Introdução

Uma complicação comum da dor de pescoço é a coocorrência de dor no braço. A dor cervicobraquial relacionada com o nervo é um tipo de dor no braço que surge do aumento da mecanossensibilidade ao longo do nervo ou da raiz nervosa. A dor cervicobraquial relacionada com o nervo pode ter várias apresentações, desde uma verdadeira radiculopatia com défices neurológicos objectivos a uma maior mecanossensibilidade neural sem lesão do nervo. As mobilizações neurais são concebidas para mobilizar o próprio sistema nervoso e facilitar o movimento entre as estruturas neurais e os tecidos circundantes. A investigação anterior não analisou os subgrupos de doentes com diferentes factores que provocam a dor cervicobraquial, pelo que este estudo pretendeu colmatar essa lacuna. 

Métodos

Esta revisão sistemática, publicada em 2024, incluiu ensaios controlados aleatorizados (RCTs) que estudaram o efeito das mobilizações neurais na dor ou incapacidade em indivíduos com dor cervicobraquial relacionada com o nervo. Os estudos incluídos foram classificados com base nas apresentações subjacentes da dor cervicobraquial relacionada com o nervo em:

1. 1. Radiculopatia cervical dolorosaRadiculopatia cervical dolorosa: no caso de estarem presentes sinais de perda de condução nervosa. Por exemplo, fraqueza miotómica ou perda sensorial dermátomo 
   2. Grupo de Wainner: 3 de 4 testes positivos dos seguintes:
      1. Teste neurodinâmico do membro superior
      2. Amplitude de movimento da rotação cervical ipsilateral < 60°
      3. Teste de distração alivia as queixas
      4. Teste de Spurling reproduzindo os sintomas típicos

• Grupo Hall e Elvey

1. 1. 1. Amplitude de movimento cervical reduzida ativa ou passiva
      2. Evidência de uma maior mecanossensibilidade neural através de um teste neurodinâmico do membro superior positivo
      3. Disfunção local cervical objectivada por testes de movimento intervertebral

• Outros

O efeito das mobilizações neurais foi expresso como uma diferença média e interpretado de acordo com a diferença mínima clinicamente importante (MCID). Uma diferença média foi classificada como pequena se estivesse abaixo da MCID, moderada se estivesse um pouco acima da MCID, ou grande se fosse superior a duas vezes a MCID. Para a intensidade da dor, a MCID foi definida como 1,3 em 10 pontos numa escala VAS, enquanto a incapacidade exigia 10 pontos no Índice de Incapacidade do Pescoço 0-100. No caso de se combinarem diferentes medidas de resultado, foi calculado um resumo da diferença média padronizada e interpretado como pequeno (0,20-0,50), moderado (0,50-0,80) ou grande (>0,80). 

Resultados

Dos 16.376 registos triados, 27 estudos preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos na revisão sistemática. Todos os estudos incluídos eram ensaios clínicos randomizados que avaliaram a eficácia das mobilizações neurais e a maioria deles comparou o efeito dessas mobilizações neurais como adjuvantes da fisioterapia padrão em comparação com a fisioterapia padrão isolada. Outros comparadores incluíram tração cervical, exercícios para o pescoço, manipulação/exercício McKenzie, mobilizações cervicais Mulligan e Maitland, ultra-sons, laser e ibuprofen oral. Três estudos compararam mobilizações neurais com nenhum tratamento. 

As intervenções de mobilização neural foram maioritariamente induzidas passivamente pelo terapeuta e incluíram:

• Laterais cervicais
• Deslizadores de membros superiores
• Tensores dos membros superiores
• Uma combinação de deslizadores e tensores de membros superiores
• Deslizadores laterais cervicais com deslizadores ou tensores dos membros superiores

A maioria dos estudos utilizou mobilizações neurais sem ou com uma reprodução mínima dos sintomas. Dois estudos efectuaram as mobilizações neurais no ponto de reprodução dos sintomas, mas em 14 estudos não era claro se se permitia ou não a ocorrência de sintomas. As durações dos tratamentos variaram entre 1 semana e 12 semanas. O número de sessões de tratamento por semana variou de duas a sete sessões por semana. 

Um estudo foi classificado como radiculopatia, uma vez que os seus critérios de inclusão exigiam a presença de dormência dermátomo e/ou fraqueza do miótomo. Quinze estudos foram classificados como o cluster de Wainner, 4 foram classificados como o cluster de Hall e Elvey e 6 estudos foram classificados como "outros". 

