Introdução

A síndrome da dor regional complexa, abreviadamente designada por SDRC, é uma condição dolorosa, crónica e debilitante em que o sistema nervoso autónomo e as vias neuro-inflamatórias são excessivamente activados. Surge principalmente após uma cirurgia ou após um evento traumático, como uma fratura do punho. A SDRC pode ser subclassificada em dois tipos: SDRC-1 e SDRC-2, em que esta última apresenta sinais de lesões nervosas (discretas). Em ambos os casos, os sinais e os sintomas são muito desproporcionados em relação à lesão subjacente ou ao evento incitante. 

Foram propostas muitas intervenções de reabilitação para a SDRC, mas a sua eficácia permanece pouco clara, uma vez que as revisões sistemáticas existentes se centraram demasiado em modalidades específicas ou não forneceram uma avaliação crítica recente e aprofundada e uma Síntese quantitativa de ensaios controlados e aleatorizados (SÍNTESE) centrados na reabilitação. Reconhecendo esta necessidade, Shafiee et al. (2023) realizaram esta revisão sistemática e meta-análise para consolidar e avaliar o atual conjunto de evidências sobre intervenções de reabilitação para SDRC, oferecendo um recurso crucial para os clínicos.

Métodos

Para realizar esta revisão sistemática e meta-análise, os investigadores realizaram uma pesquisa exaustiva da literatura em várias bases de dados, incluindo Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro e PsycINFO, desde o seu início até novembro de 2021. 

Dois revisores independentes fizeram a triagem dos títulos e resumos para identificar manuscritos potencialmente relevantes. Subsequentemente, o texto completo destes estudos foi revisto com base em critérios de elegibilidade específicos. Quaisquer divergências entre os revisores foram resolvidas através de discussão com um terceiro autor.

Os estudos eram elegíveis para inclusão se fossem Ensaios Controlados Randomizados (RCTs), incluindo adultos (18 anos ou mais) que foram diagnosticados com CRPS-1 ou CRPS-2 ou Síndrome Ombro-Mão (SÍNDROME), resultante de trauma ou condições neurológicas como AVC. As intervenções nos RCTs podiam ser qualquer intervenção não invasiva, mas tinham de ser efectuadas por um profissional de reabilitação (terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ou psicólogo). Os artigos tinham de medir a severidade da dor e/ou os resultados da função/incapacidade, utilizando medidas reconhecidas e aceites de resultados relatados pelos doentes.

Foram excluídos os estudos sobre intervenções farmacológicas e cirúrgicas, os estudos sobre SDRC em crianças e os ensaios clínicos não Randomizados ou resumos de conferências.

Dois investigadores independentes extraíram os dados utilizando um formulário padronizado. Esta consulta incluiu pormenores como o autor, o ano, o tipo de SDRC, o número de participantes, a idade média, os grupos de intervenção e de comparação, as caraterísticas da intervenção (por exemplo, duração, frequência), os resultados do estudo e as principais conclusões. As discrepâncias foram resolvidas através da consulta de um terceiro autor.

Foi utilizada uma síntese qualitativa para resumir os resultados (por exemplo, idade média, sexo, números de participantes, pormenores da intervenção e RoB global). Para a meta-análise, as diferenças médias padronizadas (SMD) baseadas no g de Hedges foram calculadas como uma medida do tamanho do efeito quando havia dados numéricos suficientes disponíveis. Esses tamanhos de efeito foram agrupados, e a heterogeneidade entre os ECRs foi relatada usando valores de I-quadrado (0-25% baixo, 26-50% médio, >50% alto). Foi utilizado um modelo de efeitos aleatórios para a heterogeneidade elevada. Os valores de referência g de Hedges foram utilizados para interpretar a magnitude dos tamanhos de efeito como trivial (<0,2), pequeno (0,2), médio (0,5) e grande (>0,8). Foi planeada uma análise de subgrupo com base no sexo, caso existissem dados suficientes.

Resultados

Um total de 33 estudos foram incluídos na revisão sistemática, publicados entre 1995 e 2021. Nenhum estudo se centrou na SDRC-2; oito estudos eram sobre SDRC pós-AVC, 16 estudos eram sobre SDRC-1 dos membros superiores e nove estudos incluíam uma etiologia mista de SDRC nos membros superiores ou inferiores. 

