Investigação
DIAGNÓSTICO E IMAGEM
2 de junho de 2025
Prevalência de sintomas neuropáticos em tendinopatias e lesões por uso excessivo
Introdução
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) definiu a dor para ser categorizada como dor nocicetiva, neuropática e dor nociplástica. Estes três fenótipos podem orientar os clínicos na seleção do tratamento mais adequado para cada condição. Embora se pense que a tendinopatia tem uma origem maioritariamente nocicetiva, há relatos que especulam que pode estar presente um processamento alterado da dor. Como não se sabe muito sobre o processamento alterado da dor na tendinopatia, esta revisão sistemática e meta-análise examinou a prevalência de sintomas do tipo neuropático na tendinopatia e nas lesões por uso excessivo das extremidades superiores e inferiores.
Métodos
Esta revisão sistemática com meta-análise incluiu adultos com idade igual ou superior a 18 anos com tendinopatia dolorosa das extremidades superiores ou inferiores. Não tinham qualquer condição que pudesse levar a uma alteração do processamento da dor nocicetiva, como fibromialgia ou artrite reumatoide.
O diagnóstico de tendinopatia foi estabelecido e poderia ser complementado com imagiologia positiva, no entanto, tal não foi necessário. As pessoas incluídas com tendinopatia tiveram de ser comparadas com um grupo de indivíduos sem dor, que não tinham qualquer condição de dor músculo-esquelética.
O resultado primário foi a prevalência de sintomas do tipo neuropático em tendinopatias e/ou lesões por uso excessivo, avaliada através de qualquer medida de resultado relatada pelo paciente (PROM). Os estudos elegíveis foram estudos transversais ou prospectivos de caso-controlo ou de coorte. Os ensaios clínicos também poderiam ser incluídos, mas, nesse caso, apenas os dados de base foram utilizados para a análise. Foram excluídos os estudos que examinaram a dor do tendão induzida experimentalmente.
Resultados
Dos 1285 registos, 8 estudos foram incluídos na revisão e meta-análise. Cinco eram estudos de coorte, um era um estudo caso-controlo e dois eram ensaios clínicos. A epicondilalgia lateral foi examinada em dois artigos, três estudos debruçaram-se sobre a tendinopatia patelar ou do quadríceps, dois estudos foram sobre a dor plantar no calcanhar/fascíte plantar, a síndrome da dor trocantérica maior foi avaliada em dois estudos e cinco elaboraram sobre a tendinopatia do Aquiles. Um estudo não mencionou a tendinopatia investigada.
Ao incluir estes oito estudos, foi incluída uma amostra de doentes de 920 pessoas com tendinopatia dolorosa. Em média, metade era do sexo feminino e a idade média era de 51 anos (DP: 12,5 anos). A duração média da dor foi de 30 meses (DP: 28,5 meses).
Os estudos avaliaram a presença de sintomas do tipo neuropático na tendinopatia utilizando o questionário painDETECT em 5 estudos, o Self-Report Leeds Assessment of Neuropática Symptoms (S-LANSS) em 2 estudos e o Douleur Neuropathique-4 (DN-4) num estudo.
Verificou-se uma presença global de sintomas do tipo neuropático na tendinopatia de 30% (IC 95% 22% a 38%), com elevada heterogeneidade (I2 = 79%). Foi observada uma grande variação na presença de sintomas do tipo neuropático nas diferentes regiões do corpo. A dor plantar no calcanhar e a epicondilalgia lateral foram mais frequentemente acompanhadas de sintomas do tipo neuropático, com prevalências de 44% e 42%, respetivamente. A Síndrome da dor no trocânter maior tem uma prevalência de sintomas neuropáticos de 32%. A prevalência de sintomas do tipo neuropático na Tendinopatia do Aquiles diferiu entre as tendinopatias não insercionais e insercionais, com 38% de prevalência relatada nas insercionais, enquanto apenas 11% para as não insercionais foi encontrada. Finalmente, foi registada uma prevalência de 16% na tendinopatia do quadríceps/patelar.
Perguntas e reflexões
Uma prevalência global de 30% de sintomas do tipo neuropático é bastante notável e não deve ser negligenciada. A prevalência variou consoante a condição, com uma maior prevalência registada na dor plantar do calcanhar em comparação com a Tendinopatia não insercional.
