O papel moderador da auto-eficácia na Cirurgia Lombar

Introdução

O aumento contínuo do número de cirurgias à coluna lombar nas últimas décadas levanta a necessidade de uma seleção cuidadosa dos doentes e da sua orientação, especialmente porque cerca de um terço dos doentes têm maus resultados após a cirurgia. Os factores psicossociais são cada vez mais reconhecidos como importantes factores de prognóstico que devem ser avaliados no pré-operatório, uma vez que predizem piores resultados. Os doentes com pontuações de depressão pré-operatórias mais elevadas continuam a apresentar piores pontuações de severidade da doença no pós-operatório (Javeed et al., 2024). Por outro lado, os doentes com impressões positivas da sua própria saúde têm melhores resultados após a cirurgia (Gaudin et al. 2017). Como nem todos os resultados após a cirurgia da coluna lombar apresentam taxas de sucesso suficientes, e como a cirurgia é irreversível, é defendida uma seleção cuidadosa dos pacientes com probabilidade de resposta. A auto-eficácia em relação à dor tem demonstrado ser um fator de proteção na gestão da dor crónica. Mas como os estudos anteriores apenas investigaram o papel da auto-eficácia em relação à dor nos factores psicossociais de forma isolada, este estudo examinou o papel da auto-eficácia em relação à dor como um moderador na relação entre os múltiplos factores psicossociais e a qualidade de vida relacionada com a saúde.

Métodos

Este estudo transversal investigou o papel moderador da autoeficácia da dor na cirurgia lombar na associação de fatores psicossociais com a qualidade de vida relacionada à saúde (COLUNA LOMBAR) em pacientes que aguardam cirurgia da coluna lombar. O estudo foi realizado entre abril de 2021 e março de 2023 no Japão. É importante salientar que toda a recolha de dados ocorreu no dia anterior à cirurgia e não foram efectuadas medições no pós-operatório.

Os candidatos elegíveis eram adultos com pelo menos 20 anos de idade, que estavam programados para fusão espinhal lombar ou cirurgia de descompressão para tratar estenose espinhal lombar ou herniação do disco lombar. Foram excluídos os doentes com fracturas vertebrais lombares, Luxação, tumores, cirurgia prévia da Coluna Lombar ou condições neurológicas.

Todos os participantes receberam uma gestão padrão da dor, que normalmente incluía AINES, acetaminofeno, relaxantes musculares, pregabalina ou gabapentina (para sintomas neuropáticos) e, ocasionalmente, tramadol para dores fortes.

Variáveis demográficas como idade, sexo, índice de massa corporal (IMC) e dados clínicos relativos ao diagnóstico foram extraídos dos registos médicos. As seguintes medidas foram obtidas no dia anterior à cirurgia:

O questionário EuroQol 5-dimensions (EQ-5D) foi preenchido para avaliar a QVRS. Este instrumento tem 5 dimensões (mobilidade, autocuidados, actividades habituais, dor/desconforto, ansiedade/depressão), cada uma classificada numa escala de 3 níveis (sem problemas, alguns problemas, problemas extremos). As pontuações variam entre 0 (pior estado de saúde imaginável) e 100 (melhor estado de saúde imaginável).
A intensidade da dor foi medida utilizando a medida de intensidade da dor de 4 itens (P4). Esta escala avalia a intensidade da dor de manhã, à tarde, à noite e com a ativação nos últimos 2 dias, utilizando uma escala de classificação numérica de 11 pontos (0=sem dor, 10=dor tão grave quanto possível) para cada item. As pontuações totais variam entre 0 e 40, sendo que as pontuações mais elevadas indicam uma maior intensidade da dor.
A auto-eficácia em relação à dor foi avaliada utilizando a versão japonesa abreviada de 2 itens do Questionário de Auto-Eficácia em relação à Dor (PSEQ). Cada item é classificado numa escala de 7 pontos (0=nada confiante, 6=completamente confiante), produzindo uma pontuação total de 0 a 12. Pontuações mais elevadas indicam uma maior auto-eficácia em relação à dor.
A ansiedade e a depressão foram avaliadas utilizando a versão japonesa da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), que consiste em duas subescalas de 7 itens: HADS-A (ansiedade) e HADS-D (depressão). Cada item é classificado numa escala de 4 pontos (0-3), com pontuações totais da subescala de 0 a 21, sendo que pontuações mais elevadas indicam maior severidade da ansiedade e da depressão.
O medo do movimento (cinesiofobia) foi medido utilizando a versão japonesa abreviada de 11 itens da Escala de Tampa para a Cinesiofobia (TSK). Cada item é classificado numa escala de 1 (discordo totalmente) a 4 (concordo totalmente), com pontuações totais que variam de 11 a 44, sendo que pontuações mais elevadas reflectem um maior medo do movimento.
A catastrofização da dor foi avaliada utilizando a versão japonesa abreviada de 6 itens da Escala de Catastrofização da Dor (PCS). Cada item é classificado numa escala de 0 (nem por isso) a 4 (sempre), produzindo uma pontuação total de 0 a 24, com pontuações mais elevadas a indicar um maior grau de catastrofização da dor.
Os sintomas relacionados com a Sensibilização Central foram foram avaliados utilizando a versão japonesa abreviada de 9 itens do Inventário de Sensibilização Central (CSI). Cada item é classificado numa escala de 0 (nenhum) a 4 (sempre), com uma pontuação total de 0 a 36, sendo que uma pontuação mais elevada indica uma maior severidade dos sintomas relacionados com a sensitização central.

