Introdução

Esta é a segunda parte da nossa série de duas partes sobre reabilitação do menisco. Enquanto a Parte 1 abordou os cuidados pós-cirúrgicos, este artigo centra-se na gestão conservadora do rasgo do menisco - uma abordagem crítica de primeira linha para pacientes com lesões meniscais. A Cirurgia acarreta riscos inerentes, consome recursos de saúde significativos e nem sempre é necessária, especialmente devido à evidência de que o dano estrutural não se correlaciona consistentemente com a dor.

Os cuidados conservadores oferecem uma estrutura centrada no paciente, dando prioridade à função, aos factores psicossociais e à participação ativa. Esta abordagem alinha-se com as evidências crescentes que apoiam as estratégias não operatórias como uma opção valiosa para a gestão da rotura do menisco.

Esta revisão examina a prevenção baseada em evidências, o tratamento não operatório das lesões agudas/degenerativas e os critérios de retorno ao desporto - aplicando o consenso de 2024 da ESSKA- AOSSM-AASPT para otimizar a gestão conservadora das lesões do menisco na prática.

Métodos

Este estudo utilizou a mesma metodologia que a Parte 1 do consenso sobre a reabilitação pós-cirurgia do menisco. Com base na nossa discussão anterior sobre a abordagem da investigação, descrevemos sucintamente as etapas principais a seguir.

Um grupo de direção de 26 membros (50% fisioterapeutas, 50% cirurgiões da Europa e dos EUA) identificou questões-chave, realizou revisões da literatura e redigiu declarações de consenso. Um grupo de classificação internacional independente avaliou então estas afirmações através de duas rondas de pontuação utilizando uma escala de Likert de 9 pontos (0=inaceitável, 9=concordância forte). Os desacordos foram resolvidos através de discussões estruturadas entre ambos os grupos.

As afirmações foram classificadas por força científica (A=elevada evidência; B=presunção; C=baixa evidência; D=opinião de especialistas) e nível de consenso:

• Concordância relativa: pontuação mediana >7 (todos os avaliadores ≥5)
• Forte concordância: mediana >7 (nenhuma pontuação <7)

Este processo transparente garante recomendações clinicamente relevantes para a gestão conservadora da rutura do menisco, mantendo o rigor científico.

Resultados

Prevenção das Lesão do Menisco

Podemos prevenir as Rasgos Traumáticos do Menisco?

Os programas de treino neuromuscular como o FIFA11+, PEP (Prevent Lesão and Enhance Performance) e Knäkontroll podem ajudar a prevenir lesões traumáticas do menisco, apesar de terem sido originalmente concebidos para a prevenção do LCA e das lesões gerais das extremidades inferiores. (GRADE C) Concordância relativa: Média 7,95 ± 1,63, mediana 8,5 (intervalo 5-9).

Factores de risco

As actividades de alto risco para lesões meniscais incluem:

• Desportos que implicam manobras de corte, de rotação e de aterragem
• Tarefas ocupacionais (>10 lbs/4.5kg de elevação, ajoelhar, agachamento profundo)
• Elevado volume de escalada

(GRADE A) Concordância relativa: Média 8,38 ± 0,85, mediana 8,5 (intervalo 5-9).

Gestão da Reabilitação de Rasgos Agudos do Menisco NÃO OPERADOS

Reabilitação vs Tratamento Cirúrgico para Rasgos Meniscais

O consenso não encontrou critérios de atribuição definitivos para a escolha entre a gestão conservadora da laceração do menisco e a intervenção cirúrgica devido a evidência científica insuficiente. (GRADE D) Concordância relativa: Média 7,85 ± 1,62, mediana 8 (intervalo 5-9).

Considerações Cirúrgicas

Rasgos maiores (alça de balde, lesões RAMP) e populações de pacientes mais jovens podem beneficiar mais da intervenção cirúrgica. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 7,85 ± 1,62, mediana de 8 (intervalo de 5-9).

Resultados relatados pelos pacientes

Dois estudos mostraram resultados auto-relatados equivalentes entre o tratamento cirúrgico e o conservador para as roturas meniscais traumáticas e não traumáticas. (GRADE A) Concordância relativa: Média de 7,85 ± 1,62, mediana de 8 (intervalo de 5-9).

Factores que influenciam a eficácia da reabilitação

Os autores identificaram uma falta de evidência científica para determinar com precisão os factores que influenciam os resultados da reabilitação. (GRADE D) Concordância relativa: Média 8,04 ± 1,08, mediana 8 (variação 6-9).