Especialmente no diagnóstico diferencial, estes fenótipos mistos de dor podem tornar o raciocínio clínico mais complicado. Não foi especificado como é que o diagnóstico de tendinopatia foi estabelecido nos estudos individuais incluídos, por isso não temos a certeza absoluta de que foram incluídos apenas pacientes com tendinopatia verdadeira.
Embora o IASP tenha definido 3 fenótipos distintos de dor, existe um debate sobre a validade da categorização da dor. A partir do estudo de Kosek et al., (2021), este esquema pode ajudar a diferenciar os fenótipos da dor.
A duração média da dor foi de 30 meses, o que pode ser um motivo de preocupação. Estas pessoas fizeram tratamentos anteriores ou não? Naturalmente, foi incluída uma população heterogénea com diferentes localizações de tendinopatia. Quando alguém sente dor durante um período prolongado, isso pode causar muitos efeitos prejudiciais. Nos casos em que o fator inicial da dor talvez tenha sido predominantemente de origem nocicetiva, podem desenvolver-se alterações na matriz da dor no cérebro, levando a uma dor nociplástica. Mas para além disso, o descondicionamento pode enfraquecer as unidades musculares e tendinosas, levando à diminuição da produção de força e da Resistência Muscular. Tudo isto pode levar a vários problemas com as actividades da vida diária e interferir com o sono e a interação social, que podem estar subjacentes à dor crónica relatada.
Fala-me de nerds
As prevalências de sintomas do tipo neuropático em tendinopatias e lesões por uso excessivo foram registadas utilizando PROMs de auto-relato. Embora estes sintomas sejam de origem sensorial, existem medidas para objetivar o envolvimento neuropático, como os testes sensoriais quantitativos. Os autores concluíram que um diagnóstico clínico de tendinopatia era suficiente.
Os diagnósticos de tendinopatia nos estudos incluídos foram maioritariamente estabelecidos clinicamente na maioria, sem confirmação das alterações tendinosas por análises de imagem. No entanto, a imagiologia não é necessária para o diagnóstico de uma tendinopatia dolorosa, o que já demonstrámos na nossa revisão sobre a tendinopatia do tibial posterior. No entanto, não obtivemos qualquer informação sobre a forma como os diagnósticos diferenciais foram considerados, o que torna difícil ter a certeza de que apenas foram incluídas tendinopatias 100% puras. O estudo de Traweger et al. (2025) esclarece que existem muitos diagnósticos diferenciais na localização do Tendão de Aquiles, como se pode ver na figura abaixo. Quando uma patologia do nervo sural é incorretamente diagnosticada como uma tendinopatia do Aquiles de média proporção, a presença de sintomas mais semelhantes aos neuropáticos seria evidente. O facto de não se saber exatamente como foi estabelecido o diagnóstico de tendinopatia é uma limitação deste estudo.
A qualidade geral dos estudos incluídos foi moderada a boa, mas devido à elevada heterogeneidade dos resultados agrupados, há que considerar cuidadosamente os resultados observados. Apenas para a síndrome de dor no trocânter maior foi encontrada baixa heterogeneidade, enquanto que a epicondilalgia lateral e a Tendinopatia Patelar/Quadríceps apresentaram heterogeneidade moderada nos resultados. Mas, mesmo quando se analisam as diferentes regiões anatómicas, o baixo número de estudos incluídos por região do corpo também pode justificar cautela.
Como houve uma grande variação entre os estudos, evidenciada por intervalos de confiança alargados, a generalização dos resultados é limitada. Esta variação pode dever-se a diferentes critérios de diagnóstico, populações de doentes ou duração da sintomatologia nos estudos individuais.
Mensagens para levar para casa
A presença de sintomas do tipo neuropático nas tendinopatias e lesões por uso excessivo sugere que as tendinopatias nem sempre são puramente nociceptivas. Em vez disso, podem ter um perfil de dor misto, envolvendo tanto mecanismos nocicetivos como neuropáticos. A elevada heterogeneidade justifica uma interpretação cuidadosa dos resultados, uma vez que se registou uma grande variação entre os estudos (por exemplo, a duração da tendinopatia variou entre 13,5 meses e 43,2 meses). No entanto, deve considerar-se a presença de sintomas do tipo neuropático para compreender melhor os fenótipos de dor que estão na origem das queixas do doente.
Referência
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