Introdução

A Síndrome do Seio do Tarso (SST) refere-se à dor localizada no seio lateral do tarso, frequentemente associada à instabilidade do retropé. No entanto, a sua definição permanece vaga e a sua causa exacta ainda não é clara. Descrita pela primeira vez como uma dor lateral do pé após um traumatismo, a Síndrome do seio do tarso tem sido observada em atletas (por exemplo, bailarinos, jogadores de basquetebol e de voleibol) e em indivíduos com pé chato ou obesidade. Apesar dos inúmeros relatos, não existe um consenso claro relativamente à sua etiologia, patomecânica ou critérios de diagnóstico estandardizados.

O tratamento da Síndrome do Seio do Tarso pode variar muito - desde o tratamento conservador, como injecções de corticosteróides, até opções cirúrgicas, como a desnervação, o desbridamento ou a estabilização subtalar. No entanto, devido à sua natureza mal definida, a síndrome do seio do tarso continua a ser uma condição controversa sem um algoritmo de tratamento unificado.

Esta revisão tem como objetivo esclarecer a anatomia do seio do tarso, a biomecânica da articulação subtalar, potenciais causas e diagnósticos diferenciais, avaliação atual e estratégias de algoritmo de tratamento da Síndrome do seio do tarso.

Métodos

Esta revisão narrativa, realizada em setembro de 2022, envolveu uma extensa pesquisa em bases de dados médicas. Uma vez que o estudo foi concebido como uma revisão crítica e não sistemática, não foram aplicadas as diretrizes PRISMA. O objetivo foi além de identificar a literatura específica da síndrome do seio do tarso, incluindo também tópicos relacionados. Foram obtidos artigos com textos completos e as listas de referências foram triadas para estudos adicionais relevantes e capítulos de livros. A literatura reunida foi resumida e analisada criticamente, com foco na anatomia, biomecânica, etiologia, avaliação clínica, diagnóstico e tratamento da Síndrome do seio do tarso. Os autores também incluíram uma visão geral anatómica e partilharam a sua experiência clínica através de casos ilustrativos.

Resultados

Anatomia

Compartimentos Anatómicos.

O Compartimento Anterior (Verde) inclui a faceta anterior (FA), a faceta média (MF) e a crista lateral (CT). Articula-se com o tálus para apoiar a mobilidade do médio-pé durante a marcha. 

O compartimento médio (violeta) forma o canal/sinus do tarso (um túnel cónico que contém ligamentos, nervos e vasos). Este compartimento é o local comum de pinçamento/dor na síndrome do seio do tarso.

O Compartimento Posterior (Vermelho) contém a faceta posterior (PF), onde a superfície convexa do calcâneo encontra a superfície côncava do tálus.

O canal e o seio do tarso contêm uma rede de ligamentos, vasos sanguíneos, nervos e tecidos moles. O fornecimento de sangue para esta região é feito através de anastomoses entre ramos da artéria lateral do tarso e da artéria do canal do tarso, que se origina da artéria tibial posterior e fornece o principal suprimento de sangue para o corpo do tálus. A área é inervada por ramos dos nervos tibial, peroneal profundo e peroneal superficial. As estruturas ligamentares desta região, particularmente o ligamento interósseo talocalcaneano, desempenham um papel crucial na manutenção da estabilidade da articulação subtalar.

O seio e o canal do tarso contêm três estruturas estabilizadoras primárias: o ligamento cervical (CL), o ligamento interósseo talocalcaneal (ITCL) e as três raízes do retináculo extensor inferior (IER). Estas trabalham em conjunto com estabilizadores laterais adicionais, incluindo o ligamento calcaneofibular (LFC), o ligamento talocalcaneano anterior (LATC) e o ligamento bifurcado (composto pelos componentes calcaneonavicular e calcaneocubóide). Medialmente, a estabilidade é fornecida pelo complexo do Ligamento Colateral Medial (que incorpora as porções tibionavicular, tibiospring e tibiocalcaneal do Ligamento Deltoide), pelos ligamentos tibiotalares anterior e posterior e pelo complexo do Ligamento primavera (que inclui o Ligamento Superomedial, o Ligamento Oblíquo Plantar Medial e o Ligamento Plantar Inferior). As facetas articulares posteriores do tálus e do calcâneo são substancialmente maiores do que as facetas média e anterior, sendo estes sistemas de facetas separados pelo ligamento interósseo talocalcaneal. Esta rede ligamentar abrangente assegura coletivamente a estabilidade e a função adequadas da articulação talotársica durante as actividades de suporte de peso, em que a faceta posterior maior suporta a maioria das cargas axiais, enquanto as facetas anterior e média mais pequenas facilitam a mobilidade articular necessária.