Foram estudadas as seguintes intervenções de reabilitação para a SDRC:

Terapia do espelho

Dois estudos com risco de viés pouco claro e dois estudos com alto risco de viés foram incluídos na meta-análise. Estes estudos avaliaram a eficácia da terapia do espelho em comparação com as intervenções de reabilitação de rotina na melhoria da dor e da incapacidade num total de 155 doentes com SDRC-1 pós-AVC e de etiologia mista

Estimativas agrupadas (Meta-análise):

• Dor: Diferença média padronizada (DMP) = 1,88 (IC 95%: 0,73 a 3,02)
• Desabilitado: SMD = 1,30 (95% CI: 0,11 a 2,49)

A estimativa conjunta do SMD para a melhoria da dor e da incapacidade quando se segue a terapia do espelho foi de 1,88 e 1,30, respetivamente, indicando grandes efeitos. A análise GRADE classificou inicialmente a evidência dos ensaios clínicos randomizados como sendo de alta qualidade, mas foi rebaixada uma vez devido ao tamanho da amostra, uma vez devido à inconsistência e uma vez devido a limitações metodológicas, e melhorada uma vez devido a um grande tamanho do efeito. A evidência para a terapia do espelho foi assim concluída como sendo de baixa qualidade, sugerindo que a terapia do espelho como um complemento às intervenções convencionais de reabilitação do AVC pode resultar numa grande melhoria da dor e da incapacidade até 6 meses em pacientes com SDRC-1 pós-AVC.

Imagens motoras graduadas

Quatro estudos com risco de viés foram incluídos na revisão sistemática, mas apenas 2 foram incluídos nas meta-análises. Estes estudos examinaram a eficácia das intervenções de reabilitação de imagética motora graduada na melhoria da dor. 

Estimativas agrupadas (Meta-análise):

• Dor: SMD = 1,36 (95% CI: 0,75 a 1,96)
• Desabilitado: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53 a 2,74)

A estimativa conjunta do SMD para a melhoria da dor e da incapacidade depois de seguir um programa de imagética motora graduada foi de 1,36 e 1,64, respetivamente, indicando grandes efeitos. 

A análise GRADE classificou inicialmente a evidência do RCT como sendo de alta qualidade, mas foi desclassificada duas vezes devido ao tamanho da amostra, uma vez por inconsistência e uma vez por limitações metodológicas e melhorada uma vez devido a um grande tamanho do efeito. A Evidência para a terapia do espelho foi assim concluída como sendo de baixa qualidade, sugerindo que a terapia do espelho como um complemento às intervenções convencionais de reabilitação do AVC pode resultar numa grande melhoria da dor e da incapacidade até 6 meses em pacientes com SDRC crónica após fracturas do punho não complicadas e SDRC-1 do membro superior.

Acupunctura

Quatro estudos, todos com elevado risco de viés, avaliaram a eficácia da acupunctura na melhoria da dor e da incapacidade em 354 doentes com SDRC-1. Três estudos foram incluídos na meta-análise para o efeito no resultado dor, enquanto 2 estudos foram incluídos na meta-análise para estudar o efeito na melhoria da incapacidade. 

Estimativas agrupadas (Meta-análise):

• Dor: DMP = 0,52 (IC 95%: -0,44 a 1,49)
• Desabilitado: DMP = 0,64 (IC 95%: -0,05 a 1,33)

A análise GRADE classificou inicialmente a evidência dos ensaios clínicos randomizados como alta, mas desclassificou a evidência uma vez por limitações metodológicas, uma vez por imprecisão e uma vez por inconsistência, resultando numa eficácia muito incerta da acupunctura comparada com o tratamento simulado ou com as intervenções de reabilitação de rotina na dor e na incapacidade. Além disso, os intervalos de confiança indicam que os efeitos ultrapassaram o 0 e, portanto, não são significativos.

Exposição à dor

Dois estudos, com baixo e alto risco de viés, avaliaram a eficácia da exposição à dor em 102 pacientes com SDRC-1 dos membros superiores e inferiores. 

