Introdução

Apesar do consenso sobre o exercício para a epicondilalgia lateral, há uma falta de descrições detalhadas dos componentes ideais do exercício, tornando difícil a recomendação do "melhor" protocolo de exercício. O treino de resistência lenta e pesada surgiu como uma opção de tratamento para as tendinopatias. Embora exista uma abundância de ensaios que examinam a eficácia do treino de resistência lenta pesada no membro inferior, as evidências no membro superior são escassas. Dois estudos recentes desenvolveram um protocolo para examinar a eficácia do treino de resistência lenta e pesada na epicondilalgia lateral. Na semana passada, analisámos o primeiro, um estudo piloto de Divya Mary et al. (2025), que tinha várias questões metodológicas e falhas que invalidavam as conclusões do estudo. Na parte 2, que iremos abordar hoje, apresentamos um estudo de viabilidade de Sveinall et al. (2024), que serve como um exemplo de como conduzir a investigação. O estudo de Sveinall pretendia analisar a viabilidade de realizar um ensaio clínico randomizado que comparasse o treino de resistência lento e pesado na epicondilalgia lateral com a terapia de ondas de choque, ou apenas informação e aconselhamento.

Métodos

Este estudo foi um ensaio de viabilidade, o que significa que o seu objetivo era verificar se as diferentes intervenções para a epicondilalgia lateral (cotovelo de tenista) eram práticas de realizar e receber, em vez de provar definitivamente qual delas é mais eficaz. Este é um primeiro passo essencial antes da realização de um verdadeiro ensaio clínico randomizado de superioridade.

Os participantes adultos foram incluídos no caso de um diagnóstico clínico de epicondilalgia lateral ter sido confirmado por 2 de 5 testes de provocação positivos:

• Dor à palpação
• Teste de Cozen
• Dor durante a preensão manual
• Teste de Maudsley
• Teste de Mill

No início do estudo, foram recolhidos dados demográficos essenciais, juntamente com informações sobre as caraterísticas da dor, a medicação analgésica e os tratamentos anteriores.

Os participantes foram randomizados para um dos três grupos, mas todos os grupos receberam a mesma informação escrita e oral sobre a etiologia da epicondilalgia lateral, a patogénese, as opções de tratamento e o prognóstico da epicondilalgia lateral. Para além disso, os participantes foram informados de que é seguro usar o cotovelo apesar da dor, uma vez que a dor nem sempre é um sinal de dano. Foram encorajados a usar o braço como forma de recuperar e manter a função, mas foi recomendada a gestão da carga para orientar aumentos funcionais graduais dentro de uma dor tolerável.

Foram comparados três braços de tratamento diferentes:

• Treino de resistência pesado e lento

Os componentes dos exercícios foram discutidos individualmente e presencialmente por um fisioterapeuta pós-graduado. Foi prescrito um programa de exercícios domiciliários de 12 semanas, com uma frequência de treino de 3 vezes por semana, totalizando 36 sessões. Apenas dois exercícios foram implementados: exercício de extensão do punho com controlo excêntrico e pronação e supinação do punho. Foi-lhes também ensinado como alongar os extensores do punho e instruídos a realizar este alongamento três vezes por dia durante três séries de 30 segundos.

As consultas supervisionadas foram disponibilizadas de acordo com as necessidades do participante, permitindo a supervisão até uma vez por semana, de forma digital ou presencial. Preencheram um diário de treino e receberam instruções sobre a gestão das crises de dor (ver ponto 12 da tabela abaixo).

• Terapia extracorporal radial por ondas de choque

Os pacientes randomizados para este grupo foram informados sobre o tratamento com ondas de choque e receberam 3 sessões espaçadas por aproximadamente 1 semana. Receberam 2000 impulsos a 10 Hz com um tratamento de baixa energia entre 1,5 e 3 BAR, na zona de dor máxima sobre o epicôndilo lateral. Não foram dadas quaisquer restrições pós-tratamento.

• Informação e aconselhamento

Numa única sessão individual presencial com um fisioterapeuta pós-graduado, foram dadas informações e conselhos de acordo com o protocolo. Esta sessão teve uma duração máxima de 45 minutos e incluiu os mesmos conselhos e informações que foram dados aos outros participantes. Nesta sessão, os participantes foram convidados a especificar os seus principais desafios e a definir os seus próprios objectivos de recuperação. Em seguida, discutiu-se o ritmo e a gestão da carga.

