Introdução

A perturbação do uso de substâncias (SUD) é uma condição neurocomportamental tratável caracterizada pela incapacidade de controlar o uso de medicamentos, álcool ou drogas1. Nos EUA, a sobreprescrição de opiáceos para a dor crónica tem alimentado uma epidemia devastadora de SUD - no entanto, a fisioterapia, uma disciplina exclusivamente equipada para lidar com a dor através do movimento e da neurociência, continua a ser subutilizada nesta população.

Com conhecimentos especializados em reabilitação funcional e conhecimentos avançados na ciência da dor, os fisioterapeutas estão numa posição única para interromper este ciclo prejudicial. Os pacientes com TUS apresentam frequentemente uma aptidão cardiovascular reduzida, fraqueza muscular e défices de mobilidade - todas asáreas dentro do âmbito da Fisioterapia.

Embora este artigo se concentre em casos relacionados com opiáceos (refletindo a crise dos EUA), as suas descobertas demonstram como a fisioterapia para o transtorno de uso de substâncias pode transformar os cuidados psiquiátricos mais amplos. Nós desafiamos os limites da prática tradicional por:

1. Abordar a dor sem depender de opiáceos através de estratégias não farmacológicas baseadas na evidência.
2. Restauração da função física para combater o descondicionamento relacionado com a toxicodependência.
3. Alargar o papel dos fisioterapeutas nas equipas multidisciplinares de SUD, colmatando as lacunas nos cuidados holísticos.

Métodos

Participantes

Os participantes foram recrutados em dois centros residenciais de Recuperação de Dependências (ARC) dentro do mesmo sistema de saúde dos EUA. O coorte consistiu exclusivamente de mulheres em tratamento ambulatorial ou intensivo para transtorno por uso de substâncias (SUD), todas com os seguintes critérios: (1) presença de dores músculo-esqueléticas, (2) mínimo de 5 dias após a desintoxicação de álcool ou medicamentos, e (3) inscrição atual em terapia de desintoxicação assistida por medicação.

Recrutamento e procedimentos

Os pacientes elegíveis foram encaminhados pela equipa de enfermagem e foi-lhes oferecida fisioterapia gratuita para perturbações relacionadas com o consumo de substâncias durante uma consulta específica. Durante esta sessão, os participantes preencheram questionários de base, com avaliações de seguimento administradas após 30 dias.

• ARC1 (Grupo de Intervenção): Recebeu fisioterapia duas vezes por semana durante 30 dias, incluindo:
  • Sessões de grupo: Yoga, respiração consciente e caminhada guiada.
  • Palestrassemanais de 30 minutos: Educação em neurociência da dor (PNE) e conteúdos relacionados com a DOR.
• ARC2 (Grupo de Controlo): Recebeu cuidados padrão (gestão médica, aconselhamento, sessões de caminhada) sem fisioterapia ou PNE.

Ambos os centros prestaram serviços idênticos, exceto no que diz respeito à fisioterapia/PNE, minimizando o viés de desempenho. Os questionários foram administrados pessoalmente pelo fisioterapeuta líder do estudo para garantir a compreensão e responder às perguntas dos participantes.

Avaliações clínicas

Todos os participantes foram submetidos a uma avaliação abrangente de Fisioterapia, incluindo:

• História subjectiva: Trajetória da doença, saúde mental, caraterísticas da dor, padrões de consumo de substâncias, exposição a traumas (por exemplo, experiências adversas na infância).
• Medidas objectivas: Amplitude de movimento ativa, força, mobilidade e testes sensoriais (hipoalgesia/alodinia por palpação).

Medidas de resultado

O estudo utilizou duas medidas de resultados primários para avaliar a progressão dos participantes.

Inventário de Sensibilização Central (CSI)

A escala de dor (DOR) serviu como primeira medida, avaliando a centralização da dor através de uma escala de 100 pontos. As pontuações foram categorizadas em cinco níveis de severidade: extrema (60-100), grave (50-59), moderada (40-49), ligeira (30-39) e subclínica (0-29).

O Índice do Programa de Exercício de Recuperação (Índice REP) é uma ferramenta composta de 70 pontos desenvolvida por dois fisioterapeutas especializados em distúrbios do uso de substâncias. Combina itens de vários questionários validados para avaliar a auto-eficácia, o sono, a atividade física e as estratégias de combate à dor. Este questionário auto-relatado produz pontuações que variam de 4 a 70, com valores mais baixos indicando maior potencial de recuperação. Embora mostre fiabilidade moderada (α de Cronbach ≥0,70) em populações não-SUD, é necessária uma validação adicional para coortes SUD.