Foram utilizadas análises de regressão múltipla hierárquica para examinar as associações diretas e os efeitos moderadores da auto-eficácia em relação à dor na QVRS (com o EQ-5D como variável dependente). As variáveis demográficas e a intensidade da dor foram registadas como covariáveis. Os factores psicossociais (HADS-A, HADS-D, TSK, PCS, CSI e PSEQ) foram incorporados. Foram avaliadas as interações com a auto-eficácia em relação à dor.

Resultados

Foram incluídos na análise final 258 participantes, dos quais 111 eram do sexo feminino e 147 do sexo masculino. A idade média dos participantes era de 62 anos e o seu IMC médio era de 24,14 (DP: 4,5) kg/m2. Em mais de 4 em cada 5 participantes, a estenose lombar foi o diagnóstico principal (83,7%). Apenas 16,3% dos participantes foram diagnosticados com herniação do disco lombar.

Auto-eficácia em Cirurgia Lombar — De: Kondo et al., Clin J Dor. (2025)

No Passo 1, os factores demográficos e a intensidade da dor foram introduzidos na análise de regressão, revelando que estas variáveis explicaram 20,5% da variância da QVRS. A intensidade da dor foi significativamente relacionada com a QVRS. Na Etapa 2, os factores psicossociais foram introduzidos na análise de regressão, revelando que a auto-eficácia em relação à dor, a cinesiofobia e a catastrofização da dor estavam significativamente relacionadas com a QVRS. Estas variáveis acrescentaram mais 16,8% da variação da QVRS. Na etapa 3, foram exploradas as interações entre a auto-eficácia em relação à dor e as outras variáveis. Este passo foi responsável por mais 6,5% da variação da QVRS. O modelo final, portanto, explicou 43,8% da variação na QVRS.

Foram encontradas interações significativas entre a auto-eficácia para a dor e a intensidade da dor, a ansiedade, a cinesiofobia e a catastrofização. Portanto, foi demonstrado o papel moderador da auto-eficácia da dor em pacientes com cirurgia lombar programada.

Utilizando análises de declive simples, os autores examinaram a relação entre os factores psicossociais significativos e a QVRS, estratificada pelos níveis de auto-eficácia em relação à dor. A pontuação do PSEQ foi dividida em níveis altos e baixos de auto-eficácia.

Intensidade da Dor: A associação negativa com a QVRS foi mais forte no grupo de baixa dor auto-eficácia (B= -0,008, P<0,001) em comparação com o grupo com elevada auto-eficácia em relação à dor (B= -0,004, DOR=0,001).

Ansiedade: A associação negativa com a QVRS foi significativa no grupo de baixa auto-eficácia para a dor (B= -0,012, DOR=0,002), mas não foi significativa no grupo de alta auto-eficácia para a dor (B=0,008, DOR=0,068). auto-eficácia para a dor (B=0,008, P=0,068).

Medo do Movimento: A associação negativa com a QVRS foi significativa no grupo de baixa dor auto-eficácia (B= -0,010, P<0,001), mas não foi significativa no grupo com elevada auto-eficácia para a dor (B= -0,003, DOR=0,204).

Catastrofização da Dor: A associação negativa com a QVRSfoi significativa no grupo com baixa auto-eficácia A associação negativa com a QVRS foi significativa no grupo de baixa auto-eficácia para a dor (B= -0,008, DOR<0,001), mas não foi significativa no grupo de alta auto-eficácia para a dor (B= -0,001, P=0,714).

Perguntas e reflexões

O artigo não fornece uma descrição pormenorizada das caraterísticas da dor dos participantes. Afirmaram que foram incluídos pacientes com estenose espinhal lombar ou herniação discal lombar que estavam programados para cirurgia de fusão da coluna ou procedimentos de descompressão. Para além disso, não foram mencionadas quaisquer caraterísticas da dor. Como os sintomas podem variar muito, desde parestesias e cãibras subtis até à perda grave de força, os tratamentos têm de ser escolhidos à luz dos sintomas apresentados. Uma pessoa que progrida rapidamente para um agravamento dos sintomas neurológicos beneficiaria provavelmente mais de uma cirurgia de emergência, enquanto que uma pessoa com cãibras ligeiras nas pernas poderia beneficiar de uma abordagem não cirúrgica.