O fisioterapeuta também perguntou sobre as suas crenças e estratégias para lidar com a dor. Para além disso, foram informados sobre a robustez do seu cotovelo, apesar da dor. O curso natural e o bom prognóstico foram enfatizados, mas foi-lhes dito que levava tempo. Não receberam restrições, mas foram encorajados a usar os cotovelos o mais normalmente possível, independentemente da dor.

Resultados

A medida de resultado primário foi a viabilidade do ensaio, pelo que os autores definiram critérios de sucesso a priori. Para avaliar a viabilidade, foram avaliados os seguintes resultados:

• Recrutamento: foi inspeccionado o processo de recrutamento do número de participantes e a taxa de recrutamento.
• Cumprimento dasmarcações: medido o número de sessões concluídas Cumprimento das intervenções: medido o número de sessões de formação concluídas
• Aceitabilidade: classificada numa escala de Likert de 19 pontos, de -9 (não aceito o meu tratamento) a +9 (aceito completamente o meu tratamento)
• Abrangência: classificada numa escala de Likert de 19 pontos, de -9 (não compreendo o meu tratamento) a +9 (compreendo completamente o meu tratamento)
• Taxa de retenção: Foi avaliada a exaustividade dos dados aos 3 e 6 meses.

Com base nestes resultados, foi utilizada uma abordagem de semáforo:

1. Verde-go: Prosseguir com o RCT
2. Alterar com âmbar: Prosseguir com as alterações
3. Paragem vermelha: Não prosseguir a menos que seja possível efetuar alterações

Foram definidas as seguintes medidas de resultado secundário:

• Avaliação do cotovelo de tenista pelo paciente (PRTEE): quanto maior a pontuação, maior a incapacidade
• Quick-Disabilities of the Arm, Ombro, and Hand (Quick-DASH): de 0-100, sendo que as pontuações mais elevadas reflectem uma maior incapacidade
• EuroQol-5D de 5 níveis (EQ-5D-5L)de 0 (pior estado de saúde imaginável) a 100 (melhor estado de saúde imaginável)
• Escala de classificação numérica para dor atual: de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável)
• Classificação global da mudança (GROC): de -6 (agravamento máximo) a +6 (recuperação completa)
• Força de preensão sem dor, expressa em quilogramas

Resultados

Sessenta participantes foram incluídos no estudo, a maioria dos quais eram do sexo feminino (68%). A amostra tinha uma idade média de 47,8 anos (DP: 9,3 anos). Noventa por cento tinham uma duração média dos sintomas superior a 3 meses. Cerca de dois terços da amostra já tinham efectuado exercícios para a epicondilalgia lateral. Foram incluídos 20 participantes em cada grupo.

• Recrutamento:
  • 78% dos pacientes triados eram elegíveis para randomização (o critério era >75%)
  • 92% dos pacientes elegíveis estavam dispostos a ser randomizados (o critério era >90%) 
  • A taxa de recrutamento foi de 3,37 participantes por mês, ligeiramente abaixo do limiar de sucesso a priori de 3,75 participantes por mês. 
• Adesão à marcação de consultas:
  • Grupo de Treino de Resistência Pesada e Lenta: 90% de adesão às consultas de seguimento programadas (38 em 42 consultas efectuadas, com sucesso).
  • Grupo de Terapia por Ondas de Choque: 100% de adesão às três sessões de terapia por ondas de choque (60 de 60 sessões completadas; 3 sessões por cada 20 participantes).
• Cumprimento da Intervenção:
  • Grupo de Treino de Resistência Lenta e Pesada: Apenas 32% (6 de 19 participantes) cumpriram a recomendação de efetuar pelo menos 30 das 36 sessões de treino recomendadas no prazo de 12 semanas. Este valor foi abaixo dos critérios de sucesso para o cumprimento. A principal razão para o incumprimento foi o agravamento da dor.
• Aceitação e compreensibilidade:
  • Todas as intervenções foram classificadas pelos participantes como acima dos critérios de sucesso de sucesso, tanto para a aceitabilidade como para a compreensibilidade, na linha de base e no seguimento de 3 meses. Isto significa que os participantes consideraram, de um modo geral, o tratamento que lhes foi atribuído aceitável e fácil de compreender.
• Taxa de retenção:
  • Aos 3 meses: 97% de retenção (58 de 60 participantes), que foi bem sucedida (critério >75%).
  • Aos 6 meses: 68% de retenção (41 em 60 participantes), o que foi abaixo dos critérios de sucesso (critério >75%).
• Integralidade dos dados:
  • No início do estudo e aos 3 meses: A exaustividade dos dados para todas as medidas de resultados primários e secundários foi de 98-100%, o que foi bem sucedida (>75%).
  • Aos 6 meses: A exaustividade dos dados manteve-se a 100% para os participantes retidos. No entanto, dada a menor taxa de retenção aos 6 meses, a exaustividade global dos dados em relação à dimensão inicial da amostra seria naturalmente afetada.

