Introdução

Os problemas e patologias do ombro são muitas vezes difíceis de diagnosticar e gerir devido a exames clínicos pouco fiáveis, prognósticos pouco claros e falta de fortes diretrizes de tratamento. Enquanto algumas modalidades de tratamento - como a terapia de exercício - demonstram melhores resultados do que as abordagens passivas para os sintomas do ombro relacionados com RC (para uma revisão sobre dor relacionada com RC clique aqui), nenhum exercício específico foi definitivamente estabelecido como superior e as respostas dos pacientes podem variar significativamente. Esta incerteza complica a tomada de decisões clínicas, deixando os fisioterapeutas sem um caminho claro na gestão das condições do ombro.

A tomada de decisão partilhada em fisioterapia é uma abordagem centrada no paciente que incorpora as preferências, valores e expectativas dos pacientes no seu plano de cuidados. Dada a ambiguidade nas recomendações de tratamento do ombro, este método colaborativo pode desempenhar um papel crucial na otimização dos resultados. Apesar dos seus potenciais benefícios e da procura por parte dos pacientes de um maior envolvimento nas decisões de cuidados, a tomada de decisão partilhada ainda não está amplamente implementada na prática da fisioterapia.

Este estudo explora a forma como os fisioterapeutas integram a tomada de decisão partilhada em Fisioterapia na gestão das condições do ombro. Ao rever as práticas actuais e as evidências, pretendemos destacar a importância desta abordagem na melhoria dos cuidados centrados no paciente.

Métodos

Este estudo observacional transversal avaliou as interações clínicas num único momento. As consultas iniciais de fisioterapia nos cuidados primários foram registadas e analisadas para avaliar a integração da tomada de decisão partilhada em fisioterapia.

Participantes

• Fisioterapeutas: Os profissionais licenciados que trabalham nos cuidados primários holandeses foram recrutados através de amostragem de conveniência, principalmente através das filiações universitárias e redes profissionais dos autores. A amostragem por conveniência a partir de redes académicas/profissionais pode enviesar os resultados ao sobre-representar fisioterapeutas predispostos à tomada de decisão partilhada.
• Pacientes: Adultos (>18 anos) que apresentem sintomas relacionados com o ombro, incluindo dor ou disfunção localizada no pescoço, região escapular, área peitoral ou braço proximal (limite distal: cotovelo). Os participantes elegíveis tinham de comunicar de forma independente para assegurar um envolvimento significativo na tomada de decisão partilhada em fisioterapia.

Para minimizar o enviesamento, nem os fisioterapeutas nem os pacientes foram informados dos componentes específicos que estavam a ser investigados durante as consultas.

Recolha de dados

Foi pedido a cada fisioterapeuta participante que registasse até seis consultas iniciais. O tamanho da amostra foi determinado com base na ferramenta OPTION-5 do Observador (uma medida validada para avaliar a tomada de decisão partilhada em encontros clínicos) para garantir poder estatístico suficiente para as análises de regressão. Esta abordagem permitiu aos investigadores identificar potenciais correlações entre a tomada de decisão partilhada em Fisioterapia e outras variáveis.

As consultas foram registadas em áudio utilizando um ditafone digital. Os Fisioterapeutas também documentaram os dados demográficos dos pacientes (por exemplo, idade, sexo), caraterísticas clínicas (duração dos sintomas do ombro) e padrões de referência (acesso direto ou referência médica). Além disso, foram recolhidos para análise dados ao nível do terapeuta, incluindo anos de experiência, nível de educação, idade e sexo.

Fundamentação das variáveis

A seleção destas variáveis foi baseada em evidências empíricas que destacam como a tomada de decisão partilhada em fisioterapia é moldada por múltiplos factores. Sabe-se que as variáveis relacionadas com o clínico (como a experiência e a formação) e os factores relacionados com o doente (incluindo o nível de educação e a cronicidade dos sintomas) influenciam a tomada de decisões em colaboração. As vias de Referência (por exemplo, auto-referência vs. dirigida pelo médico) também foram consideradas, uma vez que a investigação anterior sugere que podem afetar a dinâmica da comunicação durante as consultas.

Variáveis de Resultado

O resultado primário foi o nível de tomada de decisão partilhada em Fisioterapia, avaliado através da escala OPTION-5. Esta ferramenta validada e fiável avalia o desempenho clínico em cinco domínios-chave da tomada de decisão partilhada: (1) justificar o trabalho deliberativo, (2) justificar o trabalho deliberativo em equipa, (3) informar os doentes, descrever opções e trocar opiniões, (4) obter preferências e (5) integrar as preferências no plano de cuidados. Cada item é pontuado numa escala de Likert de 5 pontos (0 = nenhum esforço, 4 = esforço exemplar), com pontuações totais somadas até um máximo de 20. Para efeitos de interpretabilidade, as pontuações brutas foram reescalonadas para um intervalo de 0-100.

