Introdução

A Hérnia de Disco Lombar (LDH), mais comum em L4-L5 e L5-S1, é uma das principais causas de dor lombar e radicular devido à compressão de raízes nervosas. As estratégias de tratamento são cirúrgicas ou conservadoras, sendo que as últimas incluem medicação, injecções, repouso, exercício e terapias manuais. Entre eles, a Mobilização Articular envolve movimentos articulares suaves e passivos que podem reduzir a rigidez, melhorar o Mecanismo e desencadear efeitos neurofisiológicos de curta duração, como o Alívio da Dor. Estudos prévios mostraram benefícios, principalmente de mecanismos neurofisiológicos, da mobilização para dor e função em pacientes com DOR e dor lombar, e que a regressão da herniação é possível com tratamento conservador.

A maior parte da literatura atual, tal como discutido neste artigo de revisãosugere que a eficácia da Terapia Manual é largamente explicada por mecanismos neurofisiológicos de curto prazo e não por alterações estruturais ou mecânicas. Este estudo investiga de forma única Mobilização para regressão da herniação avaliando se as técnicas multi-direcionais, quando combinadas com exercícios de estabilização, podem induzir alterações estruturais mensuráveis. Especificamente, investiga o seu impacto em parâmetros radiológicos, tais como o tamanho da hérnia, a altura do disco e a distância da articulação facetária, juntamente com resultados clínicos, incluindo dor, função, mobilidade e flexibilidade.

Métodos

Conceção do estudo

Esta investigação foi um ensaio clínico controlado, simples-cego e aleatorizado, realizado no ambulatório de Fisioterapia. Os participantes foram randomizados em dois grupos:

• Grupo de intervenção: espinhal Mobilização para a regressão da herniação discal + exercícios de estabilização
• Grupo de controlo: apenas exercícios de estabilização

Não foi permitida qualquer fisioterapia ou medicação adicional para a dor durante o período de tratamento.

Critérios de inclusão

• Hérnia discal lombar (LDH) confirmada por RM e diagnóstico médico
• Pontuação da dor ≥ 3 na Escala Visual Analógica
• Dor persistente durante pelo menos 8 semanas
• Idade entre os 18 e os 65 anos

Critérios de exclusão

• Cirurgia espinhal anterior
• Doenças auto-imunes
• Espondilolistese
• Fraturas da coluna vertebral
• Patologias cardíacas
• História do AVC
• Síndrome da cauda equina
• Uso atual de medicação para a dor
• Inflamação do espinhal
• Tumores espinhais
• COVID-19
• Gravidez

Tamanho da amostra e Randomizado

A dimensão da amostra foi calculada com base em dados-piloto, sendo necessários 16 participantes por grupo para atingir um poder de 80% com um nível de erro de 5%. Foi utilizado um método de amostragem em bola de neve, seguido de atribuição aleatória aos grupos de intervenção ou de controlo. Um total de 40 indivíduos cumpriu inicialmente os requisitos de elegibilidade. Devido a desistências (gravidez, realocação, ou razões não especificadas), 32 participantes (26 homens, 6 mulheres) completaram o estudo.

Randomizado e cegueira

Os participantes foram randomizados para os grupos de intervenção ou de controlo (1:1) utilizando envelopes selados. Tanto os participantes como o radiologista/estatístico não tinham conhecimento da atribuição dos grupos, enquanto o mesmo fisioterapeuta efectuava todas as mobilizações e avaliações clínicas.

Cronograma de medição

As avaliações foram efectuadas em três momentos: antes do tratamento (T1), após o tratamento (T2) e num seguimento de três meses (T3).

Linha de base e resultados primários

Os dados demográficos incluíram o diagnóstico, a idade, o género, a altura, o peso e o IMC. Os exames de RM, efectuados antes e depois do tratamento por um radiologista cego, mediram a altura do disco, a espessura da herniação e a distância da articulação facetária. Nos casos de herniações múltiplas, foi analisado o nível mais grave.

Avaliação da Dor

O estudo quantificou os níveis de dor dos participantes utilizando a Escala Visual Analógica (VAS), uma ferramenta validada e fiável. A VAS é uma linha ancorada pelos descritores "sem dor" numa extremidade e "dor severa" na outra. Os doentes auto-referiram o seu nível de dor atual marcando um ponto ao longo desta linha. A medida resultante, tirada do ponto final "sem dor" até à marca do paciente, forneceu um valor numérico para a intensidade da dor.

