Introdução 

O tornozelo é a articulação de suporte de peso corporal mais frequentemente lesionada, sendo os entorses do tornozelo o tipo de lesão mais comum. Estas envolvem tipicamente o complexo ligamentar lateral (especialmente o ligamento talofibular anterior) ou o complexo ligamentar deltoide medial. Após um entorse inicial, muitos indivíduos desenvolvem Instabilidade crónica do tornozelo (ICA) - uma condição marcada por entorses recorrentes, instabilidade, dor, fraqueza e amplitude de movimento limitada, tal como descrito neste padrão clínico dos physiotutors. Os entorses laterais do tornozelo são responsáveis por cerca de 73% de todas as entorses do tornozeloe a reabilitação inadequada após a primeira lesão (relatada em 50-70% dos casos) é um dos principais contribuintes para a instabilidade crónica. 

O exercício para a instabilidade crónica do tornozelo - incluindo força, equilíbrio e treino propriocetivo - é considerado uma pedra angular da reabilitação e tem benefícios comprovados para várias condições crónicas. Evidências mostram que ajuda a prevenir entorses recorrentes do tornozelo; no entanto, ainda há incerteza sobre quais os componentes específicos do exercício que são mais eficazes.

Estudos recentes destacaram os efeitos positivos do treino do equilíbrio no CAI. Ainda assim, as meta-análises existentes têm limitações metodológicas (por exemplo, sobreposição de grupos de controlo ou inclusão de intervenções de exercício mistas), tornando difícil isolar o verdadeiro efeito de diferentes tipos de exercício. Para colmatar estas lacunas, a presente meta-análise tem como objetivo avaliar a eficácia global do exercício para a instabilidade crónica do tornozelo e comparar os benefícios relativos das diferentes modalidades de exercício. É importante salientar que todos os grupos de controlo incluídos eram verdadeiras condições de não-intervenção, garantindo comparações mais claras e conclusões mais fiáveis.

Métodos 

Estratégia de pesquisa:

Foram pesquisadas quatro bases de dados médicas. Foram incluídos apenas ECRs em inglês. Os Estudos Controlados envolveram participantes com instabilidade crónica do tornozelo (CAI), um grupo de intervenção de Terapia Funcional, um grupo de controlo sem intervenção, e resultados quantitativos sobre a função do tornozelo (FAAM e SEBT).

Seleção de estudos

Dois revisores selecionaram independentemente todos os títulos e resumos recuperados. Os estudos que pareciam relevantes foram lidos na íntegra para determinar a elegibilidade com base em critérios de inclusão e exclusão predefinidos. Os desacordos foram resolvidos através de discussão ou da consulta de um terceiro revisor.

Critérios de inclusão

• População: Participantes explicitamente diagnosticados com instabilidade crónica do tornozelo (CAI).
• Intervenção: O grupo experimental recebeu terapia de exercícios (qualquer programa estruturado de reabilitação, equilíbrio ou fortalecimento).
• Controlada: O grupo de comparação recebeu nenhuma intervenção (sem exercício, placebo ou cuidados padrão sem exercício estruturado).
• Resultados: Os estudos forneceram dados quantitativos que avaliam a função do tornozelo utilizando medidas validadas - especificamente a Medida da HABILIDADE do Pé e Tornozelo (FAAM) e/ou o Star Excursion Equilíbrio Test (SEBT).
• Desenho do estudo: Apenas foram incluídos ensaios controlados randomizados (RCTs) para garantir evidência de alta qualidade.

Critérios de exclusão

• Participantes com lesões agudas do tornozelo ou condições de instabilidade não crónicas.
• Estudos não originais, tais como resumos, actas de conferências, editoriais, pareceres de peritos, revisões, relatórios de casos ou estudos baseados em laboratórios.
• Publicações não inglesas ou artigos sem texto completo.

Medidas de resultado

• Desempenho funcional: Medida de HABILIDADE DO PÉ E TORNOZELO - Um questionário de instabilidade do tornozelo auto-relatado que consiste em duas partes: Activações da Vida Diária (FAAM-AVD) e Desporto (FAAM-S). O FAAM é pontuado de 0 a 100%, correspondendo os resultados mais elevados a uma maior funcionalidade. 
• Equilíbrio dinâmico: Star Excursion Equilíbrio Test (SEBT) em oito direcções anterior (A), antero-medial (AM), antero-lateral (AL), medial (M), lateral (L), posterior (P), postero-medial (PM), postero-lateral (PL).