Análise estatística

As comparações de base utilizaram testes t independentes (dados contínuos) e testes de qui-quadrado (dados categóricos). A normalidade das pontuações do CSI e do REP Index foi confirmada através de Shapiro-Wilk. A análise primária utilizou ANOVA 2×2 de medidas repetidas (entre-factores: grupo [Fisioterapia+PNE vs controlo]; dentro do fator: tempo [pré/pós]) com testes post-hoc controlados por Bonferroni (α=0,05). Os tamanhos dos efeitos foram calculados utilizando o d de Cohen (pequeno<0,20; moderado≥0,50; grande≥0,80). A análise NNT identificou uma melhoria clinicamente significativa (redução do CSI ≥10 pontos + redução da categoria de severidade em doentes com CSI basal>29). Análises realizadas no SPSS v28 (exceto o d de Cohen através da calculadora online). Para explicações estatísticas detalhadas, ver a secção "Talk Nerdy to Me".

Resultados

Caraterísticas dos participantes

O estudo incluiu 84 mulheres em ambos os grupos ARC1 (Fisioterapia+PNE) e ARC2 (controlo). Os dados demográficos eram comparáveis entre os grupos (Figura 1), com exceção da distribuição da dor: Os participantes do ARC2 relataram mais dor generalizada (71% tinham ≥3 regiões do corpo afectadas) em comparação com o ARC1 (74% tinham 2 regiões afectadas). Nomeadamente, quase todos os participantes em ambos os grupos receberam prescrição de medicação para ansiedade/depressão e desintoxicação.

Resultados do Inventário de Sensibilização Central (CSI)

A ANOVA de medidas repetidas revelou interações significativas entre o tempo e o grupo para as pontuações CSI:

• ARC1 (Fisioterapia+PNE): Melhoria significativa da dimensão do efeito (*d* > 0,80)
• ARC2 (controlo): Melhoria moderada do tamanho do efeito (*d* > 0,50)

Ambos os grupos registaram melhorias ao longo do tempo, mas o grupo Fisioterapia+PNE demonstrou resultados clínicos significativamente melhores. Os níveis iniciais de sintoma grave (CSI >40) foram comparáveis entre os grupos (ARC1: 81% vs ARC2: 84%). Após o tratamento, 77% dos pacientes com Fisioterapia + PNE alcançaram uma melhoria clinicamente significativa (≥10 pontos de redução do CSI mais melhoria da categoria de severidade), quase o dobro da taxa dos controlos (44%). Esta eficácia superior reflecte-se no NNT de 3, o que significa que apenas três pacientes precisam de ser tratados com Fisioterapia +PNE para que um paciente adicional tenha um benefício significativo em comparação com os cuidados padrão.

Índice do Programa de Exercícios de Recuperação (Índice REP)

As pontuações do Índice REP no pré-teste diferiram significativamente entre os grupos (*p* < 0,05), potencialmente atribuíveis à sessão única de educação em neurociência da dor que ARC1 recebeu antes do estudo. Análise post-hoc com correção de Bonferroni confirmada:

• ARC1: Tamanho do efeito grande (*d* > 0,80)
• ARC2: Tamanho do efeito moderado (*d* > 0,50)

Perguntas e reflexões

Embora o estudo demonstre resultados promissores usando Fisioterapia+PNE na recuperação de SUD através de fisioterapia para transtorno de uso de substâncias, vários factores metodológicos merecem discussão. A ausência de um protocolo padronizado e de uma intervenção simulada introduz potenciais factores de confusão decorrentes de efeitos placebo (melhoria devido às expectativas do tratamento), factores contextuais (elementos não específicos como o ambiente terapêutico ou a atenção do clínico) e viés de sugestão (influência do resultado da comunicação do investigador). O efeito Hawthorne (alterações de comportamento decorrentes da observação) pode ter sido particularmente relevante, uma vez que os participantes do ARC1 tiveram interações mais frequentes com o fisioterapeuta investigador Além disso, a amostra exclusivamente feminina e o curto período de 30 dias limitam a generalização.

Notavelmente, ambos os grupos mostraram melhoria da CSI, potencialmente reflectindo efeitos de medicação não controlados (desintoxicação / medicamentos psicotrópicos), trajectórias naturais de recuperação, ou factores terapêuticos não específicos. Os autores abordaram essas limitações através da ferramenta estatística Número Necessário para Tratar (NNT). Vamos examinar mais detalhadamente os métodos estatísticos na secção Talk Nerdy to Me para esclarecer como essas ferramentas moldam as conclusões do estudo. Conforme detalhado abaixo, o NNT de 3 - calculado usando critérios rigorosos de melhoria clínica (≥10-pontos de redução CSI + downgrade de severidade) - fornece evidências convincentes para a eficácia da fisioterapia para o transtorno de uso de substâncias através de intervenções combinadas de Fisioterapia+PNE. Este achado alinha-se com a literatura estabelecida sobre a eficácia da PNE em populações com dor crónica sem DOR (consulte este link para a revisão sistemática).