Formação e fiabilidade dos avaliadores

Três investigadores receberam formação padronizada em pontuação OPTION-5 para garantir a fiabilidade intra-avaliador. O treinamento incluiu a pontuação iterativa de consultas práticas usando citações ilustrativas até que um coeficiente de correlação intraclasse (ICC) >0,6 fosse alcançado.

Processo de calibração

Para refinar ainda mais a consistência, os investigadores pontuaram de forma independente 12 consultas de Fisioterapia em três rondas:

• 1ª ronda: 3 consultas (ICC = 0,25)
• Segunda ronda: 4 consultas (ICC = 0,50)
• 3.ª ronda: 5 consultas (ICC = 0,92)

Quando o grupo excedeu o limiar pré-especificado de ICC de 0,6 na terceira ronda, as restantes gravações áudio foram classificadas por um único avaliador para manter a eficiência sem comprometer a fiabilidade.

A análise dos dados será discutida na secção Fale comigo.

Resultados

Um total de 100 consultas iniciais de Fisioterapia foram selecionadas para análise. Estas consultas envolveram 41 fisioterapeutas, com contribuições individuais que variaram de 1 a 6 sessões registadas por clínico. As caraterísticas dos pacientes e dos fisioterapeutas são apresentadas na tabela 1.

A pontuação média do OPTION-5 em todas as consultas foi de 27/100, variando entre 5 e 70 (ver a Figura 1), indicando uma implementação limitada dos princípios de tomada de decisão partilhada na prática de rotina. Conforme ilustrado na Figura 2, a distribuição das pontuações revelou que:

• A pontuação de 1 (esforço mínimo) foi atribuída com mais frequência aos cinco itens
• Nenhuma consulta recebeu nota exemplar (4) em nenhum item, evidenciando a ausência de demonstrações de boas práticas

Caraterísticas associadas ao nível de SDM.

A análise de regressão multinível revelou três preditores significativos de pontuações OPTION-5 mais elevadas (*p* < .05):

1. Educação do Clínico Os Fisioterapeutas com formação ao nível do mestrado demonstraram uma implementação substancialmente maior da tomada de decisões partilhada(*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4])
2. Duração da consulta Sessões mais longas foram associadas a um melhor desempenho na tomada de decisões partilhadas (*b* = 5,5, 95% CI [2,7, 8,3])
3. Idade do doente Os doentes mais velhos receberam mais participação na tomada de decisões partilhada (*b* = -1,8, 95% CI [-3,1, -0,4])

Perguntas e reflexões

O estudo revela uma implementação insuficiente da tomada de decisões partilhada na prática da fisioterapia, como evidenciado pela pontuação média do OPTION-5 de 27/100, indicando uma adesão limitada aos princípios da tomada de decisões partilhada.

Um exame mais detalhado de elementos específicos da tomada de decisão partilhada através da Tabela 2 revela padrões matizados. A discussão das opções de tratamento (Item 1) emergiu como a área relativamente mais forte, embora ainda subóptima, com 74% dos terapeutas a demonstrarem um esforço mínimo e 22% a mostrarem um esforço moderado na apresentação de alternativas. Mais preocupante foi a constatação de que 65% dos terapeutas fizeram apenas tentativas mínimas para estabelecer verdadeiras parcerias de colaboração (Item 2) - um requisito fundamental de tomada de decisão partilhada que exige o reconhecimento dos pacientes como especialistas na experiência vivida da sua condição através de um envolvimento igualitário.

Particularmente alarmantes foram os resultados para os componentes centrais da tomada de decisão partilhada: um terço dos terapeutas (33%) não fez qualquer esforço para explicar os prós e contras do tratamento ou verificar a compreensão do paciente (Item 3), enquanto que, da mesma forma, 33% não mostraram qualquer esforço e 43% apenas um esforço mínimo para explorar as preferências, expectativas ou preocupações do paciente sobre os tratamentos discutidos (Item 4). Estes resultados alinham-se com a nossa revisão sistemática anterior que examinou as práticas de tranquilização para pacientes com dor lombar, que identificou de forma semelhante o envolvimento limitado dos clínicos com as preocupações dos pacientes. Para uma análise abrangente, consulte a nossa publicação anterior.

Estas descobertas destacam uma desconexão significativa entre a teoria da tomada de decisão partilhada e a prática atual, particularmente interessante no contexto da gestão da dor no ombro, onde os autores argumentam que a tomada de decisão partilhada pode ser especialmente valiosa, dadas as complexidades diagnósticas e terapêuticas da condição. No entanto, esta perspetiva requer uma consideração cuidadosa em relação à evidência existente que mostra a superioridade dos tratamentos activos em relação aos passivos para a dor no ombro, juntamente com uma melhor precisão de diagnóstico através de protocolos de avaliação padronizados.

