Introdução

Os indivíduos transgénero são aqueles cuja identidade de género difere do sexo que lhes foi atribuído à nascença. Por exemplo, um homem transgénero é alguém a quem foi atribuído um sexo feminino à nascença mas que se identifica como homem. Nos últimos anos, a participação de atletas transgénero em desportos de competição tem levantado importantes discussões, particularmente em torno dos níveis de testosterona, que estão tradicionalmente associados ao desempenho atlético. Embora a inclusão de homens transgénero no desporto seja geralmente menos contestada, a participação de mulheres transgénero continua a ser debatida, especialmente em relação às vantagens fisiológicas percebidas.

Como fisioterapeutas - especialistas em movimento, reabilitação e desempenho físico - temos um papel a desempenhar na formação de práticas de saúde inclusivas, contribuindo para o desenvolvimento de políticas desportivas e garantindo o acesso equitativo ao treino e à competição. Além disso, dado que os indivíduos transgénero enfrentam frequentemente discriminação e barreiras nos cuidados de saúde, é essencial que os clínicos aprofundem a sua compreensão dos desafios únicos com que esta população se depara.

Esta revisão de artigo oferece evidências preliminares sobre métricas de desempenho de atletas transgénero, bem como as implicações para a sua participação no desporto.

Métodos

Conceção do estudo

Este estudo transversal teve lugar num laboratório da Escola de Ciências Aplicadas da Universidade de Brighton, no Reino Unido. Os participantes realizaram testes laboratoriais numa única visita.

Recrutamento

O estudo recrutou 75 participantes, dos quais 19 homens cisgénero (homens que se identificam com o sexo que lhes foi atribuído à nascença), 12 homens transgénero, 23 mulheres transgénero e 21 mulheres cisgénero. O recrutamento foi efectuado através de publicidade nas redes sociais.

Participantes e critérios de elegibilidade

Os critérios completos de inclusão/exclusão estão pormenorizados na tabela 1. Três participantes (duas mulheres cisgénero e um homem transgénero) foram excluídos por falta de amostras de sangue. Além disso, duas mulheres transgénero e uma mulher cisgénero foram excluídas devido a níveis de testosterona superiores ao limiar de referência feminino (2,7 nmol/L).

Avaliação laboratorial

O estudo utilizou dois métodos de amostragem de sangue:

1. Exame sanguíneo por picada no dedo - Uma amostra rápida de sangue capilar mede a hemoglobina (Hb).
2. Colheita de sangue venoso - Foi colhida uma única amostra de sangue de 10 ml do braço para análise de estradiol e fortestosterona.

Composição corporal

O estudo mediu a massa corporal dos participantes utilizando o primeiro dispositivo de bioimpedância enquanto estavam ligeiramente vestidos, o que representa a massa corporal vestida. A composição corporal e a massa óssea foram avaliadas através de um scanner DXA. Um único investigador efectuou todas as posições e digitalizações dos participantes para garantir a consistência. Foram calculados o índice de massa corporal (IMC), o índice de massa gorda (IMC) e o índice de massa isenta de gordura (IMFG).

Avanço da função pulmonar

O estudo avaliou a função pulmonar como parte da sua avaliação das métricas de desempenho do atleta transgénero, utilizando protocolos de espirometria padronizados. Os participantes efectuaram espirometria de fluxo volumétrico para medir a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado num segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratório. O rácio FEV1/FVC foi calculado para avaliar potenciais padrões pulmonares obstrutivos.

Avaliação da força

O estudo avaliou a força de preensão com um dinamómetro de mão calibrado. Antes do teste, o tamanho da mão foi medido nas articulações metacarpofalângicas para ter em conta potenciais influências antropométricas. Os participantes efectuaram três ensaios consecutivos por mão, numa sequência alternada esquerda-direita, para permitir uma recuperação adequada entre esforços. A média destes três ensaios para cada mão foi utilizada como medida final de força.

Potência da parte inferior do corpo

A potência da parte inferior do corpo, um componente-chave das métricas de desempenho dos atletas transgéneros, foi avaliada através de saltos em contra-movimento utilizando um sistema de tapete de saltos validado. Os participantes completaram o teste com as mãos mantidas nas ancas e um contra-movimento controlado que não excedeu 45 graus de flexão do joelho para garantir a padronização do movimento. Foram registados três ensaios válidos, sendo a pontuação média utilizada para análise.