Para além disso, foram incluídos tanto pacientes com estenose espinhal como com herniação discal lombar. Embora estas patologias possam levar a uma sintomatologia partilhada, a fisiopatologia subjacente é diferente. A estenose espinhal lombar desenvolve-se gradualmente, com os sintomas a aumentarem tipicamente ao longo do tempo, e pode ser vista como uma condição de início lento. Por outro lado, as hérnias discais lombares também se podem desenvolver gradualmente ao longo do tempo, mas por vezes o início mais agudo das hérnias discais ocorre após uma lesão ou trauma súbito. Estas diferentes patomecânicas subjacentes podem também ter desempenhado um papel importante nos factores psicossociais associados. Por exemplo, alguém com sintomas de início agudo devido a uma hérnia discal lombar aguda pode ter níveis mais elevados de ansiedade, dor, Cinesiofobia e catastrofização do que alguém que enfrenta uma progressão relativamente lenta dos sintomas ao longo do tempo. Esta última pessoa pode ter aprendido que certos movimentos podem aumentar a dor, mas não têm de ser evitados ou temidos. Infelizmente, não foram exploradas as diferenças entre os grupos de doentes. Devemos também salientar que mais de 80% dos participantes eram afectados por estenose espinhal.

A recolha das medidas psicossociais no dia anterior à realização de uma cirurgia à coluna lombar pode ter tido implicações nos próprios factores psicossociais. Suponho que os níveis de ansiedade possam estar aumentados em geral no dia anterior à realização de um procedimento deste género.

Fala-me de nerds

Uma limitação potencialmente importante é a utilização do PSEQ abreviado de 2 itens para captar a auto-eficácia em doentes submetidos a cirurgia lombar. Embora os autores indiquem que esta versão abreviada alcançou uma consistência interna aceitável, também admitem que pode não captar totalmente a natureza multidimensional da auto-eficácia em relação à dor. Sendo a auto-eficácia em relação à dor o objeto de estudo, este facto constitui uma ameaça importante para as conclusões do estudo.

Os investigadores deste estudo verificaram a existência de multicolinearidade e concluíram que as relações entre as suas variáveis não eram demasiado fortes (as correlações situavam-se entre 0,10 e 0,65 e os VIFs entre 1,0 e 3,3). Isto significa que a multicolinearidade não constituiu uma ameaça significativa para as conclusões do artigo, e que podem estar razoavelmente confiantes nos resultados da sua análise estatística relativamente às associações e ao efeito moderador da auto-eficácia em relação à dor em doentes submetidos a cirurgia lombar.

Mensagens para levar para casa

Níveis mais elevados de auto-eficácia para a dor em pacientes programados para cirurgia lombar mostraram uma associação positiva direta com a qualidade de vida relacionada com a saúde. Uma maior auto-eficácia em relação à dor atenua as relações negativas entre a intensidade da dor, a ansiedade, a cinesiofobia e a catastrofização com a QVRS. Isto indica que, nesta população de pacientes programados para cirurgia da coluna vertebral, níveis pré-operatórios mais elevados de auto-eficácia estão associados a um perfil psicossocial mais favorável.

Quando os doentes têm uma crença mais forte na sua habilidade para gerir a dor, os efeitos negativos de coisas como dor intensa, ansiedade, medo de se mexer e catastrofização da dor são menos fortes. Pense na auto-eficácia em relação à dor como uma espécie de escudo. Quando este escudo é mais forte (maior auto-eficácia), não elimina completamente os aspectos negativos (como a dor intensa ou a ansiedade), mas torna o seu impacto menos severo na qualidade de vida do paciente antes da cirurgia. O estudo mostrou que esta crença mais forte na gestão da dor enfraquece as associações negativas entre esses sentimentos e experiências difíceis e o bem-estar geral do doente.

É importante lembrar que todas as medições foram obtidas no dia anterior à cirurgia, representando assim um instantâneo do estado dos participantes. Estes não reflectem qualquer alteração nos resultados pós-operatórios. Esta é a maior limitação de um estudo transversal. No entanto, os resultados deste estudo indicam que associações negativas mais fortes entre factores psicossociais e QVRS aparecem em pacientes com baixa auto-eficácia, e podem orientar futuras pesquisas para entender como a auto-eficácia da dor em pacientes de cirurgia lombar pode influenciar os resultados cirúrgicos pós-operatórios ao longo do tempo.