Biomechanics

Estrutura e movimento das articulações

• A Articulação subtalar (talocalcaneana) é uma articulação em forma de selacom uma orientação convexa para cima, funcionando como uma "dobradiça em esquadria".
• Permite movimentos triplanares: inversão/supinação (25-30°) e eversão/pronação (5-10°), combinando com dorsiflexão/plantarflexão do tornozelo para a marcha.

Implicações para a marcha

• Valgo do retropé: "Desbloqueia" o médio-pé durante golpe de calcanhar, permitindo a absorção do choque.
• Varismo do retropé: "Trava" o médio-pé em postura tardiaO pé varo: "trava" o mediopé na posição tardia, criando uma alavanca rígida para o empurrão.

Etiologia

Foram propostas várias causas para a Síndrome do seio do tarso. Inicialmente descrito por Brown em 1960 como pinçamento da membrana sinovial herniada, a compressão dos tecidos moles continua a ser uma teoria amplamente aceite. Outras etiologias possíveis incluem lesão ligamentar, hemorragia sinusal, artrite ou sinovite do talotarsal e inflamação crónica fibro-adiposa. O pinçamento lateral também pode resultar da disfunção do tendão tibial posterior, do valgo do retropé ou de variações anatómicas, como uma faceta anterolateral acessória.

A Instabilidade das articulações talocrural e talotársica está frequentemente associada à Síndrome do Seio Do Tarso e pode ser classificada como mecânica (devido a lesão ou avulsão ligamentar) ou funcional (relacionada com défices proprioceptivos, possivelmente por lesão parcial do Nervo). Os principais ligamentos envolvidos na instabilidade subtalar incluem o ligamento calcaneofibular (LFC) e o ligamento interósseo talocalcaneano (ITCL). A síndrome do seio do tarso pode resultar de um ou de ambos os tipos de instabilidade, descritos coletivamente como "síndrome de instabilidade subtalar", que envolve um controlo neuromuscular deficiente ou uma insuficiência ligamentar.

Mecanismos vasculares também foram sugeridos: o trauma pode induzir alterações fibróticas nas estruturas venosas do seio do tarso, prejudicando a drenagem venosa e aumentando a pressão intrasinusal.

Além disso, as disfunções nocicetivas e proprioceptivas estão implicadas na síndrome do seio do tarso. O seio do tarso é ricamente inervado, principalmente por ramos dos nervos peroneal profundo e sural, e contém uma alta densidade de mecanorrecetores (terminações nervosas livres, terminações de Ruffini, corpúsculos de Pacini e terminações do tipo Golgi). Isto indica que o seio do tarso funciona como um órgão mecânico e sensorial, contribuindo para a propriocepção do pé e do tornozelo e possivelmente desempenhando um papel central na fisiopatologia da Síndrome do Seio do Tarso.

Historial e exame físisco

Achados subjectivos (História Do Paciente E Sintomas).

Uma história abrangente é essencial devido às diversas etiologias da dor no seio do tarso. Os pontos-chave incluem:

• Caraterísticas da dor: localização (tipicamente sobre o seio do tarso), duração, factores agravantes (por exemplo, atividade desportiva) e momento.
• Limitações funcionais: dificuldade em participar em desportos, andar em superfícies irregulares ou realizar movimentos dinâmicos.
• História de instabilidade: as queixas comuns incluem sensações de "ceder" ou "rolar", inchaço recorrente e instabilidade.
• Trauma e intervenções anteriores: eventuais lesões, cirurgias ou tratamentos anteriores do pé/tornozelo.
• Condições associadas: os clínicos devem excluir diagnósticos diferenciais como infeção, artrite ou gota.

