemas de equilíbrio ou utilização de dispositivos de assistência. Este facto demonstrou a vantagem prática do Sinal da Asa QuebradaEste facto demonstrou a vantagem prática do sinal da asa quebrada, que pode ser realizado de forma fiável na posição pronada, mesmo quando os testes de pé não são viáveis.

O artigo menciona que vários pacientes foram tratados operativamente, quer através de uma transferência do glúteo máximo, quer através de um aumento do tendão de aquiles. Caso se pergunte o que é que a técnica de transferência do glúteo máximo engloba, o vídeo da Arthroscopy Techniques e a imagem abaixo explicam-no bem.

Fala-me de nerds

O autor principal foi também o avaliador e o intérprete dos resultados do estudo, o que pode dar origem a um viés. A concordância interobservador para a classificação RM foi substancial (κ = 0.757), reforçando que o teste reflecte alterações degenerativas genuínas e não um viés do observador.

Uma limitação é que, no texto, os autores mencionaram que o ângulo de rotação externa estava fortemente correlacionado com a quantidade de infiltração gordurosa. No entanto, a inspeção do coeficiente de correlação r=0,498, p < 0,001 diz-nos que se trata apenas de uma relação positiva moderada: à medida que o ângulo de rotação externa aumenta, a infiltração de gordura tende a aumentar também, mas não é uma relação perfeita ou de rigidez.

Apesar da sua forte precisão diagnóstica, o sinal da asa quebrada não está isento de limitações. Podem ocorrer falsos positivos em pacientes com artrite da anca, radiculopatia lombar ou fraqueza do glúteo máximo, uma vez que estas condições também podem limitar a rotação interna e criar padrões compensatórios. O teste também requer que os pacientes tolerem uma posição pronada com o joelho fletido, o que pode ser desconfortável para quem tem problemas lombares ou nos joelhos. A fraqueza grave do glúteo máximo pode até mascarar uma resposta positiva.

O sinal da asa quebrada mostrou alta precisão diagnóstica para lágrimas do glúteo médio, com sensibilidade de 81.8%, especificidade de 80.0%, um PPV de 91.8%, um NPV de 61.5%, uma razão de chances de diagnóstico de 17.8 e uma AUC de 0.873. Num subconjunto de pacientes que foram submetidos a cirurgia, as observações intraoperatórias foram consistentes com as classificações de RM e os resultados do sinal de asa quebrada, apoiando a precisão do teste. No entanto, devemos adicionar uma advertência aqui. Como essa população foi pré-selecionada, a precisão do diagnóstico foi inflada pela alta probabilidade de pré-teste. Esta é a hipótese de um paciente já ter a condição antes de realizar o teste. Esta probabilidade é determinada pela prevalência da condição na vossa população. O artigo afirma: "Este estudo prospetivo, aprovado pelo nosso conselho de revisão institucional, incluiu 59 pacientes consecutivos (75 ancas) que foram encaminhados para uma clínica especializada da anca de dezembro de 2022 a fevereiro de 2025 por suspeita de insuficiência do abdutor da anca."

Num grupo com alta probabilidade pré-teste (como o coorte deste estudo, onde a maioria dos pacientes já tinha suspeita de rasgos no abdutor), um teste teste positivo é muito mais provável que seja um verdadeiro positivo-o PPV aumenta.
No entanto, o VPL diminuio que significa que um teste negativo torna-se menos fiável para excluir uma doença.
Por outro lado, numa baixa probabilidade pré-teste (p. ex., uma clínica músculo-esquelética geral onde poucos pacientes têm efetivamente rasgos), o PPV desce-vai haver mais falsos positivos-mas o NPV aumentapelo que um teste negativo torna-se mais tranquilizador.

Mensagens para levar para casa

O sinal da asa quebrada oferece uma forma simples e prática de diagnosticar rasgos ou fraqueza do tendão do glúteo médio, especialmente em pacientes que não toleram testes em pé como o sinal de Tendão. Quando a anca roda externamente durante a extensão, é sinal de que o Glúteo Máximo está a sobrepor-se a um Glúteo Médio fraco ou rasgado, um claro marcador de insuficiência abdutora.

Este teste não só detecta a presença de roturas, como também se correlaciona com o grau de degeneração muscular: ângulos de rotação externa maiores são tipicamente observados com maior infiltração de gordura e danos crónicos. Para os clínicos, serve como uma ferramenta de triagem rápida e de baixo custo para decidir quando a RM ou a referência cirúrgica podem ser justificadas.

No entanto, o teste não é isento de falhas. Outras causas de fraqueza da anca (como artrite, radiculopatia lombar ou disfunção do Glúteo Máximo) podem imitar um resultado positivo. Também requer que o paciente tolere uma posição pronada com o joelho fletido, o que pode limitar a sua utilização em pessoas com dores no espinhal ou no joelho. Estes factores representam potenciais ameaças à especificidade e generalização dos resultados. Vale a pena lembrar que o teste foi estudado numa amostra com elevada prevalência e que a precisão do diagnóstico depende do contexto em que se está a trabalhar.