Mobilizações neurais versus nenhum tratamento

Para o resultado dor, foram incluídos 3 estudos com alto risco de viés, avaliando 159 participantes. A meta-análise mostrou uma eficácia superior para as mobilizações neurais na dor cervicobraquial relacionada com o nervo, tanto para o cluster de Wainner como para as subclassificações "outros" de pacientes, em comparação com nenhum tratamento. A diferença média combinada foi de -2,81, com o intervalo de confiança a variar entre -3,81 e -1,81, mas o efeito teve uma elevada heterogeneidade, uma vez que a estatística I-quadrado foi de 79%. A magnitude do efeito foi maior na subclassificação do cluster de Wainner.

Três estudos de alto risco com 159 participantes compararam mobilizações neurais versus nenhum tratamento para o resultado de redução da incapacidade. A direção do efeito favoreceu as mobilizações neurais, com uma diferença média de -1,55 e o intervalo de confiança de 95% variando de -2,72 a -0,37. Aqui também foi encontrada uma heterogeneidade substancial pela estatística I2. A subclassificação de pacientes do cluster de Wainner teve o maior efeito, sem heterogeneidade. Não se registou qualquer efeito no estudo com a subclassificação "outros". 

Mobilizações neurais versus tração cervical

Relativamente ao resultado dor, foram incluídos quatro estudos com 128 participantes. Não foi encontrada qualquer diferença na eficácia das mobilizações neurais versus tração, mesmo após a remoção de 2 estudos com elevado risco de enviesamento na análise de sensibilidade. A análise de subgrupo, no entanto, encontrou um efeito benéfico significativo a favor das mobilizações neurais em pacientes classificados no grupo de Wainner. Um estudo concluiu que a tração é mais eficaz em comparação com as mobilizações neurais. 

Para o resultado de redução da incapacidade, foram incluídos quatro estudos com 140 participantes. Não foi encontrada qualquer diferença global entre os dois tratamentos, mesmo após a remoção de um estudo com elevado risco de enviesamento na análise de sensibilidade. 

Mobilizações neurais versus exercício

Foram incluídos dois estudos com 78 participantes com dor cervicobraquial relacionada com o nervo, mas não foi possível efetuar uma meta-análise relativamente ao resultado dor. Para o resultado de incapacidade, foram meta-analisados dois estudos com 74 participantes. O efeito global indicou que as mobilizações neurais foram mais eficazes em comparação com o exercício para reduzir a incapacidade em pessoas com dor cervicobraquial relacionada com o nervo, com uma diferença média de -18,87 e um intervalo de confiança que varia entre -20,29 e -17,44. A heterogeneidade foi baixa, pois a estatística I2 foi de 26%. Não foram encontradas diferenças entre os pacientes classificados como dor cervicobraquial de acordo com os critérios de cluster de Wainner ou outros critérios. O GRADE classificou a certeza da evidência como moderada.

Mobilizações neurais mais fisioterapia standard versus fisioterapia standard

Relativamente ao resultado dor, doze estudos foram incluídos na meta-análise, abrangendo 475 participantes. Relativamente à redução da incapacidade, verificou-se que as mobilizações neurais eram mais eficazes quando adicionadas à fisioterapia padrão em comparação com a fisioterapia padrão em si. O efeito global indicou uma diferença média de -1,44, variando de -1,98 a -0,89 no intervalo de confiança de 95%. Quando quatro estudos de alto risco de viés foram removidos, o efeito permaneceu significativo a favor das mobilizações neurais. Os maiores efeitos das mobilizações neurais na redução da dor foram observados nos pacientes com dor cervicobraquial relacionada com o nervo classificados com um cluster de Wainner positivo (8 estudos) e naqueles classificados com um cluster de Hall e Elvey positivo; no entanto, este último foi derivado de apenas 1 estudo. Não foi observado qualquer efeito em doentes classificados com outros critérios para dor cervicobraquial relacionada com o nervo. 

Relativamente ao resultado da incapacidade, foram meta-analisados sete estudos, incluindo 337 participantes. As mobilizações neurais adjuvantes à fisioterapia padrão foram mais eficazes do que a fisioterapia padrão sozinha para a redução da incapacidade em pessoas com dor cervicobraquial relacionada com os nervos. A diferença média foi de -11,07, e o intervalo de confiança de 95% variou de -16,38 a -5,75. As diferenças permaneceram significativas mesmo quando dois estudos de alto risco de viés foram removidos na análise de sensibilidade. A eficácia das mobilizações neurais adjuvantes adicionadas à fisioterapia padrão foi particularmente observada em pacientes com dor cervicobraquial relacionada com o nervo identificada por um cluster de Wainner positivo. 