Avaliação da Amplitude de Movimento

A amplitude de movimento da articulação da Anca foi medida objetivamente utilizando um teste validado de elevação da perna direita (SLRT) em conjunto com um inclinómetro digital. Para este teste, o participante estava deitado em supino com o inclinómetro colocado na tíbia. Com o joelho mantido em extensão total, a anca foi fletida. O teste foi considerado positivo e o ângulo foi registado no ponto em que o participante sentiu dor na extremidade inferior. Para garantir a exatidão e captar a amplitude máxima, o teste foi realizado três vezes, sendo utilizado para análise o valor mais elevado.

Avaliação da flexibilidade

A flexibilidade lombar foi avaliada através do Teste de Sentar e Alcançar validado. Os participantes sentaram-se com as pernas direitas e os pés apoiados numa prancha de teste. Em seguida, inclinaram-se para a frente a partir da cintura, empurrando uma tábua de medição com as pontas dos dedos, mantendo os joelhos direitos, e mantiveram a posição final durante 1-2 segundos. A distância alcançada foi medida em centímetros. Este procedimento foi repetido três vezes e a média destas distâncias foi calculada e registada para análise dos dados.

Protocolo de Intervenção

O estudo foi realizado com dois grupos para comparar a eficácia do tratamento. O grupo de controlo recebeu um programa de exercícios de estabilização apenas. Em contrapartida, o grupo de intervenção foi submetido aos mesmos exercícios de estabilização, mas com a adição de técnicas de mobilização espinhal aplicadas previamente. O regime de tratamento completo foi efectuado em dez sessões, agendadas duas vezes por semana durante cinco semanas. A intervenção começou com a educação sobre movimentos seguros da coluna vertebral e a consciencialização da posição neutra da coluna, destacando o papel dos músculos estabilizadores profundos na manutenção deste alinhamento. Sob a supervisão de um fisioterapeuta, os participantes praticaram a ativação destes músculos preservando a neutralidade espinhal. A progressão do treino foi feita por etapas: em primeiro lugar, para garantir uma ativação e um controlo corretos, em seguida, para aumentar a resistência através do aumento das repetições e, por fim, para aumentar a força através da adição de resistência ou da modificação do braço de alavanca. Durante todo o processo, foi dado feedback para garantir uma execução segura e exacta.

Exercícios de Estabilização: 

Trata-se de um programa progressão em três fases, supervisionado por um fisioterapeuta.

Fase 1 centrou-se na ativação dos músculos locais profundos (transverso abdominal e multífido) com exercícios como a manutenção de posições neutras em supino e pronada, Alongamento do piriforme e construção de pontes básicas. 

Fase 2 aumento da complexidade com exercícios como pontes de uma perna só e elevações de pernas cruzadas em posição pronada e rastejante. 

Fase 3 introduziu movimentos dinâmicos, incluindo mini-agachamentos, extensões de pernas numa bola de estabilidade e pontes laterais.

Os participantes receberam brochuras e, após o período de tratamento formal, foram aconselhados a continuar os exercícios em casa até ao seguimento de três meses, com acompanhamento telefónico semanal pela equipa de investigação.

Práticas de Mobilização Espinhal:

A Mobilização para a regressão da herniação discal A componente de mobilização para regressão da hérnia discal consistiu em três técnicas específicas, descritas como sendo efectuadas à maneira de Maitland IV grau. As técnicas incluíam:

• Mobilização Anterior-Posterior: Aplicação de pressão para baixo sobre os processos espinhais lombares com o paciente numa posição pronada.
• Mobilização por Rotação Lombar: Aplicar uma força de rotação à coluna lombar com o paciente deitado de lado.
• Mobilização Articular em Flexão: Mobilização de vértebras individuais enquanto o paciente está em supino numa posição de flexão lombar.

Cada uma destas técnicas de mobilização foi repetida 20 vezes por vértebra lombar durante as sessões de tratamento.

Análises estatísticas

A equipa verificou que todos os seus dados seguiam uma distribuição normal em forma de sino, o que é um requisito fundamental para os testes estatísticos que utilizaram. Para tal, verificaram as métricas denominadas assimetria e curtose, confirmando que todos os valores se encontravam dentro de um intervalo aceitável.

Para comparar os dois grupos num único ponto no tempo - por exemplo, observando a demografia dos doentes ou resultados radiológicos pontuais - utilizaram testes t de amostras independentes. Este teste determina se a pontuação média de um grupo é significativamente diferente da do outro.

