Introdução

Apesar dos avanços na investigação e nas diretrizes clínicas, a dor lombar (DL) continua a ser a principal causa de incapacidade em todo o mundo. A sua persistência reflecte as limitações dos actuais modelos diagnósticos e terapêuticos, uma vez que a lombalgia envolve interações complexas entre factores biológicos, psicológicos e sociais.

O diagnóstico patológico-anatómico tradicional é muitas vezes ineficaz porque as anormalidades da RM aparecem frequentemente em indivíduos assintomáticos, dificultando a ligação dos achados estruturais à dor. No entanto, estudos de diagnóstico mais antigos baseados em injecções sugerem que a identificação de fontes específicas de dor - como o disco intervertebral - é possível.

A dor discogénica, causada por um disco intervertebral danificado ou em disfunção, é agora um conceito bem suportado, com mecanismos que incluem a rutura interna do disco e o crescimento do nervo. Apresenta-se tipicamente como dor não radicular e sensível à carga. Embora a discografia provocativa seja o padrão de ouro para o diagnóstico, o seu carácter invasivo limita a sua utilização, criando a necessidade de indicadores clínicos não invasivos fiáveis.

Um desses indicadores é o Fenómeno de Centralização (PC) - dor que se move proximalmente ou desaparece durante movimentos repetidos, tal como descrito neste artigo da Physiotutors . A PC apresenta um bom valor de diagnóstico para a dor discogénica, mas apenas capta parte do seu espetro, uma vez que nem todos os doentes apresentam PC, mas podem ainda assim melhorar muito com movimentos repetidos. Um conceito relacionado, a Preferência Direcional (PD), refere-se a movimentos específicos que proporcionam uma melhoria consistente dos sintomas, mesmo sem centralização. O teste de preferência direcional é clinicamente importante, mas carece de estudos que validem a sua exatidão diagnóstica.

Este estudo tem como objetivo:

1. Avaliar a validade do teste de preferência direcional utilizando a discografia como padrão de referência e comparando-o com o PC.
2. Desenvolver uma regra de diagnóstico clínico (CDR) para pacientes sem preferência direcional.
3. Desenvolver um CDR para os casos em que não é possível efetuar testes de movimentos repetidos.

Métodos 

Este estudo é uma análise secundária de um estudo prospetivo e duplamente cego de precisão de diagnóstico (Laslett et al., 2005b) que seguiu as diretrizes de comunicação STARD.

Participa:

Foram incluídos pacientes com lombalgia crónica que foram submetidos a uma discografia provocada (o padrão de ouro para o diagnóstico da dor discogénica) e a uma avaliação fisioterapêutica de Diagnóstico e Tratamento Mecânico McKenzie (MDT) num centro de cuidados da coluna em Nova Orleães (2001-2002). Ambas as avaliações tiveram de ocorrer com um intervalo de três meses entre si para minimizar as alterações clínicas entre as avaliações. Os participantes tinham de falar inglês, dar o seu consentimento e manter a ocultação do examinador. Dois fisioterapeutas - um docente McKenzie sénior e um clínico certificado - efectuaram, respetivamente, 93% e 7% de todas as avaliações. Para esta reanálise, os ficheiros originais dos pacientes foram transferidos para França, introduzidos duas vezes numa nova base de dados e validados por um terceiro investigador.

Teste de Índice (Preferência Direcional - PD):

A preferência direcional foi o teste índice, definido como uma melhoria rápida, duradoura, reversível, reprodutibilidade e observável da dor durante o teste de movimentos repetidos numa direção. A melhoria foi registada utilizando desenhos da dor e escalas analógicas de 0-100.

• Rápidas: mudanças observadas numa sessão.
• Duradouro: mantido até ao final da sessão.
• Reversível: direção do movimento oposto piora os sintomas.
• Reprodutibilidade: o padrão é observado pelo menos duas vezes.

Os participantes foram classificados como DP+ se cumprissem os critérios centrais (dor rápida, duradoura e melhorada). Uma análise secundária e mais rigorosa incluiu apenas os participantes que cumpriam todos os cinco critérios. Os participantes que não conseguiram completar o teste foram excluídos.

Critério Padrão (Discografia):

A discografia foi considerada positiva (Disco+) se:

1. Injeção num disco suspeito reproduziu dor concordante, e
2. Um disco de controlo adjacente não produziu dor. Isto assegurou a especificidade e minimizou os falsos positivos (<6%).

Cegamento e tratamento de dados:

Os fisioterapeutas não tinham conhecimento de todos os exames de imagem, injecções anteriores e dados do questionário (RMDQ, MZDI, MSPQ). A discografia e as avaliações clínicas foram efectuadas de forma independente. Todos os dados dos doentes foram armazenados de forma segura e posteriormente reintroduzidos para a análise secundária.