Extração de dados

Dois revisores extraíram independentemente as caraterísticas do estudo e os dados do resultado usando um formulário padronizado. Os estudos foram agrupados em:

• Grupo de terapia de exercícios (intervenção)
• Grupo de controlo em branco (sem intervenção)

Todos os resultados eram variáveis contínuas. Para os resultados que utilizaram as mesmas unidades, foi calculada a diferença média (MD) e o intervalo de confiança (IC) de 95%; caso contrário, foi utilizada a diferença média padronizada (SMD). diferença média padronizada (SMD). Os autores foram contactados quando faltavam dados numéricos importantes (média ou DP).

Risco de preconceito e avaliação da qualidade

A qualidade metodológica foi avaliada utilizando a ferramenta Cochrane Risk of Bias (RoB 2). O quadro GRADE (via GRADE Profiler 3.0) foi utilizada para classificar a força global da evidência para os resultados principais como Alta, Moderada, Baixaou Muito baixo.

Análises estatísticas 

Os resultados foram expressos como diferença média (MD) ou diferença média padronizada (SMD) com intervalos de confiança (IC) de 95%.

A heterogeneidade - o grau de variação entre os resultados dos estudos - foi avaliada utilizando a estatística estatística I². Se a variação fosse baixa (I² < 50%), foi utilizado um modelo de efeitos fixos; se elevado (I² ≥ 50%), optou-se por um modelo de efeitos aleatórios para ter em conta as diferenças entre os estudos.

Para testar a estabilidade dos resultados, foi efectuada uma análise de sensibilidade, removendo estudos individuais para verificar se os resultados se alteravam. Quando estavam disponíveis dados suficientes (≥10 estudos), as análises de subgrupo e meta-regressão exploraram factores que poderiam explicar as diferenças de resultados (por exemplo, tipo de exercício ou qualidade do estudo). Os gráficos de funil foram usados para verificar o viés de publicação. A significância estatística foi estabelecida em p < 0.05.

RESULTADO 

Seleção de estudos 

Dos 1.607 registos inicialmente identificados, restaram 1.062 após a remoção de duplicados. Após triagem do título, resumo e texto completo, 16 estudos preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos na meta-análise.

Avaliação do risco de enviesamento 

Em geral, os estudos incluídos apresentaram boa qualidade metodológica, conforme avaliado com a ferramenta Cochrane RoB 2. A maioria dos ensaios relatou métodos de randomização claros, procedimentos de intervenção apropriados e dados completos sobre os resultados. No entanto, alguns estudos tinham processos de randomização pouco claros ou falta de cegamento dos avaliadores de resultados, o que introduziu algum risco de viés.

No total, 11 estudos foram classificados como de baixo risco, um levantou algumas preocupações e três foram considerados de alto risco. A Figura 2 apresenta uma análise detalhada do viés em cada domínio.

Resultados da meta-análise - FAAM 

Seis estudos investigaram o impacto do exercício para a instabilidade crónica do tornozelo na avaliação funcional auto-relatada em pacientes com instabilidade crónica do tornozelo, utilizando a Medida de Habilidade do Pé e Tornozelo (FAAM) para as subescalas de Actividades da Vida Diária (FAAM-AVD) e Desporto (FAAM-Sports).

A meta-análise mostrou que exercício para instabilidade crónica do tornozelo Terapia Funcional melhorou significativamente a função do tornozelo auto-relatada em ambas as medidas. As análises iniciais revelaram uma elevada heterogeneidade (I2= 68%)entre os estudos para a FAAM-AVD, mas uma investigação mais aprofundada de subgrupos indicou que a duração da intervenção era um fator-chave - os os programas com duração superior a quatro semanas produziram melhorias mais consistentes e superiores em comparação com intervenções mais curtas. Os resultados pormenorizados e as análises de subgrupos são apresentados na Figura 3.

