Introdução

O treino de resistência lenta pesada (HSR) surgiu como uma opção de tratamento para as tendinopatias. Embora haja uma abundância de ensaios que examinam a eficácia do treino HSR no membro inferior, as evidências no membro superior são escassas. Hoje, vamos analisar os resultados de um estudo piloto sobre o treino HSR para a epicondilalgia lateral. Inicialmente, queria escrever algo sobre este estudo-piloto, para conhecer os resultados preliminares deste estudo-piloto e saber em que direção podem estar a ir as evidências sobre a LATERAL para a epicondilalgia lateral. Mas quando li o artigo, surgiram várias falhas e insuficiências, e deparei-me com outro estudo que também analisava a viabilidade do HSR para a mesma condição. Por conseguinte, mudei o meu foco para apresentar esta análise da investigação como a primeira parte de uma série de duas partes. Nesta parte 1 da revisão da investigação, vamos analisar um estudo piloto que examina a eficácia da HSR para a epicondilalgia lateral, ou cotovelo de tenista, como ponto de partida para a recolha de evidências sobre este método de treino e reabilitação no membro superior. Mas, com base no artigo, também discutiremos as suas deficiências metodológicas e como evitar as armadilhas comuns da investigação.

Métodos

Hoje, vamos discutir o estudo piloto de Divya Mary et al. (2025), que compara os efeitos do treino HSR com o exercício convencional em pessoas que sofrem de epicondilalgia lateral unilateral. O ensaio piloto randomizado e controlado foi realizado de janeiro a abril de 2022 em Chennai, na Índia. O principal objetivo era determinar a superioridade do treino HSR em relação ao exercício convencional para gerir a epicondilalgia lateral.

O estudo incluiu 24 indivíduos com epicondilalgia lateral unilateral recrutados num serviço de fisioterapia ambulatório. Os participantes tinham entre 45 e 65 anos e apresentavam um diagnóstico clínico de epicondilalgia lateral, verificado por testes positivos de Cozen e Mill, com sintoma de duração superior a um ano.

Utilizando uma amostragem aleatória simples, os participantes foram divididos de forma homogénea em dois grupos: o grupo do treino de resistência lento e pesado (n=12) e o grupo do exercício convencional. A intervenção teve a duração de 12 semanas, com três sessões de exercício de 30 minutos por semana.

A recolha de dados envolveu avaliações pré e pós-intervenção na semana 0 e na semana 12, utilizando três medidas de resultados primários:

1. Questionário Patient-Rated Cotovelo De Tenista Evaluation (PRTEE): Um questionário de auto-relato de 15 itens que avalia a dor no antebraço (5 itens) e as limitações funcionais (10 itens, divididos em actividades específicas e actividades habituais), pontuados numa escala de 0-10. Uma pontuação mais baixa indica menos dor e incapacidade.
2. Escala funcional específica do doente (ESPECIFICIDADE)
3. Teste de preensão sem dor (PFGT): Medida com um dinamómetro manual, com a melhor de três tentativas registadas após um intervalo máximo de 1 minuto entre os testes. O PFGT é considerado clinicamente mais eficaz para a epicondilalgia lateral do que o teste de preensão máxima, uma vez que a preensão é uma atividade típica que provoca dor.

Resultados

O estudo revelou melhorias estatisticamente significativas em ambos os grupos após 12 semanas, tendo o grupo HSR demonstrado uma eficácia superior.