Esta tensão levanta questões cruciais sobre a verdadeira natureza e implementação da tomada de decisão partilhada. É importante salientar que a tomada de decisões partilhada não deve ser mal interpretada como uma simples transferência de decisões para os doentes ou o abandono da experiência clínica. Tal como a ferramenta OPTION-5 esclarece, a tomada de decisão partilhada eficaz representa uma competência clínica sofisticada que: integra deliberadamente a experiência do paciente sobre os seus sintomas com o conhecimento profissional; emprega técnicas de comunicação específicas como o teach-back e a escuta ativa; e cultiva relações genuinamente colaborativas através do envolvimento verbal e não-verbal. Para obter orientações adicionais sobre como melhorar a comunicação clínica, recomendamos que reveja este recurso da Physiotutors sobre cuidados centrados no paciente.

Embora este estudo não tenha examinado a relação entre a tomada de decisão partilhada e os resultados clínicos, a grande lacuna entre as preferências dos doentes por cuidados colaborativos e as realidades da prática atual sublinha duas necessidades críticas para o futuro. Primeiro, a investigação rigorosa dos resultados deve estabelecer se e como a tomada de decisão partilhada influencia os resultados do tratamento nos cuidados músculo-esqueléticos. Em segundo lugar, o campo requer intervenções de formação específicas para ajudar os clínicos a desenvolver competências que vão além da partilha superficial de informações para uma autêntica tomada de decisão partilhada.

Fala-me de nerds

O estudo combinou métodos estatísticos descritivos e inferenciais para avaliar sistematicamente as práticas de tomada de decisão partilhada em consultas de Fisioterapia. Os investigadores começaram por caraterizar a população do estudo resumindo as principais variáveis demográficas e clínicas: dados categóricos como frequências com percentagens e medidas contínuas como média ± desvio padrão (para variáveis normalmente distribuídas) ou mediana e intervalo (para distribuições não normais).

A implementação da tomada de decisão partilhada foi avaliada quantitativamente utilizando o instrumento OPTION-5 validado. Os investigadores comunicaram tanto as pontuações compostas (média e intervalo em todas as consultas) como o desempenho ao nível do item (distribuições de frequência para cada um dos cinco itens OPTION-5). Esta abordagem dupla permitiu uma avaliação exaustiva das situações em que os processos de tomada de decisão partilhada foram implementados de forma mais e menos eficaz durante os encontros clínicos.

Dada a natureza hierárquica dos dados - com múltiplas consultas de pacientes aninhadas em terapeutas individuais - a análise exigiu técnicas especializadas de regressão linear multinível. Esta metodologia avançada aborda três limitações fundamentais da regressão convencional quando aplicada a dados agrupados:

1. Contabiliza corretamente a não-independência entre consultas realizadas pelo mesmo clínico
2. Distingue entre efeitos ao nível do terapeuta (por exemplo, formação profissional) e factores ao nível do paciente (por exemplo, idade ou duração dos sintomas)
3. Gera estimativas mais precisas dos efeitos do preditor modelando explicitamente a estrutura de dados aninhados

O modelo de regressão final incorporou todas as caraterísticas relevantes do paciente e do terapeuta simultaneamente, com resultados apresentados como:

• Coeficientes de regressão (b) que representam a magnitude do efeito nas pontuações OPTION-5
• Intervalos de confiança de 95% que indicam a precisão da estimativa
• Valores de p que avaliam a significância estatística em relação a um limiar α de 0,05

Este quadro analítico oferece vantagens distintas para a compreensão da tomada de decisão partilhada na prática clínica. Ao contrário da regressão padrão que assume a independência entre todas as observações, a modelação multinível reconhece a realidade de que os terapeutas desenvolvem padrões de prática consistentes que afectam vários pacientes. A abordagem produz assim resultados que reflectem mais autenticamente as complexidades das relações terapêuticas do mundo real e os processos de tomada de decisão.

Mensagens para levar para casa

A tomada de decisão partilhada é importante, mas é subutilizada

• Os seus colegas obtiveram uma média de apenas 27/100 na implementação da tomada de decisões partilhada (OPÇÃO-5). Dar prioridade à discussão das opções de tratamento, à recolha de preferências e à criação de parcerias de colaboração.

Concentrar-se nestas lacunas críticas

• 33% dos terapeutas não explicaram os prós e os contras dos tratamentos.
• 65% fizeram um esforço mínimo para estabelecer parcerias com os doentes como iguais.

Comece com passos simples: Perguntar ("O que é mais importante para si?"), Partilhar ("Eis o que poderíamos fazer..."), Decidir em conjunto.

Formação de nível de mestrado ajudado

• Os terapeutas com formação avançada (mestrado) obtiveram 9 pontos a mais na escala OPÇÃO-5. Considerar formação orientada para a tomada de decisões partilhadas (por exemplo, entrevista motivacional, recolha de preferências).
• Pode consultar este artigo do blogue que fornece mais informações sobre a tomada de decisões partilhadas.

Resultado: a tomada de decisões partilhada não significa abdicar dos conhecimentos especializados - trata-se de combinar os conhecimentos clínicos com a experiência vivida pelo doente para obter melhores resultados.

Referência

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Tomada de Decisão Partilhada nos Cuidados do Fisioterapeuta a Pessoas com Problemas no Ombro: Uma análise baseada no observador de consultas gravadas em áudio. Fisioterapia. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.