Resultados da Meta-análise - Equilíbrio Dinâmico (SEBT)

Onze estudos avaliaram os efeitos do exercício para instabilidade crónica do tornozelo no equilíbrio dinâmico em pacientes com instabilidade crónica do tornozelo utilizando o Star Excursion Equilíbrio Test (SEBT) nas oito direcções.

No geral, a terapia com exercícios levou a melhorias significativas na maioria das direcções do SEBT, mostrando que tais programas melhoram efetivamente o controlo do equilíbrio e a estabilidade postural. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas nas direcções anterolateral e lateral. Curiosamente, após a remoção de dois estudos para efeitos de análise de sensibilidade, os resultados para a direção anteromedial do SEBT tornaram-se não significativos. 

Apesar da elevada heterogeneidade entre os estudos, os benefícios da terapia com exercício permaneceram consistentes, particularmente nas direcções anterior, posteromedial e posterolateral. As análises de sensibilidade confirmaram que os efeitos positivos persistiram mesmo quando os estudos individuais foram excluídos.

Foram efectuadas outras análises de subgrupos e de meta-regressão para investigar a fonte de heterogeneidade. Foram definidos três subgrupos: duração da intervenção (< ou >4 semanas), tipo de exercício (propriocepção, fortalecimento, ativação neuromuscular ou mobilização articular) e país. Os resultados detalhados e as comparações dos subgrupos são apresentados na Figura 4.

Resultados da meta-regressão e da análise de subgrupos

Foi efectuada uma análise de meta-regressão para explorar potenciais fontes de variação entre os estudos. Não foram identificadas diferenças significativas entre subgrupos (p > 0,05), o que sugere que a heterogeneidade observada não foi explicada por factores ao nível do estudo, como o país, a duração da intervenção ou o tipo de exercício. Como a maioria dos estudos teve origem nos Estados Unidos, as comparações por país foram consideradas menos significativas.

As análises de subgrupos centraram-se em duração da intervenção e tipo de exercício. Os resultados indicaram que programas com duração superior a quatro semanas produziram melhorias mais consistentes e maiores no equilíbrio dinâmico (SEBT A, PL e PM) em comparação com intervenções mais curtas. Programas mais curtos (≤4 semanas) mostraram benefícios apenas para as direções SEBT PM e PL.

No geral, estes resultados sugerem que intervenções de exercício mais longas são mais eficazes para melhorar o equilíbrio em pacientes com instabilidade crónica do tornozelo, embora os resultados devam ser interpretados com cautela devido à heterogeneidade remanescente. 

Análise de Sensibilidade dos Subgrupos do Período de Intervenção

Como as análises de subgrupo ainda mostraram alta heterogeneidade, uma análise de sensibilidade foi realizada removendo estudos individuais um de cada vez. Os resultados mostraram que a heterogeneidade caiu substancialmente - ou mesmo desapareceu - após a exclusão de certos estudos. Especificamente, a remoção de Cruz-Diaz et al. (2014) eliminou a variabilidade no SEBT-PL (≤4

semanas), e a remoção de Chang et al. (2021) fez o mesmo para o SEBT-A e o SEBT-PL (>4 semanas). A exclusão de Lapanantasin et al. (2022) reduziu a heterogeneidade no SEBT-PM e no SEBT-PL (≤4 semanas), enquanto a remoção de Reyes et al. eliminou a heterogeneidade no SEBT-PM (>4 semanas).

Análise de subgrupo do tipo de exercício

O treino de força melhorou significativamente o desempenho do SEBT nas direcções posteromedial e posterolateral, enquanto o treino propriocetivo produziu benefícios semelhantes. A mobilização articular melhorou o equilíbrio nas direcções anterior, posteromedial e posterolateral. 

Os exercícios de ativação neuromuscular, como o treino de vibração de corpo inteiro, levaram a melhorias moderadas, particularmente na direção PL, embora os resultados fossem menos consistentes entre os estudos. O treino propriocetivo também conduziu a melhorias notáveis no SEBT-PM e no SEBT-PL

Uma análise de sensibilidade mostrou que a remoção de certos estudos (nomeadamente os de Chang et al. e Lapanantasin et al.) reduziu a heterogeneidade sem alterar as conclusões gerais. Isto sugere que, embora o tipo de exercício contribua para a variabilidade, as conclusões gerais permanecem sólidas. No entanto, os efeitos da ativação neuromuscular nos resultados do SEBT devem ser interpretados com cautela devido a evidências inconsistentes.