No grupo grupo do treino de resistência lento e pesadocinco participantes referiram como evento adverso o agravamento da dor após os exercícios. Oito participantes indicaram que o agravamento da dor foi o motivo do incumprimento. Três participantes deste grupo procuraram alternativas de tratamento durante o período de seguimento de 3 meses, seguidos de outros três aos 6 meses. 

No grupo grupo Onda De Choque um participante referiu ter procurado outros tratamentos durante o seguimento de 3 meses, mas nenhum o fez durante o seguimento de 6 meses. 

Dez participantes do grupo de grupo de informação e aconselhamento procuraram um tratamento cruzado após o seguimento de 3 meses. Seis deles optaram pela terapia de ondas de choque e quatro preferiram o treino de resistência lento e pesado. Um participante procurou alternativas de tratamento aos 3 meses e dois procuraram-no aos 6 meses. 

As alterações secundárias dentro do grupo revelaram que todos os grupos melhoraram nas medidas de resultados relatados pelos pacientes e na força de preensão sem dor ao longo de 3 e 6 meses. Todos os grupos ultrapassaram a alteração mínima detetável para o PRTEE (MDC: 8,9) e Quick-DASH (MDC: 11.2). Dois terços dos participantes relataram ter melhorado, enquanto 10% indicaram um agravamento da sua condição.

Perguntas e reflexões

Os grupos foram informados sobre as possíveis opções de tratamento antes de serem randomizados. No entanto, as expectativas dos doentes não foram avaliadas. Uma vez que a maioria dos participantes já tinha tentado fazer exercício antes, é realista assumir que as suas expectativas em relação ao exercício, uma vez que não tinham conseguido uma resolução dos sintomas antes, eram baixas. Como este fator não foi tido em conta, trata-se de um potencial fator de confusão, que deve ser considerado no ensaio clínico em grande escala. 

Foi utilizada uma abordagem de exercício simples, sem exercícios ou equipamento sofisticados, mas apenas o básico: carga progressiva e consistência. Mas o ensaio revelou que, para muitos, a adesão ao plano era difícil, pois a adesão era baixa. 

• A adesão neste estudo referiu-se especificamente à adesão à consulta. Os doentes podiam optar por consultas presenciais sempre que necessário. A adesão neste estudo mediu se os participantes compareceram efetivamente às sessões presenciais agendadas e às consultas de seguimento.
  • Para o grupo grupo Onda De Choquea adesão foi medida pelo facto de os participantes terem comparecido às três sessões de terapia de ondas de choque. Tiveram 100% de adesão aqui.
  • Para o grupo grupo de treino de resistência lenta e pesadaa adesão foi medida pelo facto de os participantes terem comparecido às consultas de seguimento agendadas. A adesão foi de 90%.
  • Essencialmente, a adesão consistia em comparecer para as interações planeadas com os investigadores ou terapeutas.
• Cumprimentopor outro lado, referia-se à cumprimento da intervençãopor outro lado, refere-se ao cumprimento da intervenção, especificamente para o programa de treino de resistência lenta e pesada em casa. Mediu se os participantes completaram o número recomendado de sessões de treino em casa durante o período de 12 semanas.
  • O protocolo recomendava 36 sessões (3 vezes por semana durante 12 semanas). O estudo estabeleceu como critério de cumprimento a realização de pelo menos 30 dessas 36 sessões.
  • O resultado foi que apenas 32% do grupo HSR cumpriu este critério de conformidade, ou seja, 6 dos 19 participantes.
  • O cumprimento foi sobre fazer a atividade prescrita de acordo com as instruções, especialmente no programa de exercício autogerido em casa.