Teste de exercício cardiopulmonar

O estudo avaliou a capacidade aeróbica máxima (VO2max) utilizando um protocolo padronizado em passadeira com análise metabólica de gases. Os participantes realizaram um teste de exercício incremental numa passadeira motorizada utilizando um protocolo de rampa validado. Para garantir a validade do teste, apenas os participantes que atingiram um rácio de troca respiratória ≥1,1 (indicando esforço máximo) foram incluídos na análise final. Isto resultou na exclusão de três participantes (um homem cisgénero e duas mulheres cisgénero) do conjunto de dados.

Análise estatística

Os métodos estatísticos utilizados estão em conformidade com as diretrizes normalizadas e serão discutidos na secção Talk Nerdy to Me.

Resultados

A investigação abrangeu diferentes atletas de diferentes especialidades desportivas, o desporto de resistência representou 36%, o desporto de equipa 26% e os desportos de força representaram 38% do coorte total. Nenhum dos participantes estava a competir a nível nacional ou internacional. Como mostra a Tabela 1, não foram encontradas diferenças significativas na idade dos participantes, na duração da terapia hormonal de afirmação do género ou nas pontuações da intensidade do treino

Caraterísticas dos participantes

Relativamente à altura, foram encontradas diferenças significativas: os homens cisgénero tendem a ser mais altos do que os homens transgénero e as mulheres transgénero também são mais altas do que as mulheres cisgénero. Também foram encontradas diferenças significativas na massa vestida, sendo as mulheres transexuais mais pesadas do que as mulheres. Por fim, o IMC também foi significativamente diferente entre a mulher transgénero e a mulher cisgénero, tendo a mulher transgénero um IMC significativamente mais elevado.

Medidas de sangue

• Testosterona:
  • Os homens cisgénero apresentaram níveis significativamente mais elevados do que as mulheres transexuais.
  • Os homens transgénero ultrapassaram as mulheres transgénero e as mulheres cisgénero.
• Estradiol:
  • As mulheres transexuais apresentaram níveis mais elevados do que todos os outros grupos.

Objectivos clínicos

As mulheres transgénero apresentaram níveis de testosterona (0,7 nmol/L) dentro das recomendações da GAHT (≤1,8 nmol/L), embora as suas concentrações de estradiol tenham ultrapassado os objectivos típicos (400-600 pmol/L). Entretanto, os homens transexuais apresentaram níveis de testosterona (24,8 nmol/L) que excederam os limiares clínicos do NHS (15-20 nmol/L), mas permaneceram dentro do intervalo terapêutico mais amplo (11-34,7 nmol/L) estabelecido pela Endocrine Society.

Hemoglobina

Os testes post hoc não revelaram diferenças significativas entre os grupos.

Avaliação DXA

Surgiram diferenças significativas com base no género na composição corporal: os homens cisgénero apresentaram uma percentagem de massa gorda inferior à das mulheres transgénero, enquanto as mulheres transgénero apresentaram uma massa gorda absoluta superior à dos homens e mulheres cisgénero. O índice de massa gorda (IMF) seguiu um padrão semelhante, com as mulheres transexuais a ultrapassarem os homens e as mulheres cisgénero. A análise do rácio de gordura entre o Android e o ginóide revelou que as mulheres cisgénero tinham um rácio inferior ao dos homens e mulheres transexuais.

Massa isenta de gordura

Este indicador representa a soma de todos os componentes corporais sem gordura, incluindo musculares, ossos e tecidos conjuntivos). A massa livre de gordura apresentou variações significativas entre os grupos em termos absolutos. Os homens cisgénero apresentaram valores absolutos mais elevados do que os homens transgénero, enquanto as mulheres cisgénero apresentaram valores mais baixos do que os homens e mulheres transgénero. No entanto, ao contabilizar o tamanho do corpo através de medidas normalizadas (índice de massa livre de gordura, percentagem de massa livre de gordura e FFMI apendicular), não surgiram diferenças significativas entre atletas transgénero e cisgénero do mesmo género.

Densidade mineral óssea

A densidade mineral óssea (DMO) não diferiu significativamente entre atletas transgénero e cisgénero em qualquer local medido (corpo inteiro, pescoço do fémur, fémur proximal ou coluna lombar).