No entanto, vários factores potenciais podem desempenhar um papel importante, incluindo o alinhamento da extremidade inferior, IMC, comorbilidades médicas, factores psicossociais e socioeconómicos, consumo de tabaco, cumprimento do tratamento e nível de atividade. Adicionalmente, a presença de osteoartrite e as caraterísticas da rotura meniscal (tipo, localização e magnitude) podem afetar os resultados da reabilitação. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 8,04 ± 1,08, mediana de 8 (variação de 6-9).

Intervenções óptimas para o tratamento conservador do rasgo do menisco

Embora não existam intervenções específicas para a reabilitação meniscal isolada, podem ser aplicados os princípios de gestão de lesões nas extremidades inferiores. As principais prioridades incluem a resolução do derrame do joelho, a redução da dor, a Restauração da força do Quadríceps e a recuperação do Controlo Motor específico da articulação. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 7,16 ± 1,90, mediana de 8 (variação de 5-9).

Modalidades de apoio

Os autores propõem que se considere a NMES, a TENS, a crioterapia e os exercícios de restrição do fluxo sanguíneo, embora a evidência permaneça limitada. (GRADE D) Concordância Relativa: Média 7,16 ± 1,90, mediana 8 (variação 5-9).

ReABILITAÇÃO

Na comparação entre reabilitação domiciliária e reabilitação supervisionada com exercícios personalizados em casa, o consenso favorece os programas supervisionados, apesar de não haver evidência disponível. (GRADE D) Concordância relativa: Média 8,26 ± 1,20, mediana 9 (variação 5-9).

Planeamento da Reabilitação

Os clínicos devem adotar uma abordagem de marcos baseada em critérios (consistente com os protocolos pós-cirúrgicos) ao conceberem os planos de reabilitação. (GRADE B) Concordância relativa: Média 7,55 ± 1,86, mediana 8 (intervalo 5-9).

Reabilitação de lesões meniscais degenerativas não operadas

Tratamento Não-Operatório vs. Cirurgia Meniscectomia Parcial Artroscópica para Lesões Degenerativas Evidências fortes indicam resultados comparáveis entre o tratamento conservador e a cirurgia para lesões meniscais degenerativas, apoiando o tratamento não-operatório como terapia de primeira linha. (GRADE A) Concordância relativa: Média 7,87 ± 1,61, mediana 8 (intervalo 5- 9).

Considerações Cirúrgicas

Se os sintomas persistirem após 3-6 meses de tratamento conservador, a intervenção cirúrgica pode ser considerada apesar dos indicadores de prognóstico limitados. (GRADE D) Concordância relativa: Média 7,87 ± 1,61, mediana 8 (intervalo 5-9).

Factores que influenciam a eficácia da reabilitação de Rasgos Meniscais Degenerativos

Tal como nas lesões traumáticas, não existem factores claramente identificáveis que impeçam a recuperação nas rasgaduras meniscais degenerativas. No entanto, um IMC mais elevado, osteoartrite e uma maior duração dos sintomas podem influenciar negativamente os resultados. (GRADE D) Forte concordância: Média de 8,23 ± 0,59, mediana de 8 (variação de 7-9).

Abordagens de ReABILITAÇÃO recomendadas

As intervenções suportadas por evidências incluem:

• Terapia manual e técnicas de mobilização articular
• Exercícios de ADM e de controlo neuromuscular
• Reforço progressivo do joelho e da anca
• Estimulação eléctrica neuromuscular (NMES)

(GRADE B) Concordância relativa: Média 7,62 ± 1,12, mediana 8 (intervalo 5-9)

Terapias adjuvantes

• Treino de restrição do fluxo sanguíneo para o fortalecimento em fase inicial
• Programas combinados de exercícios supervisionados e em casa
• Joelheira para a perceção da estabilidade e gestão dos sintomas

(GRADE D) Concordância relativa: Média 7,62 ± 1,12, mediana 8 (intervalo 5-9)

Regresso ao desporto Após lesão do menisco e cirurgia.

Critérios e prazos de regresso ao Desporto após lesão meniscal

O regresso ao desporto (RTS) após uma lesão meniscal deve seguir uma progressão baseada no tempo e nos critérios. Para obter informações pormenorizadas sobre os prazos de cicatrização, consultar o documento de Consenso UE-EUA sobre Reabilitação do Menisco.

Critérios-chave do RTS

Articulação:

• Restauração completa da ADM
• Ausência de derrame

Métricas de força:

• Força e ativação dos quadríceps/isquiotibiais

Teste de desempenho:

• Tarefas de coordenação e estabilização
• Testes de salto (simetria dos membros ≥90%)

Prontidão psicológica:

• Confiança e motivação do paciente

(GRADE C). Concordância relativa: Média 7,68 ± 1,39, mediana 8 (5-9).