Assim, resumido:

• Adesão = Comparecer às consultas/sessões.
• Cumprimento = Fazer os exercícios em casa como recomendado.

Foi incluído um painel de doentes para dar recomendações no sentido de melhorar a compreensibilidade da informação e dos materiais do estudo. Isto ajuda a garantir que a conceção e os materiais do estudo foram centrados no doente e pragmáticos. Como tal, é considerado um ponto forte do estudo, uma vez que aumenta a probabilidade de a investigação abordar questões importantes para os doentes e ser conduzida de uma forma aceitável e compreensível para os mesmos

Os autores utilizaram uma abordagem de semáforo, que é essencial para reduzir o desperdício na investigação. Esta abordagem ajuda os investigadores a determinar o grau de preparação e os ajustamentos necessários para um ensaio de maior dimensão, que é essencialmente o objetivo de um ensaio de viabilidade.

Fala-me de nerds

Como eu queria comparar este estudo de viabilidade com o estudo piloto de Divya Mary et al. (2025) que analisámos na semana passada, podemos observar o seguinte:

1. Conceção e Relatórios de Ensaios:

• Sveinall et al:
  • Declara claramente que se trata de um ensaio de viabilidade controlado e aleatorizado com um desenho paralelo. Relatórios de acordo com a lista de verificação de 26 itens da declaração CONSORT 2010: extensão a ensaios piloto randomizados e de viabilidade. Isto é excelente e alinha-se perfeitamente com as melhores práticas para a comunicação deste tipo de estudos. Define claramente os seus a priori critérios de sucesso a priori para os resultados de viabilidade.
• Divya Mary et al.:
  • Apesar de afirmar ser um RCT (evidência de nível 1), descreve-se a si próprio como um "estudo piloto" no título e no resumo, que tipicamente precede um RCT completo e tem frequentemente expectativas metodológicas diferentes (por exemplo, os cálculos do tamanho da amostra são para viabilidade, não para eficácia). O relatório, particularmente no que respeita à aleatorização e ao cegamento, é vago. Falta uma declaração clara de adesão a quaisquer diretrizes de relato (como CONSORT), tornando mais difícil avaliar a sua qualidade de forma abrangente.

2. Randomizado & Cegamento:

• Sveinall et al:
  • Detalhes de uma sequência de aleatorização gerada por computador com blocos de tamanhos variáveis, desconhecidos do fisioterapeuta responsável pelo tratamento. Este é um método robusto.
  • Afirma-se explicitamente que, devido à natureza das intervenções (exercício vs. Onda De Choque vs. aconselhamento), nem o fisioterapeuta nem os participantes poderiam ser cegados. Esta é uma limitação inerente aos ensaios pragmáticos que envolvem intervenções distintas, mas é abertamente reconhecida. A viabilidade de cegueira A viabilidade da ocultação do avaliador não foi avaliada, o que constitui uma limitação menor para os resultados secundários.
• Divya Mary et al.:
  • Afirma que "Os participantes... foram randomizados para o Grupo HSR ou para o Grupo CE.", mas carece de pormenores cruciais sobre o processo de aleatorização (por exemplo, método de geração, ocultação da atribuição). Sem isto, a verdadeira randomização e a prevenção do viés de seleção não podem ser confirmadas. Não há não há menção de cegamento dos participantes, dos terapeutas ou dos avaliadores dos resultados, o que constitui uma lacuna metodológica importante para um ensaio de eficácia, introduzindo potencialmente um viés de desempenho e de deteção.

3. Participantes e Recrutamento:

• Sveinall et al:
  • Detalhados Critérios de inclusão e exclusão pormenorizadosIncluindo testes de provocação clínica. Critérios de exclusão pragmáticos que reflectem os pacientes do mundo real. Relata as taxas de sucesso para a elegibilidade e a vontade de ser randomizado.
  • Taxa de recrutamento ligeiramente abaixo do objetivo a priori a priori.
• Divya Mary et al.:
  • Fornece critérios de inclusão/exclusão.
  • A pequena dimensão da amostra (N=24 no total, 12 por grupo) é mencionada como "mais do que suficiente" com base no cálculo do poder para uma diferença de 40% no efeito, o que é irrealista para um estudo-piloto e altamente suscetível a resultados fortuitos. Os seus dados demográficos (45-65 anos, LE unilateral, sintomas >12 meses) são bastante específicos, limitando potencialmente a generalização.