Validade da eficácia da terapia do exercício

Para comparar a eficácia relativa dos diferentes tipos de exercício, foram feitas comparações indirectas utilizando o grupo de controlo como referência comum. Foram efectuadas comparações indirectas para estudos que incluíam o SEBT-A, o SEBT-PM e o SEBT-PL. A superfície sob a curva de classificação cumulativa e o gráfico da floresta de comparação de pares são apresentados na Figura 5 e serão discutidos mais pormenorizadamente na secção "Fale comigo, cromo". 

Os resultados, ilustrados na Figura 5, mostram que:

• Para o SEBT-A (direção anterior), a Mobilização Articular foi a mais eficaz, seguida do treino de forçaambos com melhorias significativas em relação ao grupo de controlo.
• Para o SEBT-PM (direção posteromedial), treino de força e treino propriocetivo produziram as maiores melhorias, superando significativamente os outros tipos de exercícios.
• Para o SEBT-PL (direção posterolateral), o treino da força voltou a registar os melhores resultados, seguido do treino propriocetivo e neuromuscular neuromusculares.

Em geral, estes resultados sugerem que a Mobilização Articular é mais eficaz para melhorar o equilíbrio anterior, enquanto que o treino de força e propriocetivo produz os maiores benefícios para a estabilidade do equilíbrio posterior em indivíduos com instabilidade crónica do tornozelo.

Viés de publicação e qualidade da evidência

Foi efectuada uma análise de gráfico de funil para os resultados do SEBT (ver Figura 6). O gráfico mostrou uma distribuição geralmente simétrica, o que sugere que o viés de publicação foi mínimo.

Utilizando a abordagem GRADE (ver Tabela 4), a qualidade global das evidências em todos os resultados foi classificada como baixa a muito baixa, principalmente devido à elevada heterogeneidade entre os estudos e à reduzida dimensão das amostras.

Perguntas e reflexões 

Os autores não especificam como a instabilidade crónica do tornozelo (CAI) foi definida nos estudos incluídos. Critérios como cronicidade ou caraterísticas clínicas necessárias para o diagnóstico de IAC não estão descritos, o que pode ter contribuído para a heterogeneidade nas caraterísticas dos participantes e influenciado os resultados.

Embora o FAAM e o SEBT sejam ferramentas valiosas para avaliar a melhoria funcional em pacientes com instabilidade crónica do tornozelo, podem não captar totalmente a eficácia global do exercício para a instabilidade crónica do tornozelo. A inclusão de resultados como a força ou a taxa de recorrência de entorses do tornozelo teria proporcionado uma imagem mais abrangente da eficácia a longo prazo. A comunicação dos rácios de probabilidades de recorrência também poderia ter reforçado a interpretação da eficácia do exercício. No geral, o âmbito parece um pouco limitado para avaliar o sucesso da reabilitação.

Relativamente à comparação de modalidades de exercício, é discutível se o isolamento de intervenções - como o treino de força, neuromuscular ou propriocetivo - reflecte a prática clínica do mundo real. Estes elementos são frequentemente integrados em vez de aplicados de forma independente. Os estudos futuros devem centrar-se em programas de reabilitação estruturados e individualizados que visem défices específicos e sigam uma progressão orientada por objectivos, em vez de compararem tipos de exercícios isolados com protocolos genéricos.

Por último, uma limitação metodológica desta meta-análise reside na sua conceção: uma vez que os grupos de controlo não receberam qualquer intervenção, os participantes e os avaliadores não puderam ser cegados, o que introduz um potencial viés de desempenho e de deteção.