A análise das alterações ao longo do tempo foi efectuada de duas formas. Para acompanhar as alterações num único grupo em dois momentos, como antes e imediatamente após o tratamento, foi utilizado um teste t de amostras emparelhadas para verificar se os participantes melhoraram em relação à sua própria linha de base. Para as medições efectuadas em três ou mais momentos, foi aplicado um teste mais potente denominado análise de variância de medidas repetidas (ANOVA). Sempre que este teste encontrou uma mudança significativa, foi utilizado um teste de seguimento (o teste da diferença mínima significativa) para identificar exatamente quais os pontos de tempo que eram diferentes uns dos outros.

Mais importante ainda, para responder à questão-chave de saber se o novo tratamento conduziu a uma melhor taxa de melhoria do que o controlo, os investigadores utilizaram testes ANOVA de duas e três vias. Este método compara diretamente a forma como o padrão de mudança ao longo do tempo difere entre os grupos de intervenção e de controlo.

Ao longo de todo o estudo, um resultado foi considerado estatisticamente significativo se a probabilidade de ocorrer por acaso fosse inferior a 5%, respeitando o limiar convencional de p < 0,05.

Resultados

Os perfis demográficos dos participantes, incluindo idade, peso, altura e IMC, foram comparáveis entre os grupos de intervenção e de controlo. Ambos os grupos tiveram uma distribuição de género semelhante, com 81,2% de homens e 18,8% de mulheres, e não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em qualquer caraterística demográfica, confirmando a homogeneidade entre os grupos.

Nas análises entre grupos (pré e pós-tratamento), os achados radiológicos revelaram um aumento significativo da altura do disco no grupo de intervenção, ao passo que não foi observada qualquer alteração no grupo de controlo. Ambos os grupos mostraram uma redução na distância de herniação, sendo o efeito aproximadamente duas vezes mais pronunciado no grupo de intervenção. As distâncias Z gap direita e esquerda também aumentaram significativamente em ambos os grupos. No entanto, as comparações entre grupos não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de intervenção e de controlo para qualquer um dos parâmetros radiológicos.

Clinicamente, ambos os grupos registaram melhorias significativas na dor (VAS), no desempenho funcional (Back Performance Scale), no ângulo de elevação da perna esticada e na flexibilidade de sentar e alcançar, com as alterações a surgirem geralmente nos primeiros seguimentos. Os tamanhos dos efeitos foram consistentemente maiores no grupo de intervenção, mas não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nas comparações pós-tratamento.

Perguntas e reflexões

Uma questão é se os autores controlaram adequadamente o programa de exercícios em casa (HEP). Os pacientes estavam efetivamente a realizar os exercícios com a intensidade e a frequência prescritas? Foi mencionada uma reunião telefónica de seguimento, mas não foram fornecidos dados sobre a adesão ao exercício em casa nos resultados. 

Outro ponto diz respeito ao fisioterapeuta que efectua a intervenção. Uma vez que apenas um terapeuta estava envolvido, e nenhuma informação é fornecida sobre se ele tinha certificações específicas de terapia manual, os resultados só podem ser interpretados como: "Mobilização para herniação discal regressão efectuada por este fisioterapeuta em particular foi associada à diminuição da herniação discal lombar". Isto limita a generalização dos resultados.

Em termos de seleção de doentes, não foi utilizado nenhum sistema de classificação formal para orientar as vias de tratamento. Os únicos critérios de classificação foram os achados radiológicos, que são conhecidos por se correlacionarem mal com os sintomas dos pacientes.

O componente educacional da intervenção também é discutível. À luz da literatura recente, a noção de "movimentos seguros para a coluna" ou a necessidade de estabilizar as costas numa posição neutra é cada vez mais questionada. Para além disso, as técnicas de mobilização, os exercícios de estabilização e os conteúdos educativos são contraditórios. As técnicas manuais promovem a flexão lombar (embora o grau de flexão da coluna na Figura 4 seja questionável), enquanto os exercícios de estabilização promovem uma coluna lombar neutra e uma contenção. Esta abordagem conflituosa pode induzir a cinesiofobia nalguns pacientes.

Outra limitação é o facto de não ter sido realizada RM de seguimento aos três meses, alegadamente devido a restrições financeiras. Estes dados teriam fornecido informações valiosas sobre os efeitos a longo prazo da Mobilização para regressão da herniação discal.