4. Intervenções:

• Sveinall et al:
  • O protocolo de treino de resistência lenta e pesada é O protocolo de treino de resistência lenta pesada é relatado utilizando o Modelo de Relatório de Consenso sobre o Exercício (CERT)fornecendo excelentes pormenores para replicação (por exemplo, progressão da carga, séries/etapas, tempo, orientação da dor). O protocolo de ondas de choque também é pormenorizado. Todos os grupos receberam as mesmas informações gerais comuns.
  • A "supervisão voluntária" para o grupo de treino de resistência lenta e pesada e a adoção variada podem introduzir inconsistências.
• Divya Mary et al.:
  • As descrições são menos pormenorizadas do que as do CERTo que torna difícil uma reprodução exacta. Por exemplo, o treino de resistência pesado e lento neste estudo menciona "intensidades mais elevadas... 70%-80% de 1RM" mas depois "iniciar com... 15RM", o que é contraditório se 1RM for um único levantamento máximo. O grupo de exercícios convencionais inclui uma vasta gama de exercícios (rotações com/sem peso, elevações, flexões, alongamentos, apertos, torções), o que torna difícil identificar o que contribui para os efeitos observados, embora a eficácia não possa ser avaliada devido à natureza do estudo e às suas limitações.

5. Medidas de Resultado & Recolha de Dados:

• Sveinall et al:
  • Critérios de viabilidade a priori claramente definidos critérios de viabilidade a priori para o sucesso. Utiliza medidas de resultados validadas (PRTEE, Quick-DASH, EQ-5D-5L, força de preensão sem dor). Elevada exaustividade dos dados aos 3 meses.
  • Taxa de retenção aos 6 meses inferior aos critérios de sucesso. Nenhum questionário económico em matéria de saúde, o que poderia inflacionar as impressões sobre a exaustividade dos dados.
• Divya Mary et al.:
  • Utiliza medidas de resultados validadas (PRTEE, PSFS, força de preensão), mas baseia-se fortemente em medidas auto-relatadas com menos ênfase na avaliação objetiva ou cega. O resultado primário parece ser uma diferença estatística em vez de uma métrica de viabilidade para um estudo-piloto. "O estudo centrou-se em melhorias a curto prazo... evitando o seguimento a longo prazo devido à sobrecarga dos participantes e às limitações de recursos", o que é aceitável para um estudo-piloto, mas limita a perceção clínica dos benefícios sustentados.

Parte 2: Requisitos do ensaio de viabilidade e lições aprendidas

• Sveinall et al:
  • Foco de viabilidade: Este estudo é um exemplo clássico de um ensaio de viabilidade bem conduzido. Estabelece explicitamente a priori critérios de sucesso a priori para o recrutamento, a adesão, o cumprimento, a aceitação, a retenção e a exaustividade dos dados.
  • Principais Resultados de Viabilidade:
    • Sucesso: Elegibilidade, vontade de ser randomizado, adesão à consulta (especialmente Onda de Choque), aceitabilidade/compreensibilidade de todas as intervenções, retenção/completude dos dados aos 3 meses.
    • Desafiante: Taxa de recrutamento ligeiramente abaixo do objetivo. Crucialmente, baixa adesão ao treino de resistência lenta e pesada na epicondilalgia lateral (32%) devido ao agravamento da dor. A retenção aos 6 meses também diminuiu.
  • Lições aprendidas: O treino de resistência lenta pesada necessita de adaptações significativas (por exemplo, mais supervisão, gestão cuidadosa da dor, progressão mais lenta) antes de se poder considerar um ensaio clínico randomizado de eficácia total. É viável continuar a estudar a Onda De Choque e o aconselhamento, mas a Onda De Choque precisa de um controlo simulado. O método de seguimento de 6 meses (utilizando correio eletrónico) poderá necessitar de uma revisão.
• Divya Mary et al.:
  • Foco na viabilidade: Embora intitulado "estudo-piloto", a sua conclusão explícita é sobre eficácia ("o exercício de treino de resistência lento e pesado demonstra uma eficácia superior à dos exercícios convencionais"). Trata-se de uma desfasamento fundamental com o objetivo de um estudo piloto/viabilidade, que consiste em avaliar os processos de estudo e não a eficácia do tratamento.
  • Aspectos-chave da viabilidade (implicitamente inferidos):
    • O recrutamento de 24 participantes foi aparentemente conseguido.
    • A conformidade/adesão não são comunicadas como resultados primários, mas o facto de ter sido concluída uma intervenção de 12 semanas para 24 participantes concluída para 24 participantes sugere que era possível, embora sem métricas específicas.
  • Lições aprendidas: Este estudo, apesar dos seus resultados, realça a armadilha das afirmações prematuras de eficácia a partir de dados-piloto. O seu valor principal é talvez um sinal pequeno e precoce, mas não uma evidência definitiva da superioridade do treino de resistência lenta e pesada.