Notavelmente, todos os pacientes com STS tipicamente relatam tenrura localizada na região do seio do tarso.

Resultados objectivos (exames clínicos e testes)

Um exame físico detalhado deve incluir:

• Inspeção: Avaliar o inchaço, a vermelhidão ou o calor no retropé.
• Alinhamento do retropé e marcha: Observar deformidades ou padrões de marcha anormais; avaliar a atividade muscular peroneal.
• Estado neurovascular: Efetuar uma avaliação neurovascular completa do pé.
• Palpação: Tenrura no seio do tarso, especialmente durante a eversão dinâmica do retropé, pode indicar pinçamento.

 Testes de Estabilidade:

• ATFL (Ligamento Talofibular Anterior): Teste da gaveta anterior em 20° de flexão plantar.
• LFC (Ligamento Calcaneofibular): Gaveta anterior em dorsiflexão neutra com stress em varo.
• Articulação subtalar: Gaveta anterior em dorsiflexão de 90° e tensão em varo com o tornozelo estabilizado para avaliar a hiperlaxidez.
• Pé médio: Avaliar a inversão/eversão excessiva para excluir a instabilidade do mediopé.
• Teste de força: Avaliar a função do músculo peroneal, que contribui para a estabilização dinâmica da articulação. 

Indicadores Clínicos Especiais:

• Teste dinâmico do pinçamento (proposto pelo autor sénior): Dor provocada durante a eversão do retropé com palpação simultânea do seio do tarso sugere pinçamento.
• Injeção diagnóstica/terapêutica: Alívio da dor após injeção de anestésico local ou corticosteroide no seio do tarso apoia fortemente o diagnóstico de Síndrome do seio do tarso.

Exames Clínicos Complementares e Imagiologia - Implicações para os Fisioterapeutas

Radiografias padrão

As radiografias AP e laterais com suporte de peso são úteis para detetar deformidades estruturais, como o alinhamento em planovalgo, que podem contribuir para uma biomecânica alterada e para os sintomas do Síndrome do Seio do Tarso.

Embora as vistas especializadas (Broden, Harris-Beath, Saltzman) e as radiografias de stress possam oferecer pormenores adicionais, raramente são utilizadas na prática corrente devido à sua limitada precisão de diagnóstico.

Imagiologia avançada

Dado que as estruturas da articulação subtalar são complexas e não são bem visualizadas nas radiografias simples, a imagiologia transversal é frequentemente necessária quando os sintomas persistem ou quando se suspeita de patologia subjacente:

As tom ografias computorizadas (especialmente com suporte de peso, quando disponíveis) são utilizadas para avaliar anormalidades ósseas, tais como:

• • Desalinhamento do retropé
  • Pinçamento ósseo
  • Coligações do tarso ou alterações artríticas

Isto pode informar decisões ortopédicas ou indicar a necessidade de referência cirúrgica.

A RM é a modalidade de imagem de eleição para explorar as causas dos tecidos moles da síndrome do seio do tarso:

• Detecta lesões do ligamento (por exemplo, LFC, ITCL), sinovite, tecido cicatricial ou patologias do tendão.
• Identifica também as alterações da medula óssea (hematomas, contusões) resultantes de uma carga alterada.

A RM é sensível mas nem sempre específica, o que sublinha a importância da correlação clínica.

A SPECT-CT pode identificar o aumento da atividade óssea (por exemplo, em síndromes de pinçamento), embora continue a ser raramente utilizada em situações de rotina.

Injecções de diagnóstico

• Um ensaio terapêutico de injeção de anestésico ou de corticoesteróide no seio do tarso pode ajudar a confirmar o diagnóstico se aliviar os sintomas.
• As injeções são normalmente realizadas sob orientação de imagens e podem orientar o planeamento do tratamento interdisciplinar.

Artroscopia

• A artroscopia subtalar permite uma avaliação direta da articulação e é o método mais preciso para confirmar causas intra-articulares (por exemplo, rasgos nos ligamentos, artrofibrose).
• A RM pode não detetar certas lesões ligamentares, realçando o valor diagnóstico da artroscopia quando os cuidados conservadores falham.