Fale comigo 

Nas Figuras 3 e 4, os gráficos de floresta podem parecer ligeiramente enganadores à primeira vista, uma vez que a maioria das caixas verdes (que representam a diferença média de cada estudo) estão posicionadas no lado "Favorece a não intervenção". No entanto, este facto não indica que nenhuma intervenção foi superior para os resultados FAAM-S ou SEBT. A aparente inversão resulta provavelmente da forma como a diferença média foi calculada - utilizando a fórmula (média do grupo de intervenção - média do grupo de controlo). Como resultado, os valores positivos representam uma maior melhoria no grupo de exercício, apesar de serem apresentados no lado "Favorece a não intervenção" do gráfico.

Para comparar as diferentes intervenções de exercício entre si, os autores utilizaram a análise da superfície sob a curva de classificação cumulativa (SUCRA). Esta abordagem é normalmente aplicada em meta-análises de rede para classificar várias intervenções com base na sua eficácia relativa, mesmo quando nem todas foram diretamente comparadas em estudos individuais. O valor SUCRA, apresentado na Figura 5, representa a probabilidade de um tratamento estar entre as opções mais eficazes, com áreas maiores a indicar uma maior eficácia. Este método ajuda a visualizar qual o tipo de exercício com melhor desempenho em todas as evidências disponíveis para os resultados do SEBT-A, SEBT-PM e SEBT-PL.

No Painel A, que mostra os resultados para o SEBT-A, o gráfico SUCRA (à esquerda) e o gráfico de comparação de pares (à direita) ilustram em conjunto o desempenho relativo de cada tipo de exercício. As curvas SUCRA indicam que a Mobilização Articular tem a maior probabilidade de ser a intervenção mais eficaz para melhorar as pontuações do SEBT-A, seguida do treino de força, enquanto que a ativação neuromuscular, o treino propriocetivo e o controlo têm uma classificação inferior. No gráfico de floresta, uma diferença média (DM) positiva significa que a primeira intervenção alcançou valores SEBT-A mais elevados do que a segunda, enquanto uma DM negativa favorece a segunda intervenção. Os intervalos de confiança (IC) que não ultrapassam o zero indicam diferenças estatisticamente significativas. Por exemplo, a mobilização articular vs treino propriocetivo (MD = +8.58, 95% CI: 2,16-15,00) favorece significativamente a Mobilização Articular, confirmando a sua eficácia superior. Em contraste, a ativação neuromuscular vs treino de força (MD = -1.02, 95% CI: -4.57-2.54) não mostra diferença significativa entre estas duas intervenções.

Mensagens para levar para casa 

• A terapia do exercício funciona. Os programas de exercício estruturado melhoram significativamente a função auto-relatada (FAAM) e o equilíbrio dinâmico (SEBT) em pacientes com instabilidade crónica do tornozelo (CAI), confirmando o seu papel central na reabilitação.
• A duração do programa é importante. As intervenções com duração mais de quatro semanas produzem melhorias maiores e mais consistentes, particularmente nas direcções direcções de equilíbrio posteriores (posteromedial e posterolateral).
• O tipo de exercício influencia os resultados.
  • O treino de força e propriocetivo são os mais eficazes para melhorar a estabilidade posterior.
  • A Mobilização Articular apresenta efeitos superiores no equilíbrio anterior.
• Combinar, não isolar. Na prática clínica, a integração de vários componentes do exercício - força, propriocepção, controlo neuromuscular e mobilidade articular - pode produzir os maiores benefícios funcionais.
• A qualidade da evidência é baixa a muito baixadevido, em grande parte, a pequenas amostras e a diferenças metodológicas, mas a direção geral dos resultados apoia fortemente a reabilitação ativa ativa em vez de nenhuma intervenção.

Conclusões clínicas:Para gerir a Instabilidade Crónica do Tornozelo, implementar exercícios multimodais exercício multimodal para instabilidade crónica do tornozelo de 4+ semanas de duração. Os componentes principais incluem força, propriocepção e mobilização para atingir os objectivos principais: Restauração do equilíbrio, redução das taxas de recorrência e melhoria dos resultados funcionais a longo prazo. Mergulhe mais fundo na lógica com este podcast do Physiotutors sobre o tratamento do entorse do tornozelo

Referência

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Eficácia da terapia de exercícios na instabilidade crónica do tornozelo: uma meta-análise. Sci Rep 15, 11709 (2025).