• Pontuações PRTEE: Não foram observadas diferenças significativas nas pontuações PRTEE pré-teste entre os grupos. Enquanto que, nos resultados do pós-teste, houve uma diferença estatisticamente significativa, com o grupo HSR a apresentar maior redução dos sintomas. O tamanho do efeito (d de Cohen) para os resultados do pós-teste PRTEE entre os grupos foi de -1,49, indicando um grande efeito a favor dos exercícios de HSR, sugerindo uma redução substancialmente mais efectiva dos sintomas.
• Esquema de pontuação da atividade específica do doente (PSFS): Os resultados do pós-teste revelaram uma disparidade estatisticamente significativa entre os grupos. O tamanho do efeito (d de Cohen) foi de -0,11, indicando um pequeno efeito a favor do grupo HSR, sugerindo apenas uma melhoria ligeiramente maior nas actividades funcionais específicas do doente em comparação com a EC.
• Força de preensão: O grupo HSR demonstrou valores médios mais elevados no pós-teste em comparação com o grupo CE, com um aumento significativo no grupo HSR. O tamanho do efeito (d de Cohen) para a força de preensão foi de 0,33, mostrando uma pequena a média melhoria para o grupo HSR.
• Relevância clínica (NNT): Com base na melhoria da pontuação PRTEE, o NNT para HSR foi de 5. Isto significa que, por cada 5 doentes tratados com HSR, um doente adicional registaria uma melhoria clínica significativa em comparação com a EC, o que realça o forte impacto prático da HSR.

Perguntas e reflexões

A revista CUIDADOS DE SAÚDE em que este artigo foi publicado é nova e ainda não está indexada com uma classificação Journal Impact Fator. Pergunto-me como é que este artigo foi publicado, mas presumo que se deva ao facto de a revista, relativamente nova, querer publicar com frequência. O título do artigo já contém um erro de digitação, que pode parecer de menor importância, mas "convencional" foi incorretamente escrito como "conveccional", o que dá um significado completamente diferente. Mais abaixo, o autor repete várias vezes o mesmo texto e o artigo torna-se difícil de ler, como se pode ver nos dois excertos abaixo. 

Há erros em todo o artigo, 35,21% + 45,05% é igual a 80,26% e não a 100%. Isto leva-me a pensar se os sujeitos foram propositadamente excluídos da análise de dados.

O treino HSR para a epicondilalgia lateral pressupõe um, o que é que tem um nome, pesado Resistência pesada. Embora os autores tenham como objetivo um peso pesado, deixaram os participantes realizar 3×15 repetições, o que indica que foi utilizado um peso mais baixo. Este facto invalida o protocolo de formação em matéria de RSS que constituía o objetivo da presente investigação. 

Além disso, o texto contém explicações estranhas sobre os exercícios, por exemplo:

• A utilização da terminologia anatómica e dos pontos de referência melhoraria a legibilidade. Em vez disso, os autores descrevem movimentos e posições numa linguagem estranha:
  • "Num ângulo reto, o cotovelo está dobrado".
  • "Com o cotovelo fletido num ângulo reto, a mão alongada para fora com a palma virada para cima, e o punho fletido para dentro em direção ao corpo..."
• O conceito de treino de resistência pesado e lento não tem nada a ver com a idade e com o facto de ter de fazer exercícios mais lentos
  • "A utilização de uma abordagem de treino lento é uma estratégia muito eficaz para indivíduos de meia-idade e mais velhos melhorarem a sua força muscular."

Fala-me de nerds

Há muito a discutir sobre o projeto Divya Mary et al. (2025) publicação. 

Em primeiro lugar, o estudo não menciona qualquer registo do ensaio nem fornece um número de registo. Trata-se de uma omissão significativa, uma vez que o registo dos ensaios é crucial para a transparência, a prevenção da comunicação selectiva e a redução do viés de publicação.

Em segundo lugar, embora o resumo e a discussão mencionem que foram adoptados procedimentos de ocultação, o estudo não especifica quem foi oculto (por exemplo, participantes, terapeutas, avaliadores de resultados) ou como foi implementada a ocultação. 

Em terceiro lugar, o estudo carece de um fluxograma pormenorizado que ilustre o número de participantes em cada fase. Embora um diagrama básico mostre n=24 Randomizados em dois grupos de 12, faltam as fases iniciais do recrutamento de participantes, incluindo quantos foram triados, elegíveis e excluídos com razões específicas. Esta informação em falta impede uma compreensão clara da representatividade da amostra e de potenciais enviesamentos de seleção. Na Tabela 1, são mencionados 12 participantes no grupo HSR e 12 no grupo convencional, e a população total do estudo é de 36 participantes, o que indica que houve um potencial viés no recrutamento seletivo.