Tratamento

A maioria dos autores concorda que o tratamento inicial da Síndrome do Seio do Tarso deve ser não-operatório. As abordagens conservadoras comuns incluem injecções de corticoesteróides ou anestésico local no seio do tarso, modificação da atividade e fisioterapia. Taillard et al. relataram que aproximadamente dois terços dos pacientes responderam bem a estas intervenções não cirúrgicas.

Quando o tratamento conservador não consegue aliviar os sintomas, podem ser consideradas opções cirúrgicas. Historicamente, a descompressão aberta do seio do tarso - muitas vezes envolvendo a remoção de estruturas dentro da porção lateral do seio - tem mostrado sucesso na redução dos sintomas em até 90% dos casos , embora os detalhes sobre as estruturas exactas removidas estejam frequentemente ausentes em estudos mais antigos.

Outras abordagens cirúrgicas incluem a denervação aberta dos ramos terminais do nervo fibular profundo, que tem sido associada a bons resultados, incluindo alívio da dor e retorno à atividade normal na maioria dos pacientes. Mais recentemente, a descompressão artroscópica ganhou popularidade como uma alternativa minimamente invasiva para o tratamento da Síndrome do Seio Do Tarso. Esta técnica é descrita como tecnicamente simples e tem a vantagem de permitir o diagnóstico e o tratamento num mesmo procedimento. Está também associada a tempos de recuperação mais rápidos e a um perfil seguro, o que a torna uma opção cada vez mais preferida para os pacientes com dor persistente no Seio do Tarso.

Perguntas e reflexões

Os autores propõem um algoritmo de tratamento estruturado para gerir a síndrome do seio do tarso, oferecendo uma visão abrangente da via de cuidados clínicos. A imagiologia radiográfica básica é sistematicamente recomendada, sublinhando a importância da colaboração interdisciplinar, especialmente porque os fisioterapeutas podem não ter autoridade para pedir imagiologia avançada. No entanto, poder-se-ia argumentar que um ensaio inicial de seis meses de tratamento conservador, adaptado aos resultados do exame clínico, é adequado antes de considerar mais investigações, uma vez que os resultados radiográficos iniciais podem não influenciar diretamente as decisões iniciais de tratamento da Síndrome do Seio do Tarso. A colaboração estreita com radiologistas e médicos continua a ser crucial, particularmente se a progressão clínica do paciente não seguir o curso esperado.

Avaliação da Estabilidade da Articulação SubtalarA estabilidade da articulação subtalar é normalmente avaliada através da aplicação de deslizamentos mediais e laterais do calcâneo sobre um tálus fixo, bem como através da distração articular. Um teste específico descrito por Therman et al. posiciona o atleta em supino, com o tornozelo em ligeira dorsiflexão para estabilizar a articulação talocrural. O examinador aplica inversão e rotação interna ao calcâneo enquanto estabiliza o antepé, seguido de uma força de inversão no antepé. Um Teste positivo é indicado pelo deslocamento excessivo do calcâneo medial e reprodução dos sintomas de instabilidade do atleta.

Tratamento conservador da Síndrome do Seio do Tarso

O termo Síndrome do seio do tarso engloba uma grande variedade de patologias subjacentes. Por conseguinte, o clínico deve identificar com exatidão a patologia específica para informar a estratégia de tratamento. Quando os fisioterapeutas suspeitam da Síndrome do seio do tarso durante a avaliação do paciente, o foco clínico deve primeiro determinar se o paciente apresenta sinais de défices proprioceptivos ou problemas de estabilidade.

A Síndrome do Seio do Tarso está frequentemente associada à Instabilidade Crónica do Tornozelo (ICA), e o exame clínico deve ajudar a esclarecer se a Síndrome do Seio do Tarso contribui para os sintomas do paciente. Se houver suspeita de inflamação ou sinovite, pode ser necessário efetuar mais exames de imagem para confirmar o diagnóstico. Os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINES) foram considerados numa revisão narrativa com comentário clínico uma solução relevante para gerir a inflamação.

