Introdução

O cancro é a segunda principal causa de morte, a seguir às doenças cardiovasculares, e o seu peso é cada vez maior. Embora a genética possa desempenhar um papel importante, a influência dos factores relacionados com o estilo de vida é amplamente reconhecida. A alimentação saudável e a atividade física regular têm sido defendidas para reduzir o risco de cancro e melhorar a sobrevivência, uma vez que o excesso de peso e a inatividade são factores importantes que contribuem para a tumorigénese. A interação entre o peso e a atividade permanece desconhecida. Por isso, este estudo analisou a relação entre estas duas variáveis e o risco de cancro.

Métodos

Foram utilizados dados do UK Biobank, uma grande coorte prospetiva que contém informações sociodemográficas, de estilo de vida e fenotípicas. Os indivíduos com idades compreendidas entre os 40 e os 69 anos foram seguidos e completaram avaliações físicas e funcionais, entrevistas, questionários e entregaram amostras biológicas.

A análise centrou-se na relação entre o perímetro da cintura, como medida da obesidade abdominal, e o cumprimento das recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) em matéria de atividade física sobre o risco de desenvolver cancro no futuro.

• O perímetro da cintura foi medido na parte mais pequena do tronco, ou no umbigo, durante a expiração.
• A atividade física foi medida com o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ). Os dados do IPAQ foram utilizados para estimar os equivalentes metabólicos dos valores das tarefas (METs) de acordo com o compêndio de Ainsworth et al. 2011. As actividades moderadas (4,0 MET) e as actividades físicas vigorosas (8,0 MET) foram multiplicadas pela sua duração e frequência para calcular as horas MET por semana

Foi analisado um conjunto de dados de mais de 315.000 pessoas. Os participantes foram classificados de acordo com os limiares da OMS para obesidade abdominal (perímetro da cintura >88cm para as mulheres e >102cm para os homens) e níveis suficientes de atividade por semana (>10 METs-hora/semana: 4 METs x 150 minutos/60 minutos).

Esta classificação resultou em 4 subgrupos:

1. Magreza abdominal e atividade física suficiente (grupo de referência)
2. Magreza abdominal e atividade física insuficiente
3. Obesidade abdominal e atividade física suficiente
4. Obesidade abdominal e atividade física insuficiente

Os indivíduos do Biobanco do Reino Unido foram seguidos através da ligação com dados de rotina dos cuidados de saúde e registos nacionais de óbitos. Qualquer diagnóstico de cancro foi registado e utilizado para as análises.

Resultados

A partir da grande base de dados, foram incluídos 315.457 indivíduos, que foram seguidos ao longo do tempo. Quase metade da amostra era constituída por mulheres (48,1%) e a idade média dos participantes era de 56,1 anos no início do estudo.

No início do estudo, verificou-se que o grupo definido por magreza abdominal e atividade física suficiente tinha melhores hábitos alimentares e menores taxas de comportamento sedentário e de tabagismo, em comparação com o grupo com obesidade abdominal e atividade física insuficiente.

Durante o período de acompanhamento de 10,9 anos, 29.710 pessoas desenvolveram um cancro maligno primário. O grupo com obesidade abdominal teve um risco aumentado de desenvolver cancro (HR= 1,11, IC 95% 1,09 a 1,14), em comparação com o grupo de referência. Por outro lado, níveis insuficientes de atividade física também aumentaram o risco de desenvolver cancro (HR=1,05, IC95% 1,02 a 1,07) em comparação com níveis suficientes de atividade física.

As associações conjuntas do perímetro da cintura e dos níveis de atividade física com o risco total de cancro são apresentadas no Quadro 2. O risco de cancro aumentou nas pessoas com obesidade abdominal, independentemente dos seus níveis de atividade física, embora aqueles que atingiram bons níveis de atividade física tenham diminuído ligeiramente o seu risco (HR=1,11, IC 95% 1,08 a 1,15) em comparação com aqueles com níveis insuficientes de atividade física (HR=1,15, IC 95% 1,11 a 1,19). Mas apenas a magreza abdominal, sem ser fisicamente ativo, não é suficiente, dado o HR=1,04 (IC 95% 1,01 a 1,07).

As análises de sensibilidade confirmaram os resultados. Não parece haver um efeito multiplicador entre o perímetro da cintura e a atividade física.