Análise

Os investigadores começaram por descrever a população do estudo (DP+/DP-, disco+/disco-, exames completos/incompletos) utilizando médias e desvios-padrão para os dados quantitativos e percentagens para os dados categóricos.

Para o objetivo principal, calcularam a sensibilidade, especificidade e rácios de verosimilhança (LR+ e LR-) do teste de preferência direcional para a deteção de dor discogénica confirmada por discografia.

Para os objectivos secundários, desenvolveram Regras de Diagnóstico Clínico (RDC) seguindo as diretrizes estabelecidas. O método Best Subset Selection (BeSS) identificou o melhor modelo preditivo com base no Critério de Informação Bayesiano (BIC) mais baixo. O desempenho do modelo e os limiares de diagnóstico óptimos foram avaliados com curvas ROC, área sob a curva (AUC) e índice de Youden.

Os dados em falta nos questionários pré-visita foram substituídos usando imputação média, enquanto os casos com resultados de exames clínicos em falta foram excluídos. A significância estatística foi fixada em p < 0,05.

RESULTADO 

Participantes

Dos 294 visitantes da clínica, 216 consentiram em participar. Após exclusões (dados em falta, atraso excessivo entre testes e incapacidade de efetuar testes de movimento), 81 participantes completaram pelo menos parte do exame clínico e 64 completaram-no totalmente.

A amostra reflectia uma população típica de cuidados terciários com lombalgia crónica e severa com uma duração média superior a 45 meses. Os valores médios da dor variaram entre 33,8/100 (melhor) e 87,9/100 (pior). Os participantes apresentavam elevada incapacidade (RMDQ = 19,1), depressão moderada (MZDI = 32,4; 48% deprimidos) e somatização notável (MSPQ = 15,9; 57%). Mais de metade (53%) usava opiáceos e 32% tinham sido submetidos a cirurgia espinhal prévia (12,6% múltipla). A maioria pertencia a grupos socioeconómicos mais baixos (mais de 70% de operários ou empregados de colarinho branco de grau inferior).

Não se registaram diferenças demográficas entre os subgrupos de diagnóstico (DP+/DP-, disco+/disco-). No entanto, os participantes que completaram o exame clínico completo relataram significativamente menos dor, incapacidade e depressão do que aqueles que o completaram apenas parcialmente, embora a somatização, o uso de opiáceos e o historial de cirurgia não tenham diferido.

Objetivo principal:O teste de preferência direcional mostrou sensibilidade moderada e elevada especificidade para identificar dor discogénica confirmada por discografia.

• Para os participantes que satisfaçam ≥3 de 5 critérios de PD:
  • Sensibilidade: 0.45
  • Especificidade: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR+: 0.60
• Para os participantes que completam o exame completo de 5 critérios:
  • Sensibilidade: 0.48
  • Especificidade: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR+: 0.56

Para comparação, o Fenómeno da Centralização demonstrou uma sensibilidade ligeiramente inferior (0,33-0,35), mas uma especificidade semelhante (0,91-0,94).

Objectivos secundários: 

O primeiro objetivo secundário - desenvolver uma Regra de Diagnóstico Clínico (RDC) para os doentes que não apresentavam uma preferência direcional - não pôde ser alcançado porque o conjunto de dados incluía muito poucos participantes com DP- com dados completos sobre as variáveis explicativas necessárias. Além disso, várias variáveis não tinham observações suficientes por categoria, impedindo a modelação estatística.

O segundo objetivo secundário visava estabelecer um CDR para situações em que não era possível realizar testes de movimentos repetidos. Esta análise incluiu 55 casos completos (53,4% da amostra). O modelo resultante integrou várias caraterísticas clínicas, incluindo uma Amplitude de movimento limitada em extensão, a presença de um deslocamento lateral, padrões de dor recorrentes com dor persistente entre episódios, um teste de distração positivo, um teste de Gaenslen negativo, um teste de mola positivo, melhoria dos sintomas com a flexão, a posição de pé ou a marcha, agravamento dos sintomas à medida que o dia progredia e dor provocada pela tosse. Cada variável contribuiu para a pontuação total, com um ponto de corte de 0,70 selecionado para otimizar a sensibilidade e a especificidade. No entanto, o desempenho de diagnóstico do modelo foi fraqueza, com uma área sob a curva ROC de 0,57, sensibilidade de 0,66, especificidade de 0,52, LR+ de 1,38 e LR- de 0,66. Nenhum parâmetro individual atingiu significado estatístico. 