De um modo geral, o estudo encontrou melhorias nas métricas do disco dentro dos grupos quando comparou o pré e o pós-intervenção, mas não encontrou diferenças significativas entre os grupos. Há evidência na literatura de que as hérnias discais podem regredir espontaneamente através do processo natural de cicatrização. Este facto pode explicar parcialmente as reduções na distância de herniação observadas em ambos os grupos deste estudo. Dado o pequeno tamanho da amostra e as limitações metodológicas, mais detalhadamente discutidas na secção Fale comigo, as conclusões deste estudo devem ser interpretadas com cautela.

Fala-me de nerds

A apresentação dos Quadros 2 e 3 é fundamentalmente pouco clara, o que dificulta significativamente a interpretação direta dos resultados. Um problema importante é evidente na Tabela 3, onde os dados numéricos para o ponto de tempo crucial pós-tratamento (T2) estão completamente ausentes, deixando apenas os valores de p. Esta omissão impede os leitores de avaliarem a magnitude das alterações registadas. Além disso, a rotulagem dentro das tabelas é ambígua; por exemplo, um único valor apresentado na linha "Disc height" (altura do disco) não especifica se corresponde à linha de base (T1) ou a outra medição, criando incerteza sobre o potencial desalinhamento de todo o conjunto de dados. Esta falta de clareza na apresentação dos dados básicos mina severamente a confiança nos resultados relatados.

Para além das questões tabulares, o relatório estatístico suscita outras preocupações. A metodologia utilizada para calcular os tamanhos dos efeitos não é especificada, não sendo claro se estes valores reflectem o d de Cohen, o eta quadrado parcial ou outra métrica. Esta omissão é particularmente preocupante porque alguns tamanhos de efeito relatados parecem invulgarmente elevados, como 0,94 para a "distância do intervalo Z direito" do grupo controlado na Tabela 2, o que requer uma justificação explícita. Por último, a utilização de "p = 0,000" é uma convenção estatisticamente incorrecta, uma vez que o valor de p nunca pode ser exatamente zero; a prática normal é comunicar esses resultados como "p < 0,001". Estas questões recorrentes prejudicam coletivamente a credibilidade estatística do estudo e limitam a confiança nas suas conclusões.

Mensagens para levar para casa

Análises dentro do grupo foram observadas melhorias no grupo de intervenção para:

• Altura do disco (aumento significativo)
• Distância de herniação (maior redução do que no grupo de controlo)
• Distâncias do espaço Z à direita e à esquerda
• Clinicamente, ambos os grupos melhoraram em:
  • Dor (VAS)
  • Desempenho funcional (Escala de desempenho das costas)
  • Ângulo de elevação da perna reta
  • Flexibilidade lombar (teste de sentar e alcançar)

Os tamanhos dos efeitos foram consistentemente maiores no grupo de intervenção, embora as comparações intergrupos não tenham mostrado diferenças estatisticamente significativas para os resultados radiológicos ou clínicos.

Os resultados deste estudo são limitados por preocupações metodológicas significativas. 

• Pequena dimensão da amostra (32 participantes completaram o estudo)
• Um único fisioterapeuta a efetuar a intervenção e a avaliar os pacientes
• A adesão ao programa de exercício no domicílio não é objetivamente medida
• Seguimento a curto prazo (sem RM aos 3 meses para avaliar as alterações estruturais)
• Questões metodológicas e estatísticas (tabelas ambíguas, cálculos pouco claros do tamanho do efeito, comunicação incorrecta do valor de p)
• Não existe um sistema de classificação formal para orientar o tratamento individualizado

Mensagens práticas para fisioterapeutas:

Os resultados deste estudo devem ser interpretados com cautela devido a preocupações relativas ao relatório estatístico. No entanto, a mobilização espinhal pode ser incorporada com segurança como parte de um plano de gestão abrangente para pacientes com dor lombar discogénica. Embora os mecanismos exactos da terapia manual permaneçam pouco claros, foram sugeridos alguns efeitos biomecânicos da Mobilização para a regressão da herniação discal foram sugeridos, como destacado nesta Revisão do Physiotutors. 

Além disso, este artigo fornece uma visão geral abrangente e baseada em evidências da herniação do disco lombar, explorando os mecanismos subjacentes e as estratégias de gestão eficazes.

Referência

A regressão na hérnia de disco lombar é possível através da mobilização espinhal? Um estudo clínico controlado, randomizado e simples-cego. Taşkaya, Burhan et al. International Journal of Osteopathic Medicina, Volume 56, 100760