Avanço da função pulmonar

Diferenças de FEV1:

• Os homens cisgénero tinham valores mais elevados do que os homens transgénero
• As mulheres transexuais têm um desempenho superior ao das mulheres cisgénero e ao dos homens transexuais

Padrões de FVC:

• Os homens cisgénero apresentaram valores mais elevados do que os homens transgénero
• As mulheres transgénero ultrapassaram as mulheres cisgénero e os homens transgénero

Resultados dos rácios:

• As mulheres transexuais têm rácios FEV1/FVC marginalmente mais baixos do que as mulheres cisgénero

Fluxo de pico:

• As mulheres transexuais demonstraram valores mais elevados do que as mulheres cisgénero

Força de preensão

Punho direito absoluto:

A análise da força de preensão manual mostrou que os homens cisgénero apresentaram uma força significativamente maior do que os homens transgénero, enquanto as mulheres transgénero demonstraram uma força de preensão mais forte em comparação com as mulheres cisgénero.

Punho esquerdo absoluto:

Embora tenham surgido variações intergrupais significativas, a análise das métricas de desempenho dos atletas transgénero não revelou disparidades sistemáticas entre atletas transgénero e cisgénero após o controlo de factores fisiológicos.

Força normalizada (massa sem gordura e tamanho da mão)

Após o ajuste para factores de confusão como a massa sem gordura e o tamanho da mão, todas as diferenças significativas observadas anteriormente na força de preensão entre grupos desapareceram completamente. Estes resultados demonstram que as variações nas métricas de desempenho dos atletas transgénero para a força de preensão manual são atribuíveis principalmente à composição corporal e a factores antropométricos (por exemplo, tamanho da mão) e não apenas à identidade de género.

Potência anaeróbica da parte inferior do corpo

Altura absoluta de salto em contra-movimento

A análise mostrou que os homens cisgénero alcançaram uma altura de salto significativamente maior do que as mulheres transgénero. Além disso, quando normalizado para a massa sem gordura, as mulheres transgénero demonstraram menor altura de salto em comparação com as mulheres cisgénero e os homens transgénero.

Potência máxima absoluta

As mulheres cisgénero apresentaram uma potência de pico reduzida em comparação com os homens transgénero e as mulheres transgénero. No entanto, essas diferenças desapareceram quando ajustadas para a massa livre de gordura.

Potência Média Absoluta

As mulheres cisgénero apresentaram uma potência média reduzida em comparação com os homens transgénero, embora não se tenham mantido as diferenças após a normalização da massa sem gordura.

Potência normalizada (massa isenta de gordura ajustada)

Após a contabilização da massa sem gordura, todas as diferenças significativas no pico e na potência média entre os grupos desapareceram. A exceção foi a altura do salto em relação à massa, em que as mulheres transgénero tiveram um desempenho inferior tanto às mulheres cisgénero como aos homens transgénero.

Teste de exercício cardiopulmonar

VO2max absoluto

Os homens cisgénero demonstraram um VO2max absoluto significativamente mais elevado do que os homens transgénero e as mulheres transgénero.

VO2max relativo à massa corporal

Quando ajustado para a massa corporal, as mulheres transgénero apresentaram valores mais baixos do que os homens cisgénero e as mulheres cisgénero. É de salientar que, ao analisar as métricas de desempenho de atletas transgénero para o VO2max normalizado para a massa sem gordura, não persistiram diferenças significativas com base no género

Resultados do limiar anaeróbico

• Os limiares absolutos foram mais elevados nos homens cisgénero do que em ambos os grupos de transgénero.
• Não existem diferenças quando o limiar anaeróbio é expresso em %VO2max.
• Os limiares relativos à massa corporal foram mais baixos nas mulheres transexuais em relação a ambos os grupos cisgénero e nos homens transexuais em relação aos homens cisgénero.
• O ajustamento da massa isenta de gordura reduziu mas não eliminou as diferenças, mantendo-se uma diferença pequena mas significativa entre homens cisgénero e mulheres transgénero.

Finalmente, a Tabela 2 fornece um resumo quantitativo dos resultados do estudo.