Perguntas e reflexões 

A gestão fisioterapêutica da dor lombar evoluiu significativamente nas últimas duas décadas. A utilização de dados de 2001-2002 pode, por conseguinte, limitar a relevância do estudo. A metodologia do estudo é ainda limitada por um atraso de três meses entre o teste de preferência direcional e a discografia, não sendo fornecida qualquer informação sobre a especificidade do momento das avaliações. Uma revisão sistemática sugere que a regressão espontânea da herniação do disco lombar pode ser observada dentro de dois a três meses, o que levanta questões sobre a estabilidade temporal da fonte de dor discogénica. Se a discografia foi efectuada três meses após a avaliação clínica inicial, torna-se difícil garantir que a dor captada em ambos os momentos teve origem na mesma lesão estrutural. Durante este intervalo, alterações como a reabsorção parcial da herniação, alteração do tónus muscular, comportamentos motores desadaptativos ou factores cognitivo-afectivos da dor podem ter influenciado o perfil de sintomas e a perceção da dor do doente.

Além disso, a duração média da dor de 43,5 meses observada neste estudo desafia a noção de que a dor persistente reflecte necessariamente uma patologia estrutural em curso. A dor crónica - comummente definida como dor que dura mais de três meses - pode, em vez disso, ser parcialmente motivada pela sensitização central e por alterações neuroplásticas. Isto levanta dúvidas sobre a habilidade da discografia, que se concentra na nociceção estrutural, para identificar de forma fiável o gerador primário de dor numa população com sintomas de longa data. A duração prolongada da dor também pode ajudar a explicar por que razão foram identificados relativamente poucos doentes com preferência direcional neste estudo. Investigar a dor lombar num paciente mais agudo, onde os factores nocicetivos são mais susceptíveis de explicar a dor do paciente, poderia, portanto, fornecer informações adicionais valiosas.

A nível estrutural, a RM pode ajudar a identificar a dor discogénica com alterações de Modic Tipo 1 associadas à dor discogénica, mostrando um rácio de probabilidade positivo elevado apesar de um rácio de probabilidade negativo moderado. Curiosamente, como mencionado pelos autores na discussão, os indivíduos com alterações de Modic Tipo 1 normalmente não respondem a testes de movimentos repetidos e, portanto, raramente são classificados como tendo uma preferência direcional. Isto sugere que a dor discogénica associada às alterações de Modic Tipo 1 e a dor discogénica em pacientes com preferência direcional podem representar dois fenótipos clínicos distintos.

Fale comigo 

Para apreciar os resultados deste estudo, vamos primeiro discutir o que são a sensibilidade e a especificidade. Ambos são expressos como percentagens e quanto mais próximos estiverem de 100%, melhor é o desempenho do teste. Sensibilidade refere-se à habilidade de um teste para identificar corretamente os pacientes que realmente têm a condição. Um teste altamente sensível raramente deixa passar indivíduos afectados, o que significa que produz muito poucos falsos negativos. 

Por outro lado, a especificidade reflecte a habilidade de um teste para identificar corretamente as pessoas que não têm a condição. Um teste com elevada especificidade produz muito poucos falsos positivos, o que significa que raramente rotula uma pessoa saudável como estando afetada. 

Os rácios de verosimilhança (LR) levam a sensibilidade e a especificidade um passo mais além e ajudam-nos a compreender o que um resultado de teste significa realmente para um doente individual. Um rácio de verosimilhança positivo (LR+) indica-nos quanto mais provável é que uma pessoa com a condição tenha um teste positivo em comparação com alguém sem a condição, enquanto um rácio de verosimilhança negativo (LR-) nos indica quanto menos provável é que uma pessoa com um resultado de teste negativo tenha a condição. Em termos simples, o LR+ ajuda a excluir um diagnóstico (um bom LR+ é geralmente superior a 5, idealmente superior a 10) e o LR- ajuda a excluir um diagnóstico (um bom LR- é geralmente inferior a 0,3, idealmente inferior a 0,1). Ao contrário da sensibilidade e da especificidade, que descrevem o desempenho do teste em geral, os rácios de verosimilhança permitem aos clínicos combinar a probabilidade pré-teste de um paciente (qual a probabilidade da condição antes do teste) com o resultado do teste para estimar uma probabilidade pós-teste, dando uma imagem mais clara do risco real do paciente.