Para além disso, esta mesma revisão sobre o tratamento conservador da Síndrome do seio do tarso sugere as seguintes intervenções: treino propriocetivo e de equilíbrio, fortalecimento muscular, bracing, taping e ortóteses do pé. As ortóteses podem limitar o movimento excessivo da articulação subtalar. As recomendações incluem a utilização de calçado com sola intermédia rígida, com uma forma reta e um contraforte firme no calcanhar, embora estas sejam recomendações gerais para calçado desportivo e não orientações específicas para o tratamento da Síndrome do Seio do Tarso. Foram descritas técnicas de aplicação de bandas adesivas com o objetivo de limitar o movimento subtalar e do médio-pé, particularmente a pronação excessiva, mas as evidências quanto à sua eficácia específica para a Síndrome do seio do tarso continuam a ser limitadas. A colocação de fita adesiva utilizada neste estudo é apresentada a seguir.

Treino de Estabilidade como uma Intervenção CentralO treino da estabilidade continua a ser fundamental para o tratamento da síndrome do seio do tarso, tendo em conta a vasta gama de possíveis etiologias, incluindo impingimento da membrana sinovial herniada, compressão dos tecidos moles, lesão ligamentar, hemorragia do seio, artrite ou sinovite talotársica e inflamação crónica fibro-adiposa. A reabilitação deve ter como alvo as estruturas afectadas. A estabilidade dinâmica deve ser enfatizada para compensar os défices de estabilidade passiva- Curiosamente, uma recente revisão da literatura reviu o modelo concetual da CAI, oferecendo uma visão abrangente das consequências interligadas da CAI nos resultados dos pacientes. O treino propriocetivo e a melhoria dos tempos de contração reactiva dos musculares envolvidos no movimento subtalar são objectivos-chave.

Abordagem de Reabilitação Faseada

A revisão narrativa com comentário clínico explorando a gestão conservadora para a síndrome do seio do tarso sugere um modelo de reabilitação em três fases para o tratamento conservador da síndrome do seio do tarso:

Atingir a fase: Começa com exercícios de pé com uma perna só para promover o equilíbrio do tornozelo e a estabilidade da articulação subtalar, inicialmente com os olhos abertos e depois progredindo para os olhos fechados. O foco está na prevenção da pronação excessiva e na manutenção de uma posição estável do pé e do retropé.

Fase de manutenção: Adiciona perturbações para desafiar os músculos estabilizadores do tornozelo, começando com movimentos contralaterais da anca em diferentes planos. O objetivo é melhorar o equilíbrio dinâmico e evitar compensações na anca ou no retropé.

Exercícios adicionais de equilíbrio e força: Utiliza testes de equilíbrio com excursão em estrela, elevações do calcanhar, oscilações de theraband e captura/arremesso de bolas para desenvolver o controlo concêntrico e excêntrico do tornozelo e da articulação subtalar sob perturbações externas.

Fase de sustentação: Introduz actividades em cadeia fechada, como avanços e descidas, para desenvolver o controlo motor e garantir o alinhamento adequado do joelho e do pé, minimizando o movimento subtalar excessivo.

Progressões da fase de sustentação: Avanços nos exercícios de salto, saltos e corrida, incluindo manobras de pivotagem e de corte a baixa velocidade, assegurando um alinhamento controlado do pé e da perna sem instabilidade do retropé.

Critérios de regresso ao jogo: Com base na habilidade do atleta em realizar movimentos multidireccionais e de alta velocidade sem sintoma. Recomenda-se um regresso gradual às actividades específicas do desporto para evitar a recorrência da inflamação do seio do tarso.

Fala-me de nerds

A revisão crítica discutida oferece uma síntese aprofundada da anatomia, biomecânica, etiologia, avaliação clínica, diagnóstico e tratamento relacionados com a Síndrome do Seio do Tarso. Embora abrangente, a sua conceção apresenta limitações. A ausência de análises estatísticas, provavelmente devido à quantidade limitada de dados disponíveis, impede a comunicação dos tamanhos dos efeitos e não foi possível aplicar ferramentas como as parcelas florestais (comuns em revisões sistemáticas) que aumentam a reprodutibilidade dos dados.