Fala-me de nerds

O estudo comparou as caraterísticas dos participantes entre centros utilizando testes *t* independentes para variáveis contínuas (por exemplo, idade, pontuações de base) e testes de qui-quadrado para variáveis categóricas (por exemplo, género). Estes testes garantiram que os grupos eram estatisticamente semelhantes antes das intervenções, reduzindo os efeitos de confusão.

O teste de Shapiro-Wilk avaliou se as medidas de resultado (CSI e Índice REP) seguiam uma distribuição normal (uma curva simétrica, em forma de sino, em que a maioria dos pontos de dados se agrupam em torno da média, com probabilidades previsíveis para valores mais afastados). Ambas as variáveis satisfazem este critério, justificando testes paramétricos como a ANOVA. Dados não normais exigiriam alternativas não paramétricas (por exemplo, testes de Wilcoxon).

Os efeitos do tratamento foram analisados usando ANOVA de medidas repetidas, avaliando tanto as diferenças entre grupos (Fisioterapia+PNE vs. cuidados padrão) quanto as mudanças dentro do grupo ao longo do tempo (pré para pós-tratamento). A correção de Bonferroni foi aplicada às comparações post-hoc para controlar o erro do tipo I (falsos positivos: concluir que um efeito existe quando não existe). Ao ajustar o limiar de significância (por exemplo, de *p* ≤ 0,05 para *p* ≤ 0,025 para dois testes), este método assegura resultados mais conservadores e fiáveis.

O *d* de Cohen quantificou a magnitude das diferenças entre grupos ou pontos de tempo. Os valores foram interpretados como pequenos (*d* < 0,20), moderados (*d* ≥ 0,50) ou grandes (*d* ≥ 0,80). Isto complementa os valores *p* ao mostrar se as diferenças são clinicamente significativas, e não apenas estatisticamente significativas.

O estudo utilizou o "Número Necessário para Tratar" (NNT) para medir o impacto do tratamento no mundo real. Neste caso, o NNT foi de 3, o que significa que para cada 3 pacientes tratados com Fisioterapia+PNE (versus nenhum tratamento), 1 paciente adicional alcançou uma melhoria significativa - definida como uma redução de ≥10 pontos na pontuação da dor e uma descida de um nível de severidade dos sintomas. Um NNT de 3 é considerado muito eficaz. Para contextualizar: um NNT mais baixo (como 2) significa que o tratamento ajuda mais pessoas (melhor), enquanto um NNT mais alto (como 10+) sugere que o tratamento tem um benefício limitado. No entanto, o NNT não pode isolar totalmente a contribuição única da PNE dos efeitos do exercício devido à medicação não controlada e às limitações do desenho do estudo (por exemplo, ausência de grupo simulado).

Mensagens para levar para casa

Apesar das limitações metodológicas (por exemplo, potenciais efeitos de placebo, factores contextuais não controlados), este estudo sobre fisioterapia para perturbações relacionadas com o uso de substâncias destaca duas ideias críticas para a prática clínica:

O papel emergente do fisioterapeuta nos cuidados SUD/Psiquiátricos

• Demonstrou melhorias clinicamente significativas (NNT=3) com Fisioterapia+PNE em mulheres com SUD, mesmo entre factores biopsicosociais complexos.
• Alinha-se com a evidência crescente de que a educação em neurociência do movimento e da dor pode abordar a saúde física e comportamental.

Defender os conhecimentos especializados em Fisioterapia

• Reforça o valor dos Fisioterapeutas nas equipas multidisciplinares de SUD, nomeadamente para:
  • Gestão das estratégias alternativas aos opiáceos para a dor
  • Descondicionamento relacionado com a toxicodependência
  • Quebrar o ciclo dor-consumo de substâncias
• Apela a ensaios de maior qualidade para isolar os efeitos de Fisioterapeutas específicos, tirando partido destas descobertas preliminares do mundo real.

Estas descobertas podem ajudar a informar as discussões sobre a integração da fisioterapia para o transtorno de uso de substâncias em programas de tratamento, reconhecendo as limitações do estudo como parte de uma abordagem equilibrada baseada em evidências.

Se quiser saber como a fisioterapia pode reduzir as prescrições de opióides para a dor lombar, veja Friedman et al. (2020) paraevidências que apoiam esta alternativa não farmacológica.

Referência

Os Efeitos da Gestão da Fisioterapia e da Educação em Neurociência da Dor para Pacientes com Dor Músculo-esquelética Submetidos a Reabilitação por Transtorno de Uso de Substâncias: Um Projeto de Melhoria da Qualidade. Holly Johnson, Ramona Carper, Robert English, Yuyan Xia, e Tim L. Uhl.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8