Introdução

Os estudos que analisam a dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores (RSCSP) centram-se frequentemente na prescrição de exercícios para (re)ganhar força e mobilidade. Outros tentam alterar as cognições de dor do doente e reduzir a cinesiofobia. Os estudos centrados nos défices proprioceptivos são raramente publicados, apesar de já Ager et al. (2020) apresentou uma revisão sistemática que demonstrava deficiências proprioceptivas em indivíduos afectados por dor no ombro, mas era necessária mais investigação. A propriocepção é a capacidade de detetar e sentir o movimento e a posição e é uma parte importante do sistema somatossensorial, uma vez que é necessária para o controlo motor e a estabilidade das articulações. É um termo abrangente para descrever 4 componentes diferentes: sentido da posição articular (ativa e passiva), cinestesia, sentido da força e sentido da velocidade. Este estudo longitudinal, portanto, examinou a propriocepção do ombro no RCRSP.

Métodos

Este estudo transversal foi criado para comparar a propriocepção do ombro em pacientes com RCRSP e controlos saudáveis. Os candidatos elegíveis com RCRSP tinham entre 18-59 anos e apresentavam os seguintes testes clínicos positivos:

• Presença de um arco doloroso
• Um teste de Neer ou Hawkins-Kennedy positivo
• Um teste Jobe positivo

Os participantes do grupo de controlo não tinham história de dor no ombro ou tratamento anterior do ombro nos últimos três meses. Os testes acima referidos deram negativo.

Foram excluídas as pessoas com antecedentes de cirurgia do ombro, rupturas completas da coifa dos rotadores, traumatismos do ombro, instabilidade multidirecional e ombro congelado, bem como as pessoas que praticavam desportos suspensos. Da mesma forma, foram excluídas da participação as pessoas que tinham tumores malignos actuais ou passados, artrite reumatoide, doenças cardiovasculares e neurológicas ou síndromes de compressão das regiões cervical e do braço.

A avaliação inicial incluiu dados demográficos, antropométricos, dominância da mão e avaliação do nível de atividade física através do preenchimento do breve Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ). Foi pedido aos participantes com dores no ombro que preenchessem o Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), a Tampa Scale for Kinesiophobia, bem como a Numeric Pain Rating Scale.

Os pacientes com RCRSP e os controlos saudáveis foram então testados quanto à propriocepção do ombro utilizando um dinamómetro isocinético. Foram analisados dois dos quatro componentes da propriocepção: cinestesia para rotação medial e lateral, e sentido ativo e passivo da posição articular. Foram comparadas duas posições diferentes do corpo:

Na posição sentada, os participantes foram colocados com o ombro a 60° de elevação no plano escapular e 90° de flexão do cotovelo.

Em supino, foram posicionados com o ombro em 90° de abdução e o cotovelo em 90° de flexão.

Cada participante completou três tentativas separadas por um intervalo de descanso de 10 segundos.

Deteção da posição da articulação

• O sentido da posição articular ativa e passiva na posição sentada exigia que o participante sentisse 50° de rotação interna e 50° de rotação externa a partir da posição inicial de 0°.
  • Durante a avaliação do sentido da posição articular passiva, o ombro foi colocado na posição alvo de 50° e mantido nessa posição durante 10 segundos antes de voltar à posição inicial. Depois disso, o ombro foi movido passivamente a um ritmo de 2° por segundo até o participante premir um botão quando sentiu que estava na posição alvo.
  • Para a avaliação da posição articular ativa, foi utilizado o mesmo procedimento, mas depois de o participante ter tido a oportunidade de sentir a posição-alvo, foi-lhe pedido que rodasse ativamente o ombro para a posição de 50° (a uma velocidade de 5° por segundo) e que carregasse no botão quando achasse que tinha atingido o alvo.
• Na posição supina, o objetivo era 10° de rotação medial, partindo de 10° lateral e vice-versa. O mesmo procedimento utilizado na posição sentada foi utilizado para a deteção ativa e passiva da posição das articulações.

Cinestesia

O limiar de deteção do movimento passivo durante a rotação medial e lateral foi avaliado na posição sentada e em supino.

• Na posição sentada, o ângulo inicial para a rotação lateral foi de 0° e para a rotação medial a posição inicial foi de 20° de rotação lateral.
• A partir da posição supina, o ângulo inicial para a rotação lateral foi de 10° da rotação medial e vice-versa.

O braço foi movido passivamente a um ritmo de 0,25°/s e os participantes foram instruídos a premir o botão quando sentiam o braço a mover-se. Foi calculado um valor de erro subtraindo o ângulo inicial ao ângulo final.

Resultados

Foram incluídos quarenta indivíduos saudáveis e quarenta indivíduos com RCRSP. A média de idade dos controlos foi de 41 +/- 10 anos e a média de idade no grupo RCRSP foi de 51 +/- 10 anos. Esta diferença de idade foi estatisticamente significativa. O índice de massa corporal também diferiu estatisticamente, com o grupo do RCRSP a apresentar um IMC mais elevado, de 29,8 kg/m2, em comparação com o grupo de controlo, com um IMC médio de 26,1 kg/m2. O RCRSP relatou uma pontuação SPADI inicial de 61,2 (+/- 23,0), indicando dor e funcionalidade graves no ombro.

Comparação entre grupos

A propriocepção em pacientes com RCRSP mostrou défices significativos entre os grupos no sentido da posição articular passiva para a rotação lateral na posição sentada. O grupo RCRSP apresentou maior erro na posição sentada em comparação com o grupo de controlo.