Estimativas agrupadas (Meta-análise):

• Dor: SMD = 0,81 (95% CI: 0,12 a 1,49)
• Desabilitado: DMP = 0,59 (IC 95%: -0,56 a 1,75)

A análise GRADE reduziu a evidência dos ECRs de alta qualidade uma vez devido ao tamanho da amostra, uma vez devido a limitações metodológicas, uma vez devido a imprecisão e uma vez devido a inconsistência. Isto resultou numa evidência de baixa qualidade que sugere que o tratamento da exposição à dor pode resultar numa grande melhoria da dor até aos 6 meses de seguimento. Relativamente à incapacidade, a evidência é muito incerta sobre o efeito do tratamento de exposição à dor.

Ultrassom no gânglio estrelado

Esta intervenção foi estudada em 3 ensaios clínicos aleatórios, um com risco de viés elevado e dois com risco de viés pouco claro. Uma amostra total de 100 participantes com SDRC-1 do membro superior foi estudada por estes ensaios clínicos aleatórios.

Estimativas agrupadas (Meta-análise):

• Dor: SMD = 0,46 (IC 95%: -2,41 a 1,48)
• Desabilitado: DMP = 0,13 (IC 95%: -2,41 a 1,48)

A evidência de ECR elevado foi desclassificada uma vez por limitações metodológicas, uma vez por imprecisão e uma vez por inconsistência. Isto resultou na evidência ser muito incerta sobre o efeito do ultrassom do gânglio estrelado comparado com placebo ou TENS na dor e incapacidade.

A eficácia da fluidoterapia e da Estimulação Nervosa Eléctrica Transcutânea (TENS) não pôde ser investigada através de uma meta-análise devido a demasiada heterogeneidade entre os estudos em termos de diferenças de dosagem. Outros estudos incluídos investigaram as seguintes intervenções de reabilitação para CRPS como um complemento à fisioterapia convencional, mas não puderam ser meta-analisados devido à insuficiência de dados disponíveis para agrupamento: 

• Terapia manual 
• Terapia ocupacional 
• Fisioterapia adicionada à terapia ocupacional convencional
• Exercício aeróbico 
• Intervenções psicológicas 
• Exposição graduada
• Terapia com laser

Perguntas e reflexões

Uma vez que os estudos incluídos abrangeram um vasto intervalo de datas, de 1995 a 2021, foram utilizados vários critérios de diagnóstico para definir a SDRC. Os critérios de diagnóstico da SDRC em si também mudaram ao longo dos anos. Ao longo dos anos, foi surgindo cada vez mais investigação sobre a SDRC, o que levou à alteração das definições e dos critérios de diagnóstico. Este evoluiu a partir de uma condição desconhecida que foi observada durante a Guerra Civil Americana e descrita como causalgia no século XIX. No século XX, o termo distrofia simpática reflexa foi utilizado para descrever casos semelhantes aos observados anteriormente. De seguida, no final do século XX, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) nomeou esta condição como a conhecemos hoje. Mas como os critérios de diagnóstico da SDRC, propostos pelo IASP, eram de baixa especificidade, em 2010, foi proposto e validado um novo conjunto de critérios, conhecido como Critérios de Budapeste.

Como os rótulos diagnósticos mudaram de distrofia simpática reflexa, atrofia de SÍNDROME, causalgia, distrofia neurovascular reflexa, algodistrofia ou algoneurodistrofia para síndrome da dor regional complexa (SDRC), isso leva à heterogeneidade entre os estudos ao longo dos anos. Novas informações e pesquisas estão disponíveis, levando a mudanças na forma como os clínicos diagnosticam e tratam essas condições. Embora isso seja comum e faça parte da prática baseada em evidências, pode levar a problemas quando os estudos que examinam o mesmo tópico são analisados em conjunto, como é feito em revisões sistemáticas e meta-análises. Alguns estudos podem incluir pacientes diagnosticados com critérios mais antigos, enquanto outros têm uma compreensão mais moderna da própria patologia. Isso leva a variações nas caraterísticas dos pacientes, na severidade dos sintomas e, possivelmente, na resposta ao tratamento. Existem formas de ultrapassar esta questão, uma vez que os autores tentaram analisar subgrupos de SDRC e incluir a estatística I-quadrado para medir a heterogeneidade estatística. No entanto, devemos manter-nos cautelosos em relação às conclusões, especialmente aquelas com elevada heterogeneidade, estabelecidas por esta revisão sistemática.