Mobilizações neurais versus outras modalidades

Não foram possíveis meta-análises, uma vez que apenas um estudo examinou a comparação entre mobilizações neurais versus manipulação/exercício de McKenzie, mobilizações cervicais de Maitland, ultra-sons, laser e ibuprofeno oral, no resultado da dor.

Mesmo assim, para o resultado incapacidade, apenas um estudo comparou a eficácia das mobilizações neurais para reduzir a incapacidade na dor cervicobraquial relacionada com os nervos em comparação com as mobilizações cervicais de Mulligan, o laser e o ibuprofeno oral.

Perguntas e reflexões

As mobilizações neurais foram eficazes na redução da dor cervicobraquial relacionada com o nervo Dor cervicobraquial em comparação com nenhum tratamento, com um efeito moderado. Quando adicionado à "fisioterapia padrão", observa-se um efeito moderado, mas o limite inferior do intervalo de confiança está logo abaixo da MCID, indicando incerteza sobre a significância desta última comparação.

Relativamente ao Resultado de Desabilitadoas mobilizações neurais foram mais eficazes em comparação com os exercícios para o pescoço, com um efeito moderado. O intervalo de confiança foi estreito e variou entre um efeito grande e um efeito moderado, indicando que a estimativa é precisa. Quando adicionadas à Fisioterapia padrão, as mobilizações neurais foram mais eficazes na redução da incapacidade, mas o limite inferior do intervalo de confiança foi inferior à MCID, indicando que, para alguns pacientes com dor cervicobraquial relacionada com o nervo, não se observam efeitos clinicamente significativos. 

A maioria dos estudos incluídos comparou a eficácia das mobilizações neurais como adjuvante da fisioterapia padrão com a fisioterapia padrão isolada. Mas o que é que se define como fisioterapia padrão para a dor cervicobraquial relacionada com o nervo? Estes estudos variaram muito na sua definição: 

• Barot et al. (2020): terapia interferencial mais exercícios flexores profundos do pescoço e exercícios isométricos do pescoço em todas as direcções, fortalecimento do trapézio e do serrátil
• Dhuriya et al. (2021): tração cervical intermitente, exercícios isométricos cervicais, fortalecimento escapular, alongamento do elevador e do trapézio superior
• Ibrahim et al. (2021): radiação infravermelha e tração
• Kim et al. (2017): tração cervical
• Rafiq et al. (2021): reforço isométrico do pescoço
• Ranganath et al. (2018): mobilização com movimento
• Raval et al. (2014): tração cervical
• Savva et al. (2021): tração cervical
• Kayiran et al. (2021): hotpack, TENS, ultrassom, fortalecimento do trapézio inferior e médio, alongamento da extremidade superior, exercícios isométricos do pescoço, exercícios de Flexor Profundo do Pescoço, fortalecimento do serrátil anterior
• Kumar et al. (2010): "manipulação mackenzie" 
• Sudhakar et al. (2022): compressa quente, deslizamento lateral cervical e aconselhamento postural

Como pode observar, a comparação entre mobilizações neurais e fisioterapia padrão incluiu estudos que utilizaram intervenções que, com base na evidência atual, não são consideradas tratamentos padrão ou eficazes para esta condição em muitas práticas contemporâneas de Fisioterapia, como, por exemplo, a radiação infravermelha. Uma vez que alguns destes estudos utilizaram intervenções com uma base de evidência limitada ou inexistente, presumo que as conclusões poderiam mudar se o comparador da fisioterapia padrão estivesse mais de acordo com a abordagem moderna e contemporânea da nossa profissão. 

Embora alguns dos estudos acima listados nesta comparação de "fisioterapia padrão" tenham usado apenas tração cervical, os autores ainda os incluíram na comparação como sendo fisioterapia padrão. Isto é estranho, uma vez que outra meta-análise (Figuras 5 e 6) já cobriu mobilizações neurais versus tração. 