Perguntas e reflexões

Este estudo abrangente revela que, embora as métricas de desempenho dos atletas transgénero apresentem algumas diferenças em termos de força absoluta, potência e capacidade aeróbica em comparação com os atletas cisgénero, estas disparidades desaparecem em grande parte quando ajustadas à composição corporal e às variáveis antropométricas. Por exemplo, as diferenças na força de preensão tornaram-se não significativas após a contabilização da massa isenta de gordura e do tamanho da mão, e a maioria das variações no desempenho cardiopulmonar foi explicada de forma semelhante pela normalização da massa isenta de gordura. As excepções notáveis foram a altura do salto em relação à massa corporal, em que as mulheres transgénero tiveram um desempenho inferior ao das mulheres cisgénero e dos homens transgénero, e uma diferença residual modesta no limiar anaeróbico (ajustado para a massa sem gordura) entre homens cisgénero e mulheres transgénero. Além disso, o estudo destaca as diferenças na composição corporal e na distribuição da massa gorda, que podem ser influenciadas pela terapia hormonal de afirmação do género.

Este estudo fornece evidências empíricas pioneiras sobre as métricas de desempenho de atletas transgénero, oferecendo uma visão fisiológica crucial para as políticas de participação desportiva. Estes resultados são particularmente importantes à luz da literatura recente que mostra que os indivíduos pertencentes a minorias sexuais e de género são frequentemente discriminados em contextos médicos, contribuindo potencialmente para disparidades nos cuidados e resultados de desempenho

Embora este estudo forneça informações valiosas, algumas limitações metodológicas afectam a generalização das suas conclusões. Em primeiro lugar, o tamanho da amostra foi relativamente pequeno (*n* = 75) e dividido em quatro grupos (homens cisgénero, mulheres cisgénero, homens transgénero e mulheres transgénero), reduzindo o poder estatístico para comparações entre grupos. Além disso, o método de recrutamento - através das redes sociais - pode ter introduzido um viés de seleção e um viés de recordação, uma vez que os participantes declararam o seu historial médico e os seus níveis de treino. Crucialmente, os tipos de desporto praticados e a experiência atlética podem não ter sido suficientemente controlados - factores conhecidos por influenciarem significativamente as métricas de desempenho, como a força de preensão e o VO2max.

Dado que os debates em torno da inclusão de atletas transgénero em desportos de competição se centram frequentemente em diferenças fisiológicas, este estudo convida-nos a refletir sobre a natureza multifatorial do desempenho atlético. Embora sublinhe o papel da composição corporal e da distribuição da massa gorda, também levanta a questão de saber que outros factores podem estar a influenciar os resultados do desempenho. Do ponto de vista das ciências sociais, há um número crescente de investigações que sugerem que a discriminação, o stress das minorias e o acesso reduzido a ambientes de treino podem ter um impacto negativo na participação e no desenvolvimento dos atletas transgénero. Por exemplo, uma revisão recente sobre discriminação social e saúde mental entre atletas transgénero concluiu que a exclusão e o estigma podem levar a uma diminuição da frequência de treino, a uma menor autoestima e a uma pior saúde mental - factores que provavelmente influenciam os resultados do desempenho físico.

Levando esta reflexão mais longe, poder-se-ia argumentar que a nossa compreensão atual do desempenho desportivo permanece incompleta, particularmente em termos da forma como interagem os factores sociais, psicológicos e fisiológicos. O levantamento de toda a gama de influências sobre o desempenho pode ajudar a explicar - e talvez a prever - os resultados desportivos de forma mais abrangente. Mas isto também levanta uma questão ética mais profunda: será que queremos mesmo "explicar" e quantificar totalmente o desempenho desta forma? Se o fizermos, poderemos concentrar-nos apenas em caraterísticas mensuráveis e complicar os esforços para incluir ou excluir atletas da competição de forma justa. Por exemplo, a segurança também pode ser um aspeto importante a considerar; em desportos como o boxe, é essencial que os adversários tenham, em média, a mesma força, garantindo que ninguém excede os limites permitidos numa determinada categoria. Isto realça a forma como tanto a justiça como a segurança devem informar as nossas definições de equidade competitiva. Em vez de se basear apenas nas classificações de género, esta perspetiva sugere que as principais métricas diretamente associadas ao desempenho - como a força, a velocidade ou a resistência - podem servir como critérios de classificação mais relevantes e equitativos. Em última análise, o reconhecimento da complexa interação de factores subjacentes ao desempenho atlético pode levar a conversa para além de simples comparações binárias, no sentido de decisões políticas mais matizadas e inclusivas.