Perguntas e reflexões

É importante notar que este estudo não se baseou no índice de massa corporal (IMC), mas sim no perímetro da cintura, que é melhor para compreender onde se distribui o excesso de massa corporal das pessoas. O perímetro da cintura elevado mede especificamente a obesidade abdominal (gordura visceral) e está associado à ocorrência de problemas metabólicos, como a resistência à insulina, a inflamação e os desequilíbrios hormonais, factores que provavelmente contribuem para o desenvolvimento do cancro. O IMC pode não ser fiável, especialmente no caso de indivíduos musculados, e as alterações da composição corporal relacionadas com a idade (aumento da massa gorda e diminuição da massa muscular, apesar de manterem o mesmo peso). Uma pessoa pode perder massa gorda e aumentar a massa muscular quando se torna mais ativa, mas o IMC pode permanecer o mesmo.

Os rácios de risco revelaram aumentos relevantes no risco total de cancro, mas para alguns pode parecer pequeno. Calculou-se que a obesidade abdominal, associada a uma atividade insuficiente, era responsável por 2% do total de cancros. No entanto, quando os autores se concentraram nos cancros relacionados com a obesidade e a inatividade, os riscos aumentaram substancialmente. Certos tipos de cancro estão fortemente ligados à inatividade e ao excesso de peso. Estes incluem o cancro do esófago (adenocarcinoma), do cólon, do fígado, do endométrio e da mama pós-menopausa. Para estes cancros específicos, os resultados foram mais acentuados em comparação com o grupo de referência:

• Aqueles que eram obesos abdominais e suficientemente activos tiveram um HR de 1.38 (IC 95% 1,30 a 1,47). Isto representa um risco 38% maior de desenvolver cancros relacionados com a obesidade e a inatividade
• As pessoas com obesidade abdominal e insuficientemente activas tiveram um HR de 1.48 (IC 95% 1,39 a 1,58). O que significa um risco 48% maior de cancros relacionados com a obesidade e a inatividade.

Calcula-se que a obesidade abdominal associada à inatividade seja responsável por 6,1% dos cancros relacionados com a obesidade e com a inatividade.

Nas análises de sensibilidade, os primeiros 2 e 5 anos de acompanhamento foram excluídos para resolver o problema da causalidade inversa. Causalidade inversa significa que, ao contrário do que poderias esperar, a variável A não está a causar a variável B, mas sim o contrário. Neste estudo, os primeiros 2 e 5 anos de acompanhamento foram excluídos, uma vez que os autores quiseram evitar a falsa conclusão de que a diminuição da atividade física ou o aumento da obesidade abdominal conduziam ao cancro, quando era o contrário.

Isto é especialmente importante porque em estudos observacionais como este, em que os investigadores observam associações em vez de manipularem diretamente as variáveis (como numa experiência controlada), existe sempre uma preocupação com a causalidade inversa. Isto significa que, em vez de ser a exposição (perímetro da cintura ou atividade física) a causar o resultado (cancro), o resultado pode estar a influenciar a exposição.

Por exemplo:

• Pode parecer que um perímetro abdominal elevado provoca cancro. Mas e se alguém desenvolver um cancro precoce e não diagnosticado que o leve a tornar-se menos ativo e a ganhar peso? Neste caso, o cancro pode estar a causar o perímetro da cintura elevado e não o contrário.
• Pode parecer que a baixa atividade física causa cancro. Mas e se alguém começar a sentir sintomas de um cancro não diagnosticado, o que o leva a reduzir os seus níveis de atividade física? Mais uma vez, o cancro estaria a influenciar a atividade física e não o contrário.

Para resolver este potencial problema, os investigadores realizaram uma análise de sensibilidade em que excluíram os participantes que desenvolveram cancro nos primeiros 2 anos e depois nos primeiros 5 anos de acompanhamento. Isto é importante para evitar que faças falsas suposições.

• Diagnóstico precoce do cancro: Se alguém desenvolver cancro muito pouco tempo depois do início do estudo, é mais provável que o cancro já estivesse presente (mesmo que não diagnosticado) no início do estudo e que tenha influenciado o perímetro da cintura ou a atividade física.
• Exclui os casos iniciais: Ao excluir estes casos de cancro precoce, os investigadores estão essencialmente a eliminar indivíduos em que a causalidade inversa é mais provável. Isto permite-lhes obter uma imagem mais clara da potencial relação causal entre o perímetro da cintura/atividade física e o cancro.