Os efeitos das mobilizações neurais foram mais pronunciados nos pacientes classificados no grupo Wainner. Enquanto o cluster de Wainner foi concebido para prever a radiculopatia (que se caracteriza por sinais objectivos de perda de força miotomal e distúrbios sensoriais dermátomos), este estudo não incluiu neste subgrupo os pacientes com perda de condução motora e sensorial objetiva. No caso de surgirem verdadeiras perdas motoras e perturbações sensoriais, os pacientes foram subagrupados sob o termo "radiculopatia". Os pacientes foram agrupados como tal apenas quando tinham 3 dos 4 testes positivos do cluster de Wainner. Os participantes com uma mecanossensibilidade neural aumentada, uma disfunção cervical local e uma amplitude de movimento cervical ativa ou passiva reduzida foram agrupados no cluster Hall e Elvey. Como pode ver, podem existir 3 subgrupos de doentes diferentes: 

1. Pacientes com uma verdadeira radiculopatia objetiva que leva a uma perda de função (motora, sensorial)
2. Pessoas com provocação da dor do cluster de Wainner, indicando um ganho de função (provocação da dor) por sensibilização da raiz nervosa
3. Pessoas com mais caraterísticas de sensibilidade do tecido neural, se esta se deve a uma sensitização mais central ou periférica 

Embora o cluster de Wainner avalie as manobras de Provocação da Dor (exceto o teste de tração, que procura a redução da dor), o cluster foi validado com base em estudos de EMG e RM que indicam uma disfunção da raiz nervosa devido a radiculopatia. Assim, pode ser possível que ambos os grupos identifiquem populações de doentes diferentes. 

Apenas um estudo incluiu participantes com uma verdadeira radiculopatia com perda de função. Como tal, não é possível obter evidência para apoiar mobilizações neurais em pessoas com sinais objectivos de radiculopatia. Recomendo que se utilize o cluster de Wainner quando se suspeita que o paciente está afetado por radiculopatia, juntamente com um exame neurológico objetivo, incluindo testes dermátomos e miotomais. Se o cluster de Wainner for positivo, mas o exame neurológico objetivo for negativo, as mobilizações neurais ajudarão provavelmente a reduzir a sensibilização das raízes nervosas.

Fala-me de nerds

A maioria dos estudos mediu a eficácia das mobilizações neurais imediatamente após a última sessão de tratamento. Apenas três estudos mediram os efeitos uma e duas semanas após a última sessão. Por conseguinte, a evidência sobre a eficácia das mobilizações neurais é maioritariamente a curto prazo. 

Foi observada uma heterogeneidade considerável nos efeitos, o que indica uma grande variação entre os estudos. A variação pode resultar de múltiplos factores, como a população específica de doentes estudada, a utilização das técnicas, o momento das intervenções, etc. 

A eficácia das mobilizações neurais na dor cervicobraquial relacionada com o nervo pode variar entre diferentes critérios de classificação (os subgrupos de pacientes neste estudo). 

Em 5 das 7 meta-análises, foram encontradas análises de subgrupos significativas, indicando que os critérios de classificação utilizados desempenham um papel significativo na eficácia das mobilizações neurais para a dor cervicobraquial relacionada com os nervos. Quando o cluster de Wainner foi utilizado, 13 dos 14 estudos indicaram resultados mais favoráveis após mobilizações neurais. Os tamanhos dos efeitos foram pequenos (dor) a moderados (incapacidade) quando comparados com a tração, moderados (dor e incapacidade) quando comparados com a Fisioterapia padrão isolada, e grandes quando comparados com nenhum tratamento (dor e incapacidade) e exercício (incapacidade). Isto indica uma maior eficácia das mobilizações neurais num determinado subgrupo de pessoas com dores cervicobraquiais relacionadas com os nervos, com pontuação positiva no cluster de Wainner.

Doze estudos foram classificados como tendo um elevado risco de viés, o que representa quase metade dos estudos incluídos. Quinze estudos foram classificados como tendo "algumas preocupações". O viés de publicação foi avaliado através de registos de ensaios que listam protocolos de estudos não publicados, tendo sido encontrados quatro ensaios registados mas não publicados. Estes autores foram contactados, mas não foi fornecida qualquer informação clara sobre os motivos da não publicação. As revisões sistemáticas e as meta-análises desempenham um papel significativo na tomada de decisões na prática clínica moderna baseada na evidência. As meta-análises reúnem dados de todos os ensaios clínicos aleatórios publicados. No entanto, devido ao viés de publicação, a análise final pode carecer de evidência negativa, que não foi publicada ou foi rejeitada, e isto pode impacto nas conclusões derivadas das meta-análises. 