Como esperado, foi observada heterogeneidade estatística na meta-análise da eficácia da terapia do espelho, da imagética motora graduada (para melhoria da incapacidade), da acupunctura, da terapia de exposição à dor e do bloqueio do gânglio estrelado por ultra-sons (heterogeneidade média para a melhoria da incapacidade, heterogeneidade elevada para a melhoria da dor para este último). Este facto dificultará as comparações, pelo que é necessário estabelecer ensaios clínicos aleatórios que utilizem os mesmos critérios e protocolos de tratamento, uma vez que isso ajudará a melhorar as reduzidas dimensões das amostras e, em última análise, ajudará a aumentar a possibilidade de realizar análises de subgrupos. 

A heterogeneidade para a análise da eficácia da imagética motora graduada na melhoria da dor foi baixa, devido ao facto de a meta-análise incluir 2 estudos dos mesmos autores, que provavelmente utilizaram as mesmas definições nos seus estudos. Mas no que respeita à melhoria da incapacidade, a heterogeneidade foi elevada. Como tal, seria melhor destacar os resultados da eficácia da imagética motora graduada para a melhoria da dor, uma vez que foi a única intervenção de reabilitação para a SDRC I que mostrou baixa heterogeneidade, um grande tamanho de efeito (com o intervalo de confiança de 95% a variar entre um tamanho de efeito médio e grande). No entanto, o nível de evidência foi desclassificado devido a questões relacionadas com o tamanho da amostra e limitações metodológicas. Se estas questões puderem ser resolvidas no futuro, suponho que a certeza da evidência para a imagética motora graduada aumentará e que surgirão novos conhecimentos para ajudar as pessoas afectadas pela SDRC I. 

Uma intervenção de reabilitação muito importante para a SDRC, mas que não foi mencionada neste estudo, é a educação e comunicação com o doente! Apesar de ser muitas vezes ignorado nas revisões e nos ensaios clínicos aleatórios, este deve ser o aspeto mais importante da sua abordagem! Podem ser dados os melhores exercícios, incluindo a terapia do espelho e a imagética motora graduada, tal como apoiado pelos resultados de eficácia desta revisão sistemática, mas se não se dedicar tempo a explicar o que se está a passar no corpo do doente e como gerir os sintomas, é provável que ele desista quando não vir melhorias de imediato. Informe-os sobre a longa duração e a sintomatologia teimosa e flutuante. Explicar que os aumentos dos sintomas não significam necessariamente que fizeram demasiado, mas sim que o corpo está a reagir de forma exagerada. A última coisa que se quer criar é a fuga ao medo, em que o doente fica preso num ciclo vicioso em que evita carregar os tecidos afectados. 

Uma novidade para mim foi a intervenção direcionada para o gânglio estrelado. Uma pesquisa rápida levou-me a compreender que o bloqueio deste gânglio (usando um bloqueio nervoso) pode ajudar a reduzir a saída simpática. Como um bloqueio de nervo é considerado uma abordagem cirúrgica, este foi excluído pelos critérios de elegibilidade do presente trabalho. Aparentemente, foram incluídos alguns ensaios clínicos randomizados que analisaram a eficácia do chamado ultrassom terapêutico para bloquear o gânglio estrelado, o que é então categorizado como uma abordagem conservadora, uma vez que não são inseridas agulhas. Não foram encontradas evidências de eficácia, provavelmente porque o gânglio estrelado se encontra profundamente no pescoço e porque as ondas de ultra-sons são provavelmente incapazes de influenciar uma estrutura a essa profundidade. Além disso, até 2001, nenhuma evidência para o uso terapêutico dos ultra-sons tinha sido encontrada numa revisão.

Fala-me de nerds

Um ponto forte desta revisão é a sua avaliação sistemática da qualidade metodológica e do risco de viés (RoB) dos ECRs incluídos, utilizando uma ferramenta Cochrane modificada. A ferramenta foi usada por dois avaliadores independentes para avaliar a qualidade metodológica e o risco de viés de cada manuscrito, em 9 domínios críticos: geração de sequência randomizada, ocultação da alocação, cegamento dos participantes e do pessoal do estudo, cegamento da avaliação do Resultado (tanto auto-relatado como administrado pelo investigador), completude dos dados do resultado (viés de atrito e método de análise), relato seletivo e outros vieses (tamanho da amostra e duração do seguimento). Cada domínio foi classificado como tendo um RoB baixo, pouco claro ou elevado, e foi atribuída uma classificação geral de RoB.