Em quarto lugar, a explicação relativa ao cálculo da dimensão da amostra e à justificação é algo contraditória e pouco clara. 

• O estudo afirma: "A partir do relatório publicado anteriormente, estimou-se que 15 pacientes para cada grupo eram suficientes para detetar uma diferença de 40% no efeito do exercício e a melhoria da sua pontuação entre os grupos pré e pós com p<0,05 com 80% de poder." Em seguida, menciona: "Mas utilizámos uma amostra de 24 doentes, que foi mais do que suficiente. O tamanho da amostra também foi calculado utilizando a fórmula... e encontrou-se um poder de 0,80."
• Embora afirmem que foi alcançado um poder de 0,80 com 24 doentes, o delta exato (diferença) que pretendiam detetar com este tamanho de amostra para cada medida de resultado (PRTEE, PSFS, força de preensão) não é explicitamente indicado. A afirmação sobre "40% de diferença" parece referir-se a um estudo anterior e não necessariamente ao seu próprio cálculo específico para os 24 participantes.
• Afirma-se que 24 doentes "eram mais do que suficientes", o que implica que o objetivo pode ter sido outro do que aquele que foi obtido. Aqui falta clareza.

Em quinto lugar, relativamente aos dados de base, a Tabela 1 mostra uma diferença significativa entre os grupos para a idade, indicando uma falha na randomização para obter grupos comparáveis comparáveis na linha de base. A Tabela 2 apresenta os dados demográficos como percentagens da amostra total, e não separadamente para cada grupo, o que torna impossível confirmar se outras caraterísticas de base importantes eram comparáveis. A diferença de idade entre os grupos invalida os resultados, uma vez que este desequilíbrio implica que a conclusão "HSR é superior" pode ser fortemente influenciada pelo facto de o grupo HSR ser significativamente mais jovem e ter provavelmente um melhor potencial de recuperação, independentemente da intervenção.

Em sexto lugar, não há qualquer menção à forma como a adesão aos protocolos de exercício foi monitorizada para qualquer um dos grupos, o que é crucial para uma componente de 12 semanas baseada em casa e torna difícil confiar que a intervenção foi realizada como pretendido. Para um componente de 12 semanas baseado em casa (implícito em "pode ser feito a qualquer hora do dia sem supervisão profissional"), a adesão é crucial, e a sua ausência torna difícil confiar que a intervenção foi realizada como pretendido.

Em sétimo lugar, o artigo não refere quaisquer acontecimentos adversos ou danos sofridos pelos participantes em qualquer dos grupos. Embora se trate de um estudo piloto, a comunicação de qualquer desconforto, exacerbação da dor ou outros resultados negativos é importante para a segurança e a generalização.

Finalmente, embora a discussão reconheça a limitação de ter sido realizada numa única instituição, o grave desequilíbrio de idades entre os dois grupos constitui uma ameaça muito maior à generalização e implica que a conclusão pode ser fortemente influenciada pelo facto de o grupo HSR ser significativamente mais jovem. No entanto, esta ameaça não é discutida como uma limitação.

Mensagens para levar para casa

Em conclusão, embora o estudo de Divya Mary et al. (2025) tenta comparar duas abordagens de exercício e apresenta alguns resultados positivos para o treino de Resistência Lenta Pesada para a epicondilalgia lateral, a sua adesão às diretrizes CONSORT é fraca ou inexistente, particularmente no que diz respeito ao sucesso da randomização, cegamento detalhado, e relato abrangente das caraterísticas de base e fluxo de recrutamento. A diferença significativa de idade entre os grupos, não abordada como limitação, é uma falha metodológica importante que compromete a validade e a interpretabilidade dos resultados. Na próxima semana, falaremos de outro estudo-piloto sobre o impacto do treino HSR na epicondilalgia lateral e de como conduzir a investigação!

Referência

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Impacto da Resistência a Lentos Pesados vs. Exercício Convectivo na Epicondilite Lateral - Um Estudo Piloto. CUIDADOS DE SAÚDE Sci. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

Saiba mais

Gerir a Tendinopatia Lateral do Cotovelo (também conhecida como cotovelo de tenista): uma visão geral