A cinestesia mostrou diferenças significativas entre os grupos em ambas as direções (medial e lateral) na posição sentada e na rotação medial na posição supina, com o grupo RCRSP apresentando limiares mais altos para detetar movimentos passivos. Não foram encontradas diferenças entre os grupos para o sentido ativo da posição articular.

Comparação dentro do grupo 

No grupo RCRSP, quando comparadas as posições sentada e supina, houve diferenças no sentido da posição articular passiva, tanto para a rotação medial quanto para a lateral. No grupo de controlo, apenas para a rotação lateral, surgiu uma diferença entre a posição sentada e a posição supina.

No grupo de controlo, os participantes também apresentaram erros mais elevados dentro do grupo para a cinestesia quando a posição supina e a posição sentada foram comparadas para a rotação medial e lateral.

O grupo RCRSP relatou dor significativamente maior durante a avaliação cinestésica em supino.

Perguntas e reflexões

Antes da inclusão no estudo, não foi efectuada qualquer avaliação da laxidez, por exemplo, utilizando uma pontuação de Beighton. Embora o estudo não tenha utilizado posições de fim de gama, é provável que tal não fosse necessário.

A propriocepção do ombro é influenciada pela posição do corpo. Por exemplo, em 2003, Janwantanakul et al. demonstraram uma cinestesia significativamente mais fraca para a deteção da rotação lateral do ombro na posição sentada do que na posição supina. Isto deve-se a uma maior ativação das estruturas do ombro quando a articulação é mais carregada. Na posição supina, a abdução do braço a 90° aumenta o stress no lado articular, no lado bursal e no M. deltoideus, independentemente da carga transportada (Yang et al. 2023). Mesmo no grupo RCRSP, todas as medidas proprioceptivas foram comparáveis aos resultados dos grupos de controlo quando os participantes foram testados na posição supina deitada, exceto a cinestesia de rotação medial.

A fiabilidade da propriocepção do ombro demonstrou ser melhor quando avaliada com um dispositivo isocinético em 90° de abdução do ombro na posição supina deitada (Ager et al. 2017). Isto também pode explicar o facto de esta posição ter produzido resultados mais precisos. No entanto, a utilização de um dispositivo deste tipo aumenta a precisão dos resultados observados. A utilização deste equipamento especializado reduz a generalização para um ambiente de fisioterapia normal, onde geralmente não estão disponíveis dispositivos isocinéticos. Para incorporar a avaliação e o treino propriocetivo na tua prática diária, temos alguns exemplos a implementar.

Como os autores observaram que as pessoas com RCRSP relataram um aumento da dor durante a avaliação da cinestesia em supino, poderias alterar a posição do paciente para progredir nos exercícios destinados a melhorar a cinestesia. Uma limitação deste estudo reside na avaliação da dor após o teste. O aumento da sensibilidade à dor durante um teste pode potencialmente ter diminuído a capacidade proprioceptiva. De facto, a sensibilidade à dor foi maior na posição supina para a avaliação da cinestesia nos doentes com RCRSP do que na posição sentada, mas a precisão não foi diferente em comparação com a posição sentada nos doentes com RCRSP, enquanto os controlos tiveram melhor precisão na posição supina. A dor pode ter tido um efeito sobre esta diferença.

Fala-me de nerds

Os autores corrigiram as análises para a idade e massa corporal, uma vez que estas variáveis eram estatisticamente diferentes entre os grupos na linha de base. No entanto, apresenta também as análises não corrigidas (quadro 3) e descreve esses resultados no texto. Não seria necessário fazê-lo e confiar nas análises não corrigidas pode dar resultados errados. Devido ao facto de as variáveis não terem uma distribuição normal, foi utilizado o teste de Mann-Whitney para comparar os dois grupos. Este teste tem uma hipótese nula que assume que os grupos são iguais, e quando a hipótese nula é rejeitada, significa que os grupos são diferentes. O teste U de Mann-Whitney não tem em conta as covariáveis, como as diferenças de base. Consequentemente, um efeito observado pode, na realidade, ser o resultado da diferença inicial e não uma diferença real entre grupos. Assim, sem corrigir as diferenças de base entre os grupos, não podes confiar na estatística e, por conseguinte, não teria de ser incluída no relatório.

Os autores também descreveram as diferenças dentro do grupo, explicando as diferenças observadas entre a posição sentada e a posição supina. Estas diferenças dentro do grupo são exploratórias, mas podem indicar que a posição do corpo influencia a precisão dos resultados proprioceptivos.

Além disso, não foi utilizada a correção de Bonferroni para as comparações múltiplas, o que pode produzir resultados mais significativos (erro de tipo 1).

Mensagens para levar para casa

A propriocepção nos doentes com RCRSP mostrou défices significativos no sentido da posição articular passiva para a rotação lateral na posição sentada e cinestesia na rotação lateral e medial na posição sentada e rotação medial na posição supina, quando comparados com os controlos saudáveis. Como a propriocepção pode estar ligada à dor, a incorporação de uma avaliação proprioceptiva e, quando apropriado, uma intervenção direcionada, pode ser essencial para melhorar o RCRSP. É importante notar que este desenho transversal não elabora a relação causa-efeito entre o RCRSP e os défices proprioceptivos.

Referência

Vendramim, A. C. C., Oliveira, A. S. d., Buccioli, A. L. B., Scaglione, G. D., Sampaio, M. C., Roy, J., ... & Rossi, D. M. (2025). Os indivíduos com síndrome de dor subacromial apresentam défices proprioceptivos? JOSPT Open, 3(2), 1-8.