Introdução

No ano passado, em novembro, publicámos a nossa revisão da investigação sobre a viabilidade do exercício para a dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores (RCRSP) por Cavaggion et al. (2023). Este estudo verificou que 88% dos doentes aderiram a 7 das 9 sessões de fisioterapia supervisionadas, mas este valor desceu para 50% dos doentes que participaram efetivamente em pelo menos 22 das 27 sessões não supervisionadas. Uma vez que o objetivo principal deste estudo era estudar a viabilidade do exercício em caso de dor no RCRSP, foram incluídos apenas 12 participantes. Sem um grupo de controlo, não foram tiradas conclusões sobre a utilidade do exercício em caso de dor, sendo necessários mais estudos para serem conclusivos. Os autores aprenderam com o seu estudo de viabilidade e adaptaram a metodologia em conformidade, para ultrapassar certas barreiras de acordo com a conformidade e o feedback dos participantes. Este estudo, ao utilizar um desenho de ensaio controlado aleatório, será capaz de dar mais significado à utilidade do exercício na dor para o RCRSP.

Métodos

Este estudo incluiu participantes que sofriam de dor crónica no ombro (pelo menos 3 meses) e que tinham entre 18 e 65 anos de idade. A dor em repouso era no máximo de 2/10. A presença do RCRSP foi confirmada por pelo menos 3 de 5 testes positivos:

• Dor durante o teste de Neer
• Dor durante o teste de Hawkins-Kennedy
• Dor no teste Jobe
• Arco doloroso entre 60° e 120°
• Dor ou fraqueza durante o teste de resistência à rotação externa

Após a inclusão, os participantes foram distribuídos aleatoriamente pelo Grupo 1, que se exercitou com dor, ou pelo Grupo 2, que realizou exercícios para o ombro sem dor. Foram programadas nove sessões de fisioterapia supervisionadas ao longo de 12 semanas, com uma sessão por semana durante as primeiras 5 semanas e 4 sessões distribuídas pelas restantes 7 semanas. Durante as semanas sem supervisão, os doentes foram instruídos a fazer os seus exercícios 3 vezes por semana em casa. Nas semanas supervisionadas, para além de uma sessão supervisionada, foram prescritos exercícios em casa 2 vezes por semana.

Cada sessão de fisioterapia supervisionada consistia em 10-15 minutos de terapia manual e 15-20 minutos de exercícios. No Grupo 1, foi aplicado um conjunto de 4 exercícios com carga progressiva, sendo 3 exercícios destinados a treinar os pares de força dos músculos do ombro. Estes três exercícios foram realizados sem dor e um exercício provocou dor entre 4-7 numa escala NRS de 10 pontos.

O grupo 2 efectuou os 4 exercícios sem dor. Foi tolerado um nível máximo de 0-2 na escala NRS.

Os exercícios foram selecionados pelo fisioterapeuta a partir de um conjunto predefinido de exercícios e ajustados individualmente a cada doente. Dois exercícios foram realizados em cadeia cinética fechada (Categoria 1) e dois exercícios foram selecionados da Categoria 2 (com bandas de resistência) e 3 (com halteres). Os exercícios da categoria 4 só foram utilizados se necessário e incluíram alongamentos.

Os exercícios da categoria 1 podem incluir:

• Premir para cima
• Empurrar para fora
• Rotação externa contra uma parede
• Corrediças de parede

Na Categoria 2, os seguintes exercícios com bandas de resistência eram adequados:

• Linha baixa
• Extensão em 0° de abdução
• Adução horizontal
• Rotação externa a 0° de abdução
• Rotação externa a 90° de abdução

Os exercícios da categoria 3 são exercícios excêntricos com halteres/pesos e podem consistir em

• Abdução no plano sagital
• Abdução no plano da escápula
• Foram possíveis exercícios de menor amplitude

O resultado primário de interesse foi o Índice de Dor e Incapacidade no Ombro (SPADI), que varia de 0-100, com pontuações mais baixas a indicar ausência de dor/incapacidade e pontuações mais altas a representar piores resultados. A diferença mínima clinicamente importante é fixada em 20 pontos.

Resultados

Quarenta e três participantes foram incluídos no RCT. Vinte e um deles foram afectados ao Grupo 1 e vinte e dois ao Grupo 2. As suas caraterísticas de base são apresentadas a seguir.

Os resultados da análise primária mostraram um efeito significativo do tempo, mas não foi observada qualquer interação grupo-tempo. Independentemente da atribuição do grupo, todos os participantes melhoraram ao longo do tempo em todos os aspectos do questionário SPADI. As reduções da dor e da incapacidade foram superiores à MCID em todos os pontos de tempo. Em T0-T1, uma redução de 20,71 (IC95%: 14,91; 26,51) e este efeito manteve-se ao longo de T0-T2 (26,42, IC95% 20,71; 32,12) e T0-T3 (33,21, IC95% 27,45; 38,96). Considerando o intervalo de confiança, a redução às 9 semanas (T1) não foi significativa para todos os participantes, uma vez que o limite inferior do intervalo estava abaixo do MCID de 20 pontos.