Para este estudo, os doentes que apresentam três ou mais sinais de preferência direcional são susceptíveis de ter dor discogénica porque o teste tem uma especificidade elevada (0,91). No entanto, a sensibilidade é baixa (0,45), o que significa que muitos doentes que realmente têm dor discogénica podem não ser identificados pelo teste. O LR+ de 5,16 indica que um resultado positivo do teste aumenta substancialmente a probabilidade de um paciente ter realmente dor discogénica, tornando o teste útil para excluir o diagnóstico. Por outro lado, o teste não é muito eficaz para excluir a dor discogénica quando o resultado é negativo (LR+ = 0,60). Para os doentes que apresentam os cinco sinais de preferência direcional, a sensibilidade permanece relativamente baixa (0,48), o que significa que muitos doentes que realmente têm dor discogénica podem não ser detectados pelo teste. No entanto, a especificidade é muito elevada (0,94), o que indica que os pacientes que apresentam um teste positivo têm grande probabilidade de ter realmente dor discogénica, com muito poucos falsos positivos. O LR+ de 7,65 mostra que um Teste positivo é útil para excluir o diagnóstico, enquanto o LR- de 0,56 indica que um resultado negativo não é muito eficaz para excluir a dor discogénica.  Consequentemente, teste de preferência direcional parece ter uma utilidade limitada como ferramenta de triagem nesta população de doentes.

Para atingir os seus objectivos secundários, os investigadores procuraram identificar a melhor combinação de sinais e sintomas clínicos que pudesse prever com precisão a dor discogénica, desenvolvendo efetivamente uma regra de decisão clínica (RDC). Utilizando o método Best Subset Selection (BeSS), testaram sistematicamente várias combinações de achados clínicos - como a limitação da extensão lombar, a presença de um deslocamento lateral, a dor persistente ou recorrente e vários testes de provocação - para determinar qual a combinação que oferecia a melhor precisão preditiva. O Critério de Informação Bayesiano (BIC) foi então aplicado para selecionar o modelo mais eficiente.

Depois de selecionar o subconjunto ideal de factores de previsão, os investigadores avaliaram o desempenho de diagnóstico do modelo. Utilizaram uma curva Receiver Operating Characteristic (ROC) para examinar o compromisso entre sensibilidade e especificidade, calculando uma Área Sob a Curva (AUC) de 0,57, o que indica uma fraca habilidade discriminativa. O limiar de diagnóstico ótimo, identificado através do índice de Youden, produziu uma sensibilidade de 0,66 e uma especificidade de 0,52, com os correspondentes rácios de verosimilhança positivos e negativos (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Em conjunto, estes resultados demonstram que a CDR proposta tem um valor diagnóstico limitado e não consegue distinguir de forma fiável entre dor discogénica e não discogénica em doentes que não podem ser submetidos ao teste de preferência direcional. Devem ser realizados mais ensaios clínicos aleatórios antes de qualquer adoção na prática clínica. 

Mensagens para levar para casa 

• Especificidade elevada, sensibilidade baixa: O teste de preferência direcional tem uma especificidade elevada (0,91-0,94) mas uma sensibilidade baixa (0,45-0,48) para detetar dor lombar discogénica. Isto significa que um teste positivo de DP sugere fortemente uma dor discogénica verdadeira, mas um teste negativo não a exclui.
• Útil para confirmar, não para triagem: O rácio de verosimilhança positivo (LR+ 5,16-7,65) indica o teste de preferência direcional é valioso para confirmar a dor discogénica nos doentes, mas a sua habilidade limitada para detetar todos os casos torna-o inadequado como ferramenta de triagem geral.
• A cronicidade é importante: Em populações com dor lombar de longa duração (duração média >3,5 anos), é provável que teste de preferência direcional possam identificar menos casos positivos devido às implicações mais amplas de vários factores de dor.
• Pacientes agudos vs crónicos: teste de preferência direcional pode ser mais informativo em pacientes com dor lombar mais aguda, em que os factores nocicetivos são mais susceptíveis de conduzir os sintomas.
• Fenótipos distintos: A dor discogénica associada a alterações de Modic Tipo 1 pode não responder a testes de movimentos repetidos e raramente mostra uma preferência direcionalsugerindo diferentes fenótipos clínicos que os fisioterapeutas devem considerar.
• Avaliação complementar: O teste de preferência direcional deve ser utilizado em conjunto com outros achados clínicos, história do paciente e, quando apropriado, imagiologia para orientar a gestão individualizada e não como uma ferramenta de diagnóstico autónoma.

Aqui está um guia útil da Physiotutors para apoiar as suas avaliações de lombalgia.

Referência 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Validade concorrente do fenómeno de preferência direcional em comparação com a discografia lombar controlada: Uma análise suplementar de um estudo de precisão de diagnóstico. MÚSCULO-ESQUELÉTICO Pract. 2025 Set 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub ahead of print. PMID: 40946393.