Fala-me de nerds

Os investigadores utilizaram métodos estatísticos diferentes, consoante os dados satisfizessem determinados pressupostos, nomeadamente a normalidade (os dados seguem uma distribuição normal) e a homogeneidade da variância (distribuição semelhante dos dados entre os grupos). Para os dados que satisfaziam estes pressupostos, aplicaram uma análise de variância unidirecional (ANOVA). Este teste é normalmente utilizado para determinar se existem diferenças estatisticamente significativas entre as médias de três ou mais grupos independentes. Neste caso, permitiu aos autores comparar medidas como a força e a capacidade aeróbica em quatro grupos distintos: homens cisgénero, mulheres cisgénero, homens transgénero e mulheres transgénero.

Quando foi detectada uma diferença significativa utilizando a ANOVA, os investigadores realizaram testes post hoc de Bonferroni para efetuar comparações de pares entre grupos. A correção de Bonferroni é um método utilizado para controlar o erro do tipo I (falsos positivos) que pode ocorrer quando se fazem comparações múltiplas. Para tal, ajusta o limiar do valor p com base no número de comparações, tornando o teste mais conservador mas mais fiável na identificação de diferenças verdadeiras.

Para os dados que não satisfaziam os pressupostos de normalidade ou de variâncias iguais, os investigadores utilizaram a ANOVA de Kruskal-Wallis, uma alternativa não paramétrica à ANOVA unidirecional. Este teste compara as medianas entre grupos em vez das médias e não exige que os dados sigam uma distribuição normal. Quando foram encontradas diferenças significativas utilizando este método, aplicaram o teste post hoc Dwass-Steel-Critchlow-Fligner (DSCF). Este teste foi especificamente concebido para comparações múltiplas não paramétricas e mantém um controlo adequado sobre o erro de tipo I em comparações de grupos múltiplos, semelhante ao método de Bonferroni, mas adaptado a dados não normais.

Foi utilizado um nível alfa de 0,05 em toda a análise para determinar a significância estatística, o que significa que os resultados com um valor de p inferior a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Finalmente, o estudo seguiu a Checklist for Statistical Assessment of Medical Papers, uma diretriz padronizada que assegura que as análises estatísticas são conduzidas e reportadas de forma rigorosa e transparente. Esta adesão reforça a credibilidade e a reprodutibilidade dos resultados.

Mensagens para levar para casa

• As diferenças na força e na capacidade aeróbica entre atletas transgénero e cisgénero são explicadas em grande parte pela composição corporal (por exemplo, massa isenta de gordura) e por medidas antropométricas e não apenas pela identidade de género.
• A terapia hormonal de afirmação do género pode ter um impacto significativo na massa muscular, na distribuição da gordura e nos marcadores de desempenho físico. Os fisioterapeutas devem ter em conta estes factores quando desenvolvem planos de reabilitação ou de treino, particularmente em populações atléticas.
• Embora este estudo forneça informações fisiológicas importantes, as suas limitações - incluindo a pequena dimensão da amostra, os níveis de treino auto-relatados e a falta de especificidade do desporto - sublinham a necessidade de uma interpretação cautelosa e de mais investigação.
• Os factores psicossociais, como a discriminação, o acesso aos cuidados de saúde e as preocupações com a saúde mental, podem afetar a consistência do treino, a recuperação e o funcionamento físico geral dos indivíduos transgénero. Estes factores devem ser integrados nas avaliações biopsicossociais e nos cuidados centrados no paciente.
• Em contextos clínicos e desportivos, os fisioterapeutas têm um papel a desempenhar na promoção de ambientes inclusivos e na defesa de um acesso equitativo aos cuidados de saúde e à participação no desporto, reconhecendo que o desempenho é influenciado por determinantes biológicos e sociais.

Como as populações de minorias sexuais enfrentam frequentemente discriminação nos sistemas de saúde, os cuidados centrados no paciente tornam-se uma abordagem crucial. Estes dois artigos do blogue Physiotutors sobre cuidados centrados no paciente e tomada de decisão partilh ada fornecem informações prontas a usar para melhorar as suas competências clínicas.

Referência

Hamilton B, Brown A, Montagner-Moraes S, et al Força, potência e capacidade aeróbica de atletas transgénero: um estudo transversalBritish Journal of Sports Medicina 2024;58:586-597.