Perguntas e reflexões

Pela ausência de diferenças entre os grupos, podemos concluir que tanto o exercício sem dor como o exercício com dor para o RCRSP são opções eficazes para reduzir a dor e a incapacidade, considerando as melhorias significativas ao longo do tempo. Não se observou qualquer efeito adicional para o exercício de dor. Curiosamente, os eventos adversos e a adesão foram semelhantes em ambos os grupos. Isto indica que aqueles que se exercitaram com dor não estavam a sofrer mais, ao contrário do que se poderia supor. Os autores concluíram, portanto, que não é necessário fazer exercício para a dor no RCRSP. Do mesmo modo, também se pode afirmar que o exercício doloroso não é "perigoso" e não conduz a uma menor adesão ou a maiores efeitos adversos. Pode utilizar esta informação para explicar que a dor durante o movimento não é igual ao dano.

Já na fase de viabilidade, os clínicos indicaram que era difícil encontrar 4 exercícios dolorosos. Assim, os autores adaptaram os procedimentos para incluir apenas um exercício que provoca dor. Mas também neste RCT, em seis dos 21 participantes do Grupo 1, nem um único exercício foi capaz de ser provocador. No entanto, antes do início do ensaio, os autores tinham adaptado o seu protocolo de acordo com a possibilidade de não encontrar exercícios provocadores.

• No caso de não ser encontrado um único exercício que provocasse dor, foi utilizada a escala de avaliação do esforço percebido (RPE) em vez da escala de dor NRS. Este facto pode ter levado a uma mudança de perceção, uma vez que a utilização da RPE leva a uma perceção de exercícios mais desafiantes, enquanto que uma subida na escala NRS pode implicar a manutenção da atenção à dor.
• Nas pessoas com síndromes de dor crónica, a terapia é frequentemente orientada para uma abordagem de ritmo contingente ao tempo ou à carga, em que se consegue um aumento gradual da dificuldade.
• Lotze et al. (2015) já indicava que "o facto de a dor não ser indicativa de danos implica que a intervenção não tem de evitar completamente a dor. O treino deve ser condicionado pelo tempo ou pela carga, e não pela dor. Quando a dor aumenta durante ou após a terapia, o paciente pode ser lembrado de que isso não é um sintoma de dano, mas uma estratégia de proteção de um sistema excessivamente protetor. Descobrimos que é necessário um equilíbrio entre empatia e "manter a linha" de que a adaptação, o regresso ao normal, não ocorrerá sem sobrecarregar o sistema."

Ao utilizar o RPE nalguns participantes, verificou-se uma mudança na intenção do estudo. A utilização do RPE como escala para tornar os exercícios mais desafiantes é um caminho interessante para investigação futura. A validade do presente estudo pode ser afetada pelo facto de nem todos os participantes no grupo de exercício com dor terem tido efetivamente dor durante os exercícios.

Fala-me de nerds

A metodologia estava em consonância com os procedimentos do estudo de viabilidade, mas mais refinada. Por exemplo, apenas 4 exercícios e apenas 1 desses exercícios tinha de provocar dor entre 4-7/10 numa escala de classificação numérica (NRS). Esta adaptação ocorreu porque os autores acreditavam que aumentaria a adesão e o cumprimento. Esta ideia foi confirmada, uma vez que foi alcançada uma adesão de 100% às sessões de fisioterapia supervisionadas em ambos os grupos, e foi registada uma adesão de 86% ao programa de exercícios em casa no grupo dor-exercício, em comparação com uma adesão inferior no grupo sem dor (65%). Isto mostra o poder de realizar um estudo piloto ou de viabilidade antes de conceber um ensaio controlado aleatório.

A recuperação percebida e a satisfação foram muito elevadas em ambos os grupos. Após 9 semanas, todos os participantes do Grupo 1 consideravam-se recuperados e 94% do Grupo 2 também.

Deve ter em atenção que os resultados actuais só são generalizáveis aos doentes que têm apenas dor ou desconforto ligeiros em repouso (NRS 2/10), uma vez que este foi um dos principais requisitos para a inclusão no estudo. Uma vez que não foi incluído um verdadeiro grupo de controlo no atual RCT, não podemos afirmar com segurança se foi o exercício que causou as melhorias ou se foi a história natural que teve o seu efeito.

Mensagens para levar para casa

O estudo atual indica que o exercício não precisa de ser doloroso no tratamento do RCRSP crónico. No entanto, também demonstrou que não é necessário evitar a dor durante o exercício nesta população. As conclusões estão limitadas a pessoas com RCRSP há pelo menos 3 meses e com níveis mínimos de dor em repouso.

Referência

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercise into Pain in Chronic Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: Um ensaio aleatório controlado com acompanhamento de 6 meses. Acesso livre J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.