Além disso, a conceção da revisão crítica é propensa a vieses de seleção (escolhas de estudos que reflectem as preferências dos revisores), vieses de confirmação (favorecendo resultados que apoiam a experiência pessoal) e vieses de publicação (preferência por resultados positivos ou bem conhecidos).

A revisão narrativa com comentários clínicos, fortemente referenciada para a discussão da gestão conservadora na parte das perguntas e reflexões, partilha estas limitações. De notar que esta segunda revisão envolve um único autor, aumentando a suscetibilidade de enviesamento.

Apesar destas restrições, ambos os recursos fornecem conhecimentos básicos valiosos sobre a síndrome do tarso sinusal, ajudando os clínicos a compreender, examinar e gerir esta condição. Os clínicos são encorajados a experimentar as intervenções propostas, a documentar rigorosamente os resultados dos doentes e a contribuir para o desenvolvimento de padrões de cuidados informados por evidências para os doentes com a Síndrome do Seio do Tarso.

Mensagens para levar para casa

A síndrome do seio do tarso é uma condição complexa e multifatorial

• A Síndrome do seio do tarso é um termo abrangente que engloba diversas etiologias, incluindo lesão ligamentar, impacto sinovial, instabilidade subtalar e inflamação crónica. Uma avaliação clínica exaustiva é essencial para identificar a patologia subjacente.

O Diagnóstico baseia-se na avaliação clínica mas beneficia da colaboração interdisciplinar

• As principais ferramentas de diagnóstico incluem tenrura localizada à palpação, testes dinâmicos de pinçamento e resposta a injecções de diagnóstico.
• Embora a imagiologia (RM, TC) seja útil para excluir causas estruturais, os achados radiográficos iniciais podem não alterar o tratamento conservador inicial. A colaboração estreita com os radiologistas é fundamental para os casos refractários.

Além disso, testes clínicos como o Teste da gaveta anterior do tornozelo e o sinal de dorsiflexão forçada são testes relevantes para o diagnóstico diferencial da dor no tornozelo.

A Síndrome do Seio do Tarso pode ser confundida com outras condições, sendo o pinçamento anterior do tornozelo um diagnóstico diferencial chave a considerar. O Physiotutors protocolo de avaliação O protocolo de avaliação Physiotutors para distúrbios do pé e tornozelo apoia ainda mais a diferenciação exacta e aperfeiçoa as competências de exame clínico.

A gestão conservadora é a primeira linha, mas requer uma reabilitação estruturada

• Recomenda-se um ensaio de 6 meses de tratamento específico da Síndrome do Seio do Tarso (por exemplo, treino propriocetivo, bracing, AINES) antes de se procurar um diagnóstico avançado ou uma cirurgia.
• A reabilitação deve seguir uma abordagem faseada (Atingir → Manter → Sustentar), dando ênfase à estabilidade dinâmica e às progressões específicas do desporto.

Este vídeo do youtube da PHYSIOTUTORS fornece-lhe várias ideias de tratamento, desde a técnica de mobilização até aos exercícios de estabilidade e saltos para o entorse do tornozelo.

As opções cirúrgicas estão reservadas para os casos refractários

• A descompressão artroscópica surgiu como uma opção minimamente invasiva e eficaz, oferecendo benefícios diagnósticos e terapêuticos.

Persistem as lacunas nas evidências

• Existem poucos estudos de alta qualidade sobre o tratamento específico da síndrome do seio do tarso (por exemplo, aplicação de bandas adesivas, ortóteses). Os clínicos devem documentar os resultados para contribuir para a base de evidências.
• A investigação futura deve centrar-se em critérios de diagnóstico normalizados e algoritmos de tratamento adaptados.

Referência

Willegger M, Bouchard M, Schwarz GM, Hirtler L, Veljkovic A. A evolução da Síndrome do Seio Do Tarso - Qual é a patologia subjacente? - Uma revisão crítica. J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878. doi: 10.3390/jcm12216878. PMID: 37959343; PMCID: PMC10650822.