Mensagens para levar para casa

1. Mobilização Neural vs. Sem Tratamento: Ao comparar as mobilizações neurais com a ausência de tratamento, verificou-se que as mobilizações neurais eram mais eficazes na redução da dor e da incapacidade. O tamanho do efeito foi grande.
   • Aplicação prática: Para os pacientes com dor cervicobraquial relacionada com o nervo que, de outra forma, poderiam não receber qualquer intervenção, as mobilizações neurais são um bom ponto de partida.
2. Mobilização Neural como Adjuvante da Fisioterapia Padrão: A adição de mobilizações neurais à fisioterapia padrão aumentou a sua eficácia na redução da dor e da incapacidade. Foi observado um tamanho de efeito moderado.
   • Aplicação prática: Se já está a fornecer fisioterapia padrão, considere a incorporação de técnicas de mobilização neural. Parece melhorar o resultado global.
3. Mobilização Neural vs. Exercício Exercício: Para a redução da incapacidade, as mobilizações neurais foram consideradas mais eficazes do que o exercício.
   • Aplicação prática: Se o exercício por si só não está a produzir resultados suficientes para a incapacidade, adicionar ou dar prioridade às mobilizações neurais pode ser benéfico.
4. Mobilização neural vs. tração cervical Tração Cervical: Curiosamente, as mobilizações neurais não foram mais eficazes do que a tração cervical na redução da dor e da incapacidade.

• Aplicação prática: Isto sugere que ambas as intervenções podem ser opções viáveis e que a sua escolha pode depender da preferência do paciente, da disponibilidade de equipamento ou do seu raciocínio clínico para apresentações específicas.

As diferenças de subgrupo são fundamentais: A revisão constatou consistentemente que a eficácia das mobilizações neurais diferia entre os subgrupos de pacientes: 

• Pacientes com cluster de Wainner: As mobilizações neurais foram consistentemente mais eficazes do que todas as As mobilizações neurais foram consistentemente mais eficazes do que todas as intervenções alternativas (sem tratamento, tração, exercício e fisioterapia padrão isolada) em pacientes que cumpriam os critérios do grupo de Wainner. 
  • Aplicação prática: Se o seu paciente apresenta dor cervicobraquial relacionada com o nervo e preenche os critérios do grupo de Wainner, as mobilizações neurais devem ser uma forte consideração no seu plano de tratamento. A evidência sugere que é particularmente benéfica para este subgrupo.
• Pacientes do subgrupo "Outros": Relativamente aos doentes classificados como "outros" (o que significa que não se enquadravam nos grupos de radiculopatia ou Hall/Elvey), os resultados foram menos claros e variados. As mobilizações neurais mostraram algum benefício para a dor, mas não para a incapacidade, quando comparadas com a ausência de tratamento, e nenhum efeito quando adicionadas à fisioterapia padrão. 
  • Aplicação prática: Para estes pacientes, as mobilizações neurais podem ser menos eficazes e pode ser necessário explorar outras intervenções ou combinações.
• Radiculopatia (com perda de condução): A revisão destacou que as mobilizações neurais foram menos eficazes em pacientes classificados como radiculopatia (ou seja, aqueles com sinais de perda de condução, como perda sensorial dermátomo, fraqueza miotomal ou hiporreflexia); no entanto, isto foi baseado em apenas 1 estudo.
  • Aplicação prática: Se o paciente apresentar défices neurológicos claros indicativos de radiculopatia, as mobilizações neurais podem não ser o tratamento autónomo mais eficaz. Considerar outras modalidades e concentrar-se na melhoria da função nervosa através de outros meios.

Embora esta meta-análise forneça informações valiosas, é importante notar que alguns estudos incluídos incorporaram intervenções, tais como terapia interferencial, compressas quentes e ultra-sons, que podem não estar alinhados com os actuais padrões de fisioterapia baseados na evidência em muitas partes do mundo. A presença destes estudos, utilizando tratamentos com eficácia demonstrada limitada, contribui provavelmente para a heterogeneidade significativa observada e justifica uma consideração cuidadosa aquando da interpretação dos resultados globais. Uma concentração na comparação da mobilização neural com outras técnicas estabelecidas e baseadas em evidências em pesquisas futuras seria benéfica para o avanço da nossa compreensão das abordagens de tratamento ideais.

Referência

Lascurain-Aguirrebeña I, Dominguez L, Villanueva-Ruiz I, Ballesteros J, Rueda-Etxeberria M, Rueda JR, Casado-Zumeta X, Araolaza-Arrieta M, Arbillaga-Etxarri A, Tampin B. Eficácia da mobilização neural para o tratamento da dor cervicobraquial relacionada com o nervo: uma revisão sistemática com meta-análise de subgrupos. Dor. 2024 Mar 1;165(3):537-549. doi: 10.1097/j.dor.0000000000003071. Epub 2023 Out 23. PMID: 37870223.