Sumário

• Sveinall et al:
  • Conceção clara do estudo, objectivos de viabilidade explícitos com a priori critérios de sucesso, processo de randomização robusto, relatório detalhado da intervenção (CERT) e envolvimento do paciente e do público na conceção do estudo. A sua transparência na comunicação das limitações (por exemplo, falta de ocultação, baixa conformidade com a HSR) é um ponto forte.
  • Fornece informações valiosas para a conceção de um futuro Ensaio definitivo.
  • A baixa adesão ao treino de resistência lenta e pesada é uma constatação fundamental que precisa de ser abordada.
  • Retenção reduzida aos 6 meses (destaca os desafios com um seguimento mais longo).
  • Falta de um grupo de ondas de choque simulado (limita as conclusões sobre a eficácia das ondas de choque, mas tratou-se de um ensaio de viabilidade, pelo que é aceitável neste contexto).
• Divya Mary et al.:
  • Tenta investigar o treino de resistência lenta e pesada na epicondilalgia lateral, onde as evidências são escassas. Utiliza medidas de resultados relevantes (PRTEE, força de preensão), mas A ambição de pretender uma "eficácia superior" a partir de um projeto-piloto tão pequeno não pode ser aprovada.
  • Deficiências metodológicas significativas: Randomizado vago e falta de ocultação da alocação, sem ocultação dos participantes, terapeutas ou avaliadores.
  • Cálculo incorreto do tamanho da amostra e alegações de eficácia para um estudo-piloto.
  • Relatórios menos pormenorizados sobre a intervenção, o que dificulta a sua reprodução.

Mensagens para levar para casa

O estudo encontrou uma elevada adesão às consultas de exercício presenciais e às sessões de Onda De Choque, o que indica que os participantes estavam dispostos e eram capazes de participar nas interações presenciais. No entanto, o cumprimento do programa em casa foi baixo, sugerindo que, embora os participantes possam ter aceite a ideia do treino de resistência lenta e pesada na epicondilalgia lateral (elevada aceitabilidade), a realização consistente dos exercícios em casa revelou-se um desafio, em grande parte devido ao agravamento da dor. A Onda De Choque pode ser uma alternativa válida, mas, tendo em conta a viabilidade do estudo, deve ser primeiro avaliada através de um ensaio controlado simulado. 

Várias questões encontradas neste estudo podem ser tidas em conta quando se pretende implementar o treino de resistência em pacientes com epicondilalgia lateral:

• Uma vez que a adesão ao treino de resistência foi bem sucedida, talvez seja melhor considerar a possibilidade de efetuar consultas presenciais em vez de apenas prescrever exercícios em casa, ou pelo menos prescrever exercícios em casa com uma consulta de seguimento obrigatória todas as semanas.
• Monitorize a dor e continue a educar o seu doente sobre a teimosia da epicondilalgia lateral. Mas enfatize que dor não é igual a dano, e repita! Especialmente porque a dor foi o fator mais importante para as pessoas serem menos cumpridoras.
• Não complicar demasiado a reabilitação; em vez disso, concentrar-se em corrigir o comportamento e as cognições da dor, especialmente quando são desadaptativos.
• Não desperdiçar as sessões prescritas, sabendo que o curso natural da epicondilalgia lateral requer tempo

Referência

Sveinall H, Brox JI, Engebretsen KB, Hoksrud AF, Røe C, Johnsen MB. Treino pesado de resistência lenta, terapia por ondas de choque extracorporais radiais ou aconselhamento para pacientes com cotovelo de tenista nos cuidados secundários noruegueses: um ensaio de viabilidade controlado e aleatório. BMJ Open. 2024 Dez 20;14(12):e085916. doi: 10.1136/bmjopen-2024-085916. PMID: 39806585; PMCID: PMC11667321. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39806585/