A avaliação do risco de viés classificou 23 dos 33 estudos como de alto risco (70%), 8 como pouco claros e 2 estudos como de baixo risco de viés. Isto significa que uma grande parte da base de evidências é suscetível de ser enviesada, o que pode sobrestimar ou subestimar os verdadeiros efeitos das intervenções. Embora o estudo tenha observado que a maioria dos estudos apresentava um baixo risco de viés em aspectos como a geração de sequências aleatórias e a ocultação da alocação, estes pontos fortes foram muitas vezes ofuscados pelas limitações das pequenas amostras e dos curtos períodos de seguimento. No entanto, é importante ter em conta que, à medida que mais investigação é realizada e publicada ao longo do tempo, o número de estudos disponíveis para futuras revisões sistemáticas e meta-análises irá provavelmente aumentar. Este aumento do conjunto de evidências deverá conduzir a estudos com amostras de maior dimensão e períodos de seguimento potencialmente mais longos. Se essas limitações se tornarem menos comuns em pesquisas futuras, o risco geral de viés em revisões sistemáticas de intervenções de reabilitação de SDCR provavelmente diminuirá. Esta evolução na qualidade e quantidade da investigação contribuirá, em última análise, para uma compreensão mais sólida e clara dos tratamentos eficazes para a SDRC.

A falta de evidências provenientes de ensaios clínicos aleatórios sobre a SDRC-2 é uma lacuna crítica na literatura. Por conseguinte, estas conclusões não podem ser transpostas para a SDRC-2, em que os sinais de lesões nervosas se tornam evidentes. Além disso, não foi possível efetuar uma avaliação do viés de publicação, uma vez que foram incluídos muito poucos estudos por intervenção de reabilitação para a SDRC, o que indica que as evidências disponíveis podem estar distorcidas. Além disso, existem apenas Evidências limitadas sobre a forma como as intervenções psicológicas e baseadas na ocupação comummente utilizadas podem ser implementadas de forma eficaz para a SDRC. Este facto realça as áreas em que é desesperadamente necessária mais investigação e sugere que, para certas populações de doentes ou tipos de intervenção, estamos a trabalhar com evidências específicas muito limitadas.

Mensagens para levar para casa

Esta revisão sistemática e meta-análise analisou os vários tratamentos não invasivos que os fisioterapeutas e outros profissionais de reabilitação utilizam para a SDRC. O objetivo foi verificar a eficácia destes tratamentos na redução da dor e na melhoria da função ou redução da incapacidade.

O que a revisão descobriu é que, embora algumas intervenções, como a Terapia do espelho, Imaginação Motora Graduadae Terapia de Exposição à Dor, podem mostrarem-se promissoras na melhoria da dor e da incapacidade em pacientes com SDRC-1, a evidência geral não é muito forte ou certa. Pense da seguinte forma: os estudos disponíveis sugerem que estes tratamentos podem funcionar e, nalguns casos, mostram uma grande potencial de melhoriamas ainda não podemos ter muita confiança nestes resultados. 

Outras intervenções, tais como Acupunctura, Ultrassom no Gânglio Estrelado, Fluidoterapiae TENSOs tratamentos com ultra-sons, a fluidoterapia e o TENS têm ainda menos evidências, com a revisão a concluir que é "muito incerto o seu efeito" em comparação com outros tratamentos ou placebos.

Essencialmente, embora tenhamos algumas indicações de que certas intervenções de reabilitação para a SDRC podem ser benéficas, o atual corpo de investigação não fornece uma resposta definitiva "isto funciona de certeza" para a maioria das intervenções.

Uma limitação potencialmente ameaçadora:

Uma das maiores bandeiras vermelhas desta revisão, e uma limitação que põe seriamente em risco as conclusões e a validade dos resultados, é a a fraca qualidade de muitos dos estudos originais. A grande maioria dos estudos incluídos tinha um risco de viés alto ou pouco claromas isso deveu-se principalmente às limitações do tamanho da amostra e aos curtos períodos de seguimento. Dois aspectos-chave que provavelmente melhorarão com a disponibilização de futuros estudos.

Referência

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos DOR, Walton D. Intervenções de Reabilitação para a Síndrome da Dor Regional Complexa: Uma visão geral das revisões sistemáticas. Clin J Dor. 2023 Set 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

Saiba mais