Uma vez que os resultados do estudo se mantiveram consistentes mesmo após a exclusão destes casos de cancro precoce, as associações encontradas devem-se provavelmente ao facto de o perímetro da cintura e a atividade física influenciarem o risco de cancro, e não o contrário. Assim, quando retiraram as pessoas que tiveram cancro pouco tempo depois do início do estudo (que poderiam já ter tido cancro que estava a afetar o seu peso ou atividade), a ligação entre o perímetro da cintura/atividade e o cancro manteve-se. Isto significa que é mais provável que essas coisas afectem o risco de cancro, e não a situação inversa. Este tipo de análise de sensibilidade é um passo crucial em estudos observacionais para aumentar a confiança nos resultados e abordar potenciais enviesamentos como a causalidade inversa.

Outras análises de sensibilidade analisaram o efeito de nunca ter fumado sobre o risco de as pessoas desenvolverem cancro, a quantidade de álcool que as pessoas consumiam sobre o risco de cancro, a influência dos níveis de atividade física derivados do acelerómetro em vez dos níveis de atividade física comunicados pelos participantes, o efeito de cumprir efetivamente os 150 minutos de atividade física moderada a vigorosa recomendados pela OMS por semana, a influência do sexo, a influência dos cancros relacionados com a obesidade e os cancros relacionados com a inatividade e, sobretudo, os níveis de atividade física contínuos em vez de dicotómicos para definir melhor as relações dose-resposta. Todas as análises de sensibilidade confirmaram os resultados da análise primária.

Fala-me de nerds

A utilização de um subconjunto tão grande de dados reforça as conclusões, mas, como em todos os estudos, também aqui surgem algumas limitações. Uma parte importante a destacar é a medição da circunferência da cintura e da atividade física na linha de base. É claro que estas variáveis podem ter mudado ao longo dos anos de acompanhamento, mas estas alterações não foram tidas em conta nas análises. Da mesma forma, os dados do UK Biobank tinham uma taxa de resposta baixa e as pessoas que responderam tinham provavelmente níveis relativamente elevados de atividade física (viés de seleção). Isto pode significar que a situação na vida real pode ser ainda pior do que a estimada aqui.

Um subconjunto de mais de 72 000 pessoas forneceu dados de acelerómetros de 7 dias relativos às suas actividades físicas. Para a maioria das pessoas, foram utilizados questionários subjectivos IPAQ para analisar os seus níveis de atividade física. É claro que os dados baseados no IPAQ podem estar sujeitos a enviesamentos de memória e de relato, mas os autores utilizaram estes dados subjectivos do IPAQ e efectuaram análises de sensibilidade utilizando os dados objectivos do acelerómetro num subconjunto de participantes. Estas análises revelaram resultados coerentes:

• O Hazard Ratio para o grupo com obesidade abdominal e atividade física insuficiente, ao utilizar os dados do acelerómetro, foi HR=1,22 (IC95% 1,10 a 1,36).
• Este rácio de risco estava dentro de um intervalo semelhante e na mesma direção que o rácio de risco obtido utilizando os dados auto-relatados do IPAQ (HR 1,15, 95% CI 1,11 a 1,19).

Mensagens para levar para casa

O não cumprimento das diretrizes da OMS sobre o perímetro da cintura (>88cm para as mulheres e >102cm para os homens) aumenta o risco de cancro em 11%, e o não cumprimento das diretrizes sobre a atividade física (pelo menos 150 minutos de atividade física moderada a vigorosa por semana) leva a um aumento de 5% do risco de cancro. A não adesão combinada às orientações relativas ao perímetro da cintura e à atividade física aumenta o risco de desenvolver cancro em 15%.

Independentemente dos factores de predisposição genética, o risco de cancro pode ser significativamente alterado através da manutenção de um peso saudável ao longo da vida e da prática de uma atividade física semanal regular. Mesmo que uma pessoa cumpra as diretrizes de atividade física, a obesidade abdominal continua a aumentar significativamente o risco de certos tipos de cancro. Esta informação deve ser utilizada para realçar a importância da gestão do peso, especialmente a redução da gordura abdominal, nas estratégias de prevenção do cancro para os doentes. Podemos utilizar esta informação para explicar aos doentes que, mesmo que sejam fisicamente activos, o facto de terem um perímetro abdominal elevado continua a colocá-los em maior risco e que é fundamental tratar ambos os factores.

Referência

Bohmann P, Stein MJ, Amadou A, Baurecht H, Fervers B, Fontvieille E, Freisling H, Friedenreich C, Konzok J, Peruchet-Noray L, Leitzmann MF, Sedlmeier AM, Weber A. WHO guidelines on waist circumference and physical activity and their joint association with cancer risk. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):360-366. doi: 10.1136/bjsports-2024-108708. PMID: 39843229; PMCID: PMC11874282.