Reabilitação de atletas no terreno

Os atletas necessitam de programas de reabilitação em campo adaptados que incorporem uma análise abrangente das tarefas e protocolos de regresso progressivo ao desporto. (GRADE D) Concordância relativa: Média 8,08 ± 1,25, mediana 9 (intervalo 5-9).

Factores que influenciam os prazos de regresso ao desporto

O tempo necessário para regressar ao desporto é influenciado por múltiplos factores, incluindo o tipo, a localização e o tamanho da lesão, bem como a técnica cirúrgica, quando aplicável. Além disso, lesões concomitantes e procedimentos cirúrgicos específicos podem afetar ainda mais os prazos da RTS. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 8,13 ± 1,21, mediana de 9 (intervalo de 5-9).

Resultados da Ativação e Contra-indicações para o Regresso ao Desporto

Os resultados da atividade após lesão ou cirurgia do menisco dependem em grande medida das caraterísticas da lesão, incluindo o tipo, tamanho e localização do rasgo. O regresso ao desporto (RTS) só deve ser considerado quando todos os marcos clínicos estabelecidos são cumpridos; por outro lado, o RTS não é recomendado quando estes marcos de reabilitação não são atingidos. (GRADE D) Concordância relativa: Média 7,84 ± 1,60, mediana 8 (intervalo 5-9).

Medidas e avaliação dos resultados comunicados pelos doentes.

Que resultados auto-relatados pelos doentes devem ser utilizados após uma cirurgia ou rasgo meniscal?

Após a lesão meniscal ou cirurgia, os Clínicos devem implementar ferramentas de avaliação validadas, incluindo: o Western Ontario and McMaster Universities Artrite Index (WOMAC), o Joelho Lesão and Osteoartrite Resultado Score (KOOS) e o International Joelho Documentation Committee (IKDC) para a função específica do joelho; a Tegner Activity Scale e a Marx Activity Rating Scale para os níveis de atividade; e a Visual Analog Scale (VAS) para a medição da dor. (GRADE B) Concordância: Média 8,39 ± 1,02, mediana 9 (intervalo 5-9).

Medidas de Avaliação Clínica para Monitorização da Reabilitação Meniscal

Para uma avaliação objetiva durante a reabilitação pós-lesão ou pós-cirúrgica, os clínicos devem incorporar múltiplos domínios de avaliação. As medições da Amplitude de Movimento (ADM) e a quantificação da efusão fornecem indicadores fundamentais do estado da articulação, enquanto a dinamometria manual oferece uma avaliação prática da força de flexão/extensão do joelho. A progressão funcional deve ser avaliada através de testes de salto estandardizados, com reabilitação em fase avançada incorporando medições de distância interpretadas através de cálculos do índice de simetria do membro. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 7,78 ± 1,20, mediana de 8 (variação de 5-9).

Indicações para Referência após Lesão Meniscal

Os doentes devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica quando demonstram dor persistente que não responde ao tratamento conservador, rigidez ou derrame articular recorrentes, sintomas mecânicos (bloqueio/aprisionamento), instabilidade persistente ou manifestações neurológicas inesperadas. (GRADE C) Além disso, o facto de não se atingirem as metas de reabilitação predefinidas dentro dos prazos previstos justifica a consulta de um especialista. (GRADE D) Concordância relativa: Média 8,24 ± 1,0, mediana 9 (intervalo 6-9).

Perguntas e reflexões

Este consenso destaca actividades como o ajoelhamento e o agachamento como riscos potenciais, mas devemos contextualizar estes resultados - a progressão de carga adequada e os protocolos de recuperação provavelmente atenuam os riscos mais do que a prevenção absoluta. Na gestão conservadora da rutura do menisco, devemos concentrar-nos na construção de padrões de movimento resilientes em vez de fomentar a cinesiofobia através de recomendações demasiado restritivas.

A aplicação dos critérios GRADE (desde evidência de alta qualidade [A] até à opinião de peritos [D]) merece ser clarificada. Como é que estas classificações são determinadas quantitativamente? Embora o consenso forneça uma orientação valiosa, os clínicos que implementam estratégias conservadoras de gestão de rasgos no menisco devem avaliar criticamente se as recomendações de grau inferior (como a crioterapia neste estudo de consenso) se alinham com paradigmas emergentes, como os princípios PEACE & LOVE, que desafiam os protocolos tradicionais de aplicação de gelo.

Como propusemos na Parte 1 da reabilitação do menisco, as decisões de regresso ao desporto (RTS) continuam a ser clinicamente desafiantes devido à evidência limitada sobre a progressão ideal. A dinamometria de mão e os testes isocinéticos, embora valiosos para quantificar a força, não conseguem captar as exigências de carga dupla do Desporto: cargas externas (as tensões biomecânicas mensuráveis - forças de corte, saltos e pivotagem) e cargas internas (a resposta fisiológica do atleta, incluindo a tolerância dos tecidos, o stress cardiorrespiratório e a perceção de esforço). Para colmatar esta lacuna, a reabilitação deve evoluir de métricas de força isoladas para testes específicos do desporto que reproduzam cargas externas enquanto monitorizam rigorosamente as respostas de carga interna. Só integrando ambas as dimensões - através de exercícios progressivos que simulam exigências competitivas e avaliação fisiológica em tempo real - é que os clínicos podem estabelecer marcos objectivos de RTS adaptados à capacidade dos tecidos sarados, ao controlo neuromuscular e à prontidão psicológica de um atleta.

Fala-me de nerds

Embora a abordagem metodológica tenha sido pormenorizada na nossa publicação anterior, esta análise examina especificamente o quadro de classificação da evidência aplicado a declarações de consenso individuais.

A metodologia de consenso emprega uma rigorosa hierarquia de evidências para atribuir níveis GRADE (A-D) a cada afirmação clínica. Na base deste sistema está a pirâmide da medicina baseada na evidência, em que os desenhos dos estudos são estratificados pela sua robustez científica. Os ensaios clínicos aleatorizados (ENSAIO CONTROLADO) e as meta-análises ocupam o ápice como nível 1 de evidência, fornecendo o suporte mais forte para as recomendações clínicas através dos seus desenhos experimentais controlados que estabelecem a causalidade. Estes formam a base para as recomendações GRADE A, tais como a eficácia bem estabelecida do tratamento conservador para as roturas meniscais degenerativas.

Progressão para baixo na pirâmide, os grandes estudos de coorte prospectivos constituem evidência de nível 2, oferecendo dados de correlação valiosos que normalmente resultam em recomendações GRADE B. Os estudos retrospectivos caso-controlo representam evidências de nível 3 e 4 e correspondem geralmente ao GRADE C, enquanto os relatos de casos isolados e a opinião de peritos formam evidências de nível 5 que sustentam as recomendações GRADE D. O painel de consenso avaliou três dimensões críticas ao atribuir estas notas: o risco agregado de viés entre os estudos disponíveis, a consistência dos resultados entre os estudos e a aplicabilidade direta da evidência à prática clínica.

Esta abordagem sistemática explica por que razão certas intervenções comuns recebem classificações modestas - a sua adoção clínica pode preceder um apoio probatório robusto. Por exemplo, o treino de restrição do fluxo sanguíneo tem atualmente uma classificação GRADE D devido a um número limitado de estudos de alta qualidade, apesar de observações clínicas promissoras. O sistema de classificação não serve para descartar recomendações de grau inferior, mas para contextualizar a sua base de evidência e orientar a implementação clínica adequada.

O sistema de estratificação de evidências, adaptado do trabalho de base de Forrest e Miller e subsequentemente modificado para a metodologia de consenso ESSKA, ilustra a abordagem hierárquica dos autores para classificar os níveis de evidência.

Mensagens para levar para casa

1. PREVENÇÃO

• Um programa específico como o PEP, o FIFA11+ e o Knäkontroll pode reduzir o risco de lesões, embora não seja específico das lesões do menisco.
• Movimentos de alto risco como o corte com forças elevadas ou o agachamento profundo repetitivo, o levantamento de pesos aumentam o risco de patologias do menisco.

2. Tratamento conservador e Cirurgia.

• Não há regras claras para cirurgia vs. reabilitação, mas as rasgos maiores (por exemplo, na pega do balde) podem necessitar de cirurgia (Grau D).
• Rasgos degenerativos? Reabilitação numa primeira cirurgia apenas se os sintomas persistirem após 3-6 meses (Grau A).

3. Fundamentos da reabilitação

• Foco inicial: Reduzir a dor/effusão, restaurar a ADM e a força do quadril, e depois melhorar o controlo motor.
• Ferramentas: NMES, BFR, exercícios supervisionados + exercícios em casa.
• Progressão em função dos objectivos e do tempo.

4. Regresso ao Desporto (RTS)

• Teste de força, de salto, de aptidão psicológica antes da desobstrução.
• A reabilitação em campo deve ser específica para cada desporto.

Para dor persistente e sintomas não resolvidos, consultar o cirurgião.

Referência

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Consenso formal UE-EUA sobre a Reabilitação do Menisco 2024: Uma iniciativa da ESSKA-AOSSM-AASPT. Parte II- Prevenção, tratamento não operatório e regresso